[5.1] Nguyên tắc xử trí ban đầu và chỉ định lấy dị vật trong điều trị dị vật  giác mạc.

5.5.1. Nguyên tắc đánh giá lâm sàng ban đầu và kiểm soát tổn thương trong xử trí dị vật giác mạc

(1) Ví dụ: Một thợ cơ khí bị một mảnh phôi sắt văng mạnh vào mắt khi đang sử dụng máy mài kim loại mà không đeo kính bảo hộ lao động. Bệnh nhân đến viện trong tình trạng đau nhức dữ dội, cộm chói, sợ ánh sáng, chảy nước mắt giàn giụa và mắt kích thích co quắp mi mạnh, không thể tự mở mắt để kiểm tra.

(2) Phân tích: Nguyên tắc tối quan trọng đầu tiên trước khi thực hiện bất kỳ can thiệp cơ học nào lên nhãn cầu là phải tiến hành đo thị lực của bệnh nhân và thăm khám toàn diện bằng đèn khe (slit-lamp biomicroscopy). Việc đánh giá thị lực trước can thiệp giúp thiết lập một mốc chức năng thị giác cơ bản, có ý nghĩa pháp lý và chuyên môn để so sánh với thị lực sau điều trị. Sử dụng kính hiển vi đèn khe cho phép bác sĩ xác định chính xác vị trí của dị vật theo chiều sâu giải phẫu (nằm nông trên lớp biểu mô, nằm trong lớp nhu mô nông hay đã xuyên thủng nhu mô vào tiền phòng), hình thái bản chất của dị vật (kim loại, mảnh hữu cơ, thủy tinh) và tình trạng của vùng giác mạc xung quanh.

Sự co quắp mi và chảy nước mắt liên tục là phản xạ sinh lý bảo vệ của hệ thần kinh tam thoa, cụ thể là các nhánh tận cùng của dây thần kinh sọ V1 (nhánh mắt) phân bố dày đặc ở lớp biểu mô giác mạc khi bị kích thích cơ học. Về mặt giải phẫu bệnh, biểu mô giác mạc là lớp tế bào có tốc độ tái tạo và biểu mô hóa rất nhanh. Tuy nhiên, nếu dị vật gây rách biểu mô diện rộng hoặc tổn thương sâu qua màng Bowman vào lớp nhu mô giác mạc, quá trình lành sẹo sẽ diễn ra bằng sự tăng sinh của các nguyên bào sợi bất thường, dẫn đến nguy cơ để lại sẹo đục vĩnh viễn, làm suy giảm độ trong suốt của môi trường quang học và gây ra loạn thị vô định hình. Do đó, việc xử trí ban đầu phải kiểm soát được tình trạng kích thích cơ học bằng cách nhỏ thuốc tê bề mặt loại Proparacaine 0.5% để giảm tạm thời phản xạ co quắp mi, phục vụ công tác thăm khám mà không làm tăng thêm tổn thương cấu trúc do áp lực bóp mi của bệnh nhân.

(3) Phản biện + ví dụ phản biện: * Lầm tưởng phổ biến: Nhiều nhân viên y tế hoặc bác sĩ đa khoa cho rằng khi tiếp nhận bệnh nhân bị dị vật giác mạc, việc cần làm là nhỏ thuốc tê bề mặt liên tục để bệnh nhân hết đau hoàn toàn trong suốt quá trình chờ đợi, hoặc kê đơn cho bệnh nhân mang lọ thuốc tê về nhà tự nhỏ để giảm đau.

