[6.3] Những trường hợp cần tìm nguyên nhân đặc biệt của viêm kết mạc do vi khuẩn (ví dụ: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis).

6.3.1. Viêm kết mạc mủ tối cấp (Hyperacute Purulent Conjunctivitis): Chỉ định sinh tử tìm lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) để ngăn chặn thủng giác mạc

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nam 25 tuổi đến phòng khám với hai mi mắt sưng nề, căng bóng như quả bóng chèn ép nhãn cầu. Triệu chứng kinh hoàng nhất là mủ vàng xanh đặc quánh tuôn trào ồ ạt ra khỏi khe mi; ngay khi bác sĩ vừa dùng gạc lau sạch toàn bộ, chỉ 10 đến 15 phút sau lượng mủ này lại đùn ra đầy tràn toàn bộ bề mặt mắt.
• (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), sự xuất hiện của mủ tái tạo siêu tốc là chỉ định bắt buộc phải lấy bệnh phẩm cấy tìm vi khuẩn lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae). Về mặt sinh lý bệnh học, vi khuẩn lậu khác biệt hoàn toàn với các vi khuẩn thường trú (như Staphylococcus chỉ gây bệnh khi biểu mô bị xước). Lậu cầu sở hữu hệ thống cấu trúc lông roi (pili) đặc thù và protein màng ngoài (PorB) cho phép chúng bám dính cực kỳ chặt chẽ và đâm xuyên trực tiếp qua lớp màng biểu mô giác mạc nguyên vẹn khỏe mạnh. Khi xâm nhập vào lớp nhu mô giác mạc (stroma), lậu cầu kích hoạt hệ thống đại thực bào giải phóng ồ ạt enzyme Matrix Metalloproteinases (MMPs) và collagenase. Các enzyme này hoạt động như một loại axit sinh học, làm nhuyễn hóa và tan chảy (melting) toàn bộ mạng lưới các bó sợi collagen cấu trúc nên độ cứng của thấu kính giác mạc. Sự phân định rạch ròi ở đây là: Triệu chứng "mủ nhiều" chỉ là rác thải bề mặt, nhưng bản chất giải phẫu bệnh bên dưới là sự tiêu sừng và thủng thành nhãn cầu đang diễn ra với tốc độ tính bằng giờ.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng y khoa vô cùng tai hại của người bệnh và một số y sĩ tuyến cơ sở là: "Thấy mắt đổ mủ xối xả thì chỉ cần tăng liều thuốc nhỏ mắt kháng sinh lên nhỏ mỗi 30 phút một lần là đủ để dập tắt vi khuẩn, không cần phải đi chọc ngoáy lấy mủ làm xét nghiệm cho tốn thời gian". Phản biện bằng sinh lý dược học và giải phẫu: Dòng thác mủ chảy liên tục của lậu cầu đóng vai trò như một cơ chế rửa trôi cơ học, đẩy bật toàn bộ thuốc nhỏ mắt ra ngoài trước khi thuốc kịp ngấm qua màng đáy giác mạc để đạt Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC). Hơn nữa, lậu cầu lây từ đường sinh dục lên mắt đồng nghĩa với việc mầm bệnh đã có khả năng xâm nhập mô sâu. Việc từ chối xét nghiệm vi sinh để xác định lậu cầu sẽ bỏ lỡ cơ hội vàng để sử dụng kháng sinh toàn thân (tiêm tĩnh mạch Ceftriaxone) - con đường duy nhất đưa thuốc qua hệ tuần hoàn máu đến nuôi dưỡng và bảo vệ lớp nhu mô nội nhãn. Việc cố chấp điều trị "mò" bằng thuốc nhỏ tại chỗ sẽ tạo ra một cửa sổ thời gian đủ để vi khuẩn lậu ăn thủng giác mạc, làm trào thủy dịch và gây mù lòa vĩnh viễn.