• Phân tích ví dụ phản biện và Bằng chứng giải phẫu bệnh: Thuốc tê bề mặt (như Proparacaine hoặc Tetracaine) có độc tính sinh học rất cao đối với tế bào biểu mô giác mạc nếu lạm dụng. Cơ chế dược lý của thuốc tê bề mặt là ức chế kênh natri trên màng tế bào thần kinh để cắt đứt đường truyền cảm giác đau, nhưng đồng thời thuốc tê cũng ức chế trực tiếp quá trình nguyên phân và sự di chuyển hướng tâm của các tế bào biểu mô nhằm hàn gắn khuyết hổng. Việc lạm dụng thuốc tê bề mặt kéo dài sẽ làm bong tróc biểu mô giác mạc diện rộng, trì hoãn hoàn toàn quá trình biểu mô hóa, gây viêm loét giác mạc nhiễm trùng thứ phát và thậm chí dẫn đến hiện tượng hoại tử vô khuẩn nhu mô giác mạc, gây thủng nhãn cầu. Thị lực của bệnh nhân có thể tạm thời cải thiện do mắt hết đau và hết co quắp mi, nhưng bản chất giải phẫu bệnh là hàng rào bảo vệ sinh học của giác mạc đang bị phá hủy nghiêm trọng. Hướng dẫn thực hành lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) nghiêm cấm việc kê đơn thuốc tê bề mặt cho bệnh nhân tự sử dụng tại nhà dưới bất kỳ hình thức nào.

5.5.2. Chỉ định, kỹ thuật can thiệp loại bỏ dị vật giác mạc tầng nông và xử lý vòng rỉ sét

(1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị một mảnh phôi sắt găm vào giác mạc vùng trung tâm từ hai ngày trước. Khi đến khám, phần lõi dị vật kim loại vẫn còn bám chặt ở lớp nhu mô nông, xung quanh dị vật xuất hiện một quầng nhuộm màu nâu đỏ lan rộng vào nhu mô giác mạc lân cận.

(2) Phân tích: Chỉ định lấy dị vật giác mạc tầng nông được đặt ra khi dị vật nằm trong lớp biểu mô hoặc phần nông của lớp nhu mô giác mạc, được xác định chắc chắn qua khám đèn khe là chưa có dấu hiệu xuyên thủng nhãn cầu và không kèm theo phản ứng viêm tiền phòng nặng. Kỹ thuật loại bỏ phải được thực hiện dưới sự quan sát của kính hiển vi đèn khe, sử dụng kim lấy dị vật chuyên dụng hoặc đầu kim tiêm vô trùng cỡ nhỏ (25G hoặc 27G) được uốn cong đầu kim tạo thành một góc tù để gạt dị vật ra ngoài.

Đối với dị vật kim loại chứa sắt, hiện tượng oxy hóa xảy ra rất nhanh trong môi trường nước mắt có độ pH kiềm nhẹ, tạo thành một "vòng rỉ sét" (rust ring) thấm nhuộm vào lớp nhu mô xung quanh trong vòng 24 đến 48 giờ. Vòng rỉ sét này bản chất là sự lắng đọng của các oxit sắt bám chặt và liên kết hóa học với các sợi collagen và glycoprotein của nhu mô giác mạc. Nếu bác sĩ chỉ lấy phần lõi dị vật kim loại mà để lại vòng rỉ sét, chất oxit sắt này sẽ tiếp tục giải phóng các gốc tự do gây độc tế bào, kích thích phản ứng viêm mạn tính khu trú, làm chậm quá trình biểu mô hóa và tăng nguy cơ hình thành sẹo đục lớn hơn. Do đó, chỉ định bắt buộc là phải loại bỏ hoàn toàn vòng rỉ sét bằng dụng cụ nạo chuyên dụng (bút mài rỉ sét giác mạc Algerbrush) hoặc nhẹ nhàng dùng đầu kim gạt bỏ toàn bộ mô nhu mô đã bị nhiễm sắc cho đến khi lộ ra mô nhu mô lành. Quá trình này đòi hỏi sự tỉ mỉ để tránh làm tổn thương sâu thêm màng Bowman hoặc lớp nhu mô lành xung quanh trục thị giác.