6.3.2. Viêm kết mạc sơ sinh (Ophthalmia Neonatorum): Chỉ định rà soát mầm bệnh nội bào lây truyền dọc từ đường sinh dục người mẹ

• (1) Ví dụ: Một trẻ sơ sinh 7 ngày tuổi, sinh thường qua ngả âm đạo, được đưa đến khám với tình trạng hai mi mắt sưng húp, kết mạc cương tụ đỏ rực kèm theo chất tiết nhầy mủ dính chặt mí mắt. Trẻ có biểu hiện thở khò khè và bú kém.
• (2) Phân tích: Hướng dẫn của Viện Mắt Quốc gia Hoa Kỳ (NEI) quy định nghiêm ngặt: Mọi trường hợp viêm kết mạc ở trẻ dưới 30 ngày tuổi bắt buộc phải được cạo lấy tế bào kết mạc để làm xét nghiệm sinh học phân tử (PCR) tìm Chlamydia trachomatis và Neisseria gonorrhoeae. Về mặt giải phẫu sinh lý, bề mặt nhãn cầu của trẻ sơ sinh hoàn toàn chưa phát triển hệ thống mô lympho liên kết niêm mạc (MALT) và thiếu hụt trầm trọng Kháng thể tiết sIgA. Khi trẻ trượt qua ống đẻ của người mẹ bị viêm nhiễm phụ khoa sinh dục không triệu chứng, một lượng lớn mầm bệnh lập tức cấy thẳng vào kết mạc mắt. Đặc biệt với vi khuẩn Chlamydia trachomatis (serotype D-K), đây là một loại vi khuẩn nội bào bắt buộc. Chúng không nằm lơ lửng ngoài màng phim nước mắt để sinh mủ như vi khuẩn thông thường, mà chui tọt vào bên trong bào tương của tế bào biểu mô kết mạc, tạo thành các "thể vùi" (inclusion bodies) để trốn tránh hệ thống miễn dịch bạch cầu trung tính. Ranh giới giải phẫu ở đây là sự phá hủy từ bên trong tế bào chứ không phải từ ngoại bào. Quan trọng hơn, kết mạc chỉ là cửa ngõ; mầm bệnh này sẽ lây lan qua ống lệ tỵ xuống đường hô hấp, gây ra biến chứng viêm phổi do Chlamydia đe dọa tính mạng trẻ.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng bám rễ sâu trong dân gian và các bà mẹ bỉm sữa là: "Trẻ sơ sinh bị đỏ mắt và đổ ghèn là hiện tượng tắc tuyến lệ sinh lý bình thường hoặc do dính nước ối bẩn lúc đẻ, cứ vắt vài giọt sữa mẹ nhỏ thẳng vào mắt trẻ hoặc lấy bông tẩm nước muối lau là mắt sẽ tự sạch". Phản biện bằng sinh lý miễn dịch và vi sinh học: Sữa mẹ chứa kháng thể nhưng hoàn toàn không có khả năng xuyên thủng lớp màng phospholipid kép của tế bào biểu mô kết mạc để chui vào bào tương tiêu diệt các thể vùi của Chlamydia. Việc nhầm lẫn giữa một bệnh lý nhiễm trùng nội bào đe dọa toàn thân với một rối loạn cơ học (tắc lệ đạo) sẽ tước đi cơ hội điều trị đích của trẻ. Nếu không được xét nghiệm tìm đúng Chlamydia để uống kháng sinh Macrolide toàn thân, vi khuẩn sẽ phá hủy vĩnh viễn hệ thống tế bào đài (goblet cells) tại mắt gây nhược thị, đồng thời tiến triển thành viêm phổi sơ sinh mạn tính vô cùng nguy hiểm.

6.3.3. Viêm kết mạc thể nang mạn tính ở người lớn (Adult Inclusion Conjunctivitis): Chỉ định bóc tách sự ẩn nấp của Chlamydia trachomatis

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nam 30 tuổi đến khám vì mắt đỏ dai dẳng, cộm xốn như có cát và chảy dịch nhầy đã hơn 2 tháng. Bệnh nhân đã tự mua 4 loại thuốc nhỏ mắt kháng sinh phổ rộng khác nhau nhỏ liên tục nhưng không khỏi. Khi bác sĩ soi đèn khe và lật mi dưới lên, toàn bộ vùng cùng đồ chứa đầy các nang lympho (follicles) khổng lồ nhô lên như hạt sago bán trong suốt.
• (2) Phân tích: Khi một tình trạng viêm kết mạc kéo dài quá 3-4 tuần mà không đáp ứng với kháng sinh nhỏ mắt thông thường, y văn nhãn khoa bắt buộc bác sĩ phải nghĩ đến Chlamydia trachomatis (thường lây qua tay từ dịch tiết sinh dục của chính bệnh nhân hoặc bạn tình). Về mặt giải phẫu bệnh, vì Chlamydia là vi khuẩn nội bào, nó không kích hoạt phản ứng sinh mủ cấp tính do bạch cầu trung tính (như tụ cầu hay liên cầu), mà nó kích hoạt phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (cell-mediated immunity). Tế bào lympho T và B thâm nhiễm ồ ạt vào lớp mô đệm (stroma) của kết mạc, tạo thành các nang lympho khổng lồ phì đại. Các loại thuốc nhỏ mắt kháng sinh nhóm Aminoglycoside hay Fluoroquinolone thông thường có khả năng đâm xuyên nội bào rất kém, do đó chúng chỉ tiêu diệt được vi khuẩn cơ hội bên ngoài mà không thể chạm tới Chlamydia đang nhân lên bên trong bào tương. Việc chỉ định xét nghiệm PCR lúc này là để xác nhận sự hiện diện của mầm bệnh nội bào, từ đó chuyển hẳn chiến lược sang sử dụng kháng sinh đường uống (như Azithromycin hoặc Doxycycline) có thể tích phân bố mô cao, ngấm sâu vào máu và đi đến tiêu diệt vi khuẩn ở cả niêm mạc mắt lẫn ổ chứa mầm bệnh ở đường sinh dục.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến của người bệnh và bác sĩ thiếu kinh nghiệm là: "Mắt đỏ kéo dài, nhỏ kháng sinh mãi không khỏi mà mi mắt lại nổi sần sùi lên, chắc chắn đây là do dị ứng hoặc viêm kết mạc mùa xuân, cần phải đổi sang nhỏ thuốc Corticoid (thuốc chống viêm steroid) để dập tắt cơn ngứa và làm xẹp các hạt sần này". Phản biện bằng sinh lý bệnh học miễn dịch: Việc nhỏ Corticoid mù quáng vào một đôi mắt đang chứa vi khuẩn nội bào Chlamydia là một thảm họa y khoa. Corticoid sẽ ức chế và làm tê liệt toàn bộ hệ thống đại thực bào và tế bào lympho T - hàng rào phòng ngự duy nhất đang kiềm chế vi khuẩn. Khi mất đi sự kiểm soát này, Chlamydia sẽ bùng phát sinh sôi, gây hoại tử tế bào biểu mô diện rộng. Hệ quả giải phẫu sau đó là quá trình xơ hóa (cicatrization) lớp mô đệm kết mạc, làm co rút cùng đồ, dính mi mắt vào nhãn cầu (symblepharon) và gây lông quặm (entropion) vĩnh viễn cào rách giác mạc, dẫn đến mù lòa.

6.3.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn):

Bất kỳ sự chủ quan hay cố tình trì hoãn nào trong việc khai báo bệnh sử và lấy mẫu bệnh phẩm đối với tình trạng Viêm kết mạc do vi khuẩn lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) - lây nhiễm từ cơ quan sinh dục lên bề mặt nhãn cầu - đều sẽ dẫn đến biến chứng Viêm loét giác mạc hoại tử, một thảm họa nhãn khoa cấp tính đe dọa mù lòa vĩnh viễn tính bằng giờ.