(3) Phản biện + ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Nhiều bác sĩ lâm sàng cho rằng phải cố gắng nạo vét bằng sạch toàn bộ vòng rỉ sét ngay trong lần khám đầu tiên bằng mọi giá, bất kể vòng rỉ sét đó nằm sâu đến mức nào hoặc nằm ngay tại vị trí trung tâm trục thị giác, vì lo sợ độc tính của sắt đối với nhãn cầu.
• Phân tích ví dụ phản biện và Bằng chứng giải phẫu bệnh: Việc cố gắng nạo vét quá thô bạo một vòng rỉ sét nằm sâu hoặc bám chặt ở vùng trung tâm giác mạc ngay trong ngày đầu tiên có thể vô tình làm thủng giác mạc hoặc tạo ra một khuyết hổng nhu mô quá lớn, dẫn đến hình thành sẹo giác mạc dày vĩnh viễn gây suy giảm thị lực trầm trọng. Về mặt sinh lý bệnh, mô nhu mô bị nhiễm oxit sắt sẽ tự mềm hóa và hoại tử khu trú nhẹ sau 24 giờ tiếp theo nhờ hoạt động của các enzyme metalloproteinase matrix (MMP) do tế bào sừng giác mạc tiết ra để đáp ứng với chấn thương. Các bằng chứng y văn đã qua bình duyệt đăng trên tạp chí nhãn khoa Cornea chỉ ra rằng nếu vòng rỉ sét nằm quá sâu hoặc nằm sát trục thị giác khó lấy sạch mà không gây tổn thương mô lành, bác sĩ có thể để lại một phần vòng rỉ sét, cho bệnh nhân sử dụng kháng sinh tra mắt liều cao và hẹn tái khám sau 24 giờ. Khi bệnh nhân quay lại vào ngày hôm sau, vùng nhu mô nhiễm rỉ sét đã mềm ra và tự tách nhẹ khỏi mô lành, giúp việc lấy bỏ vòng rỉ sét trở nên dễ dàng, an toàn và ít gây tổn thương nhu mô lành hơn rất nhiều. Việc nạo vét thô bạo ngay lập tức chỉ đạt được mục tiêu trực quan là sạch vết rỉ, nhưng về mặt giải phẫu học lại để lại hậu quả là làm mỏng giác mạc tiến triển hoặc tạo sẹo loạn thị bất đều không thể phục hồi.

5.5.3. Chỉ định chuyển tuyến và chống chỉ định lấy dị vật tại phòng khám đối với dị vật xuyên thủng

(1) Ví dụ: Bệnh nhân làm nghề đục đá cơ giới, bị một mảnh đá nhỏ văng mạnh vào mắt. Khi khám bằng đèn khe, bác sĩ phát hiện một dị vật găm sâu qua toàn bộ chiều dày giác mạc, có một phần đuôi dị vật nhô vào trong tiền phòng, đồng thời đồng tử bị méo mó kéo lệch về phía tổn thương và có dấu hiệu xẹp tiền phòng nông.

(2) Phân tích: Chỉ định chuyển tuyến cấp cứu lên phòng mổ chuyên khoa nhãn khoa và chống chỉ định tuyệt đối việc cố gắng rút dị vật tại phòng khám được áp dụng nghiêm ngặt cho các trường hợp dị vật giác mạc xuyên thủng (penetrating corneal foreign body). Khi một dị vật có động năng lớn xuyên qua toàn bộ các lớp giải phẫu gồm biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và lớp nội mô để đi vào tiền phòng, bản thân dị vật đang hoạt động như một "cái nút" cơ học bít kín vết thương. Để đánh giá tình trạng xuyên thủng, bác sĩ sử dụng nghiệm pháp Seidel bằng cách nhỏ Fluorescein 2% vào vùng tổn thương và quan sát dưới ánh sáng lọc màu xanh coban để tìm dòng thủy dịch trong suốt từ tiền phòng chảy ra làm loãng thuốc nhuộm.