• Triệu chứng cần nhận biết: Mủ màu vàng xanh đặc quánh tuôn trào ồ ạt xối xả, vừa dùng gạc lau sạch thì chỉ 10-15 phút sau mủ lại đầy tràn hai mắt [CẤP CỨU]; Mi mắt sưng nề phù thũng, đỏ tấy và căng cứng đến mức bệnh nhân không thể tự dùng cơ mi để mở mắt ra được [CẤP CỨU]; Tròng đen (giác mạc) đột ngột mất độ trong suốt, xuất hiện đốm lõm trắng đục lở loét kèm cơn đau nhức buốt lên tận óc [CẤP CỨU].
• Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Vi khuẩn lậu cầu sở hữu độc lực ngoại lệ trong giới vi sinh vật nhãn khoa. Chúng không cần chờ có vết xước giác mạc mở đường mà trực tiếp bám dính, bẻ gãy liên kết và xuyên thủng lớp tế bào biểu mô giác mạc nguyên vẹn đang khỏe mạnh. Khi tràn vào lớp nhu mô (stroma) cấu tạo nên độ trong suốt của mắt, chúng giải phóng ồ ạt men collagenase, làm tan chảy (melting) toàn bộ các bó sợi collagen. Tổn thương này dẫn đến hoại tử xuyên thấu, làm thủng thành giác mạc, khiến thủy dịch nội nhãn trào ra ngoài và vi khuẩn tràn vào trong gây viêm nội nhãn toàn bộ.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tốc độ ăn mòn tiêu sừng và đục thủng hoàn toàn nhãn cầu do vi khuẩn lậu cầu diễn ra với tốc độ tàn khốc không thể đảo ngược, chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ tính từ khi lượng mủ ồ ạt xuất hiện.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Ví dụ về sự chủ quan: Một bệnh nhân sau chuyến đi công tác có sử dụng chung khăn tắm ở nhà nghỉ hoặc có quan hệ tình dục không an toàn, đột nhiên thấy mắt sưng húp đổ mủ xối xả. Vì tâm lý e ngại, giấu giếm căn bệnh nhạy cảm, bệnh nhân tự ngụy biện: "Chắc do mình đi xe máy ngoài đường bị bụi bẩn nhiễm trùng thôi. Cứ tự chạy ra hiệu thuốc mua lọ nước muối sinh lý nhỏ liên tục và tra tuýp thuốc mỡ Tetracyclin bôi quanh mi mắt vài ngày là sạch mủ, tuyệt đối không đi bệnh viện khám vì sợ bác sĩ và người quen phát hiện ra bệnh tế nhị".
• Phản biện đanh thép: Sự giấu giếm bệnh sử và hành vi tự làm bác sĩ này chính là nhát dao trực tiếp cắt đứt hoàn toàn dây thần kinh thị giác của bạn. Bác sĩ nhãn khoa khẳng định mạnh mẽ: Mọi loại thuốc nhỏ mắt kháng viêm bán tự do ngoài quầy thuốc hay các phương pháp rửa mắt tại nhà hoàn toàn vô dụng trước tốc độ phá hủy lớp vỏ nhãn cầu của vi khuẩn lậu cầu. Trong lúc bạn đang nằm ở nhà bôi thuốc và hy vọng mủ ngừng chảy, hệ thống enzyme của hàng triệu vi khuẩn lậu đang làm tan chảy lớp vỏ giác mạc trong suốt của bạn giống hệt như axit ăn mòn kim loại. Khi giác mạc đã bị đục thủng, toàn bộ cấu trúc nhãn cầu xẹp xuống và bị phá hủy vĩnh viễn, ánh sáng bị tước đoạt hoàn toàn. Lúc đó, can thiệp phẫu thuật duy nhất mà bác sĩ nhãn khoa có thể làm là múc bỏ toàn bộ con mắt hoại tử của bạn để ngăn chặn mủ chạy ngược lên màng não gây nhiễm trùng máu tử vong.
• Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt hay thuốc mỡ tra mắt nào. TUYỆT ĐỐI KHÔNG dùng gạc, bông y tế hay băng dính để che bịt kín mắt (hành động băng kín mắt vô tình tạo ra một môi trường yếm khí, ủ nhiệt độ cao như một chiếc lồng ấp, giúp vi khuẩn lậu sinh sôi và tàn phá nhãn cầu nhanh gấp hàng chục lần). BẮT BUỘC phải đến ngay thẳng khoa Mắt cấp cứu của bệnh viện tuyến cao nhất lập tức. Bạn phải gạt bỏ mọi sự e ngại, khai báo trung thực bệnh sử để bác sĩ dùng tăm bông quệt mủ đi xét nghiệm tìm lậu cầu ngay. Bạn cần được rửa mắt liên tục bằng dung dịch chuyên dụng dưới vòi xả và phải tiêm tĩnh mạch kháng sinh toàn thân liều cao ngay tức khắc. Đôi mắt của bạn đang đếm ngược thời gian sống tính bằng giờ, tuyệt đối không được phép trì hoãn.

• [2.2] Các yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm kết mạc do vi khuẩn (khô mắt, viêm bờ mi, suy giảm miễn dịch, tắc lệ đạo...).
• [9.3] Những điều nên tránh trong thời gian mắc bệnh viêm kết mạc do vi khuẩn (dụi mắt, dùng chung đồ cá nhân, đeo kính áp tròng, tự ý dùng thuốc có corticosteroid...).
• [2.1] Các đường lây truyền của vi khuẩn gây viêm kết mạc (tay–mắt, khăn mặt, mỹ phẩm, kính áp tròng, môi trường...).