Cơ chế sinh lý của tiền phòng là duy trì áp lực nhãn cầu (nhãn áp) ổn định nhờ sự lưu thông của thủy dịch. Nếu bác sĩ cố tình dùng kẹp rút dị vật này ra ngay tại phòng khám mà không có sự chuẩn bị của phòng mổ, thủy dịch sẽ thoát ra ngoài ồ ạt qua lỗ thủng giác mạc chưa được kiểm soát, gây xẹp tiền phòng đột ngột. Hậu quả giải phẫu là mống mắt và thủy tinh thể sẽ bị áp lực phía sau đẩy băng ra trước, áp chặt vào mặt sau giác mạc, gây tổn thương vĩnh viễn lớp tế bào nội mô giác mạc (vốn là lớp tế bào không có khả năng tái sinh, khi mật độ giảm xuống dưới 500 tế bào/mm² sẽ gây loạn dưỡng giác mạc dải, phù giác mạc bọng vĩnh viễn). Đồng thời, hiện tượng thoát thủy dịch làm tăng nguy cơ kẹt mống mắt vào vết thương, gây đục thủy tinh thể do chấn thương cơ học trực tiếp và tạo đường mòn sinh học cho vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nội nhãn gây viêm mủ nội nhãn (endophthalmitis) – một biến chứng nhiễm trùng tàn khốc có thể phá hủy hoàn toàn nhãn cầu trong vòng vài ngày.

(3) Phản biện + ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Nhiều người nghĩ rằng nếu dị vật xuyên thủng có kích thước nhỏ, tiền phòng trên lâm sàng vẫn còn tương đối sâu và mắt chưa có biểu hiện viêm nhiễm rầm rộ thì có thể dùng kẹp phẫu thuật rút nhẹ nhàng dị vật ra ngay tại ghế khám đèn khe để giải quyết nhanh nguồn gốc chấn thương, tránh thủ tục chuyển viện phức tạp.
• Phân tích ví dụ phản biện và Bằng chứng giải phẫu học: Việc tự ý rút một dị vật xuyên thủng tại phòng khám thông thường mà không khâu phục hồi cấu trúc giác mạc ngay lập tức là một sai lầm nghiêm trọng. Bằng chứng từ Hướng dẫn Lâm sàng của Trường Cao đẳng Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) khẳng định tất cả các tổn thương giác mạc xuyên thủng có dị vật bít đều phải được xử trí trong điều kiện vô trùng tuyệt đối của phòng mổ, dưới kính hiển vi phẫu thuật. Việc rút dị vật ra mà không khâu phục hồi cấu trúc giải phẫu sẽ gây rò rỉ thủy dịch mạn tính, dẫn đến tình trạng hạ nhãn áp kéo dài, bong hắc mạc và xuất huyết hắc mạc do vỡ các mạch máu màng bồ đào khi áp lực nhãn cầu giảm đột ngột. Hơn nữa, việc thao tác thô bạo tại phòng khám không thể kiểm soát được tình trạng kẹt mống mắt, tạo thành sẹo dính mống mắt trước (anterior synechiae), làm nghẽn góc tiền phòng và dẫn đến bệnh glôcôm thứ phát do tăng nhãn áp sau chấn thương. Việc sạch dị vật ở bề ngoài không đồng nghĩa với việc bảo tồn được cấu trúc nhãn cầu bên trong.

5.5.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn)

• Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết:

• Xuất hiện đốm mủ màu trắng hoặc xám đục, bờ nham nhở ngay tại vị trí dị vật hoặc lan rộng ra xung quanh giác mạc [CẤP CỨU].
• Đau nhức mắt dữ dội tăng dần theo từng giờ, kèm theo thị lực sụt giảm đột ngột, nhìn mờ như có màn sương dày đặc trước mắt [CẤP CỨU].
• Chảy mủ đặc màu vàng xanh từ khe mi hoặc xuất hiện một dải mủ màu trắng đục lắng đọng ở phần thấp của tiền phòng, tạo thành mức mủ tiền phòng [CẤP CỨU].
• Sưng nề đỏ toàn bộ kết mạc (lòng trắng) dạng cương tụ rìa sâu và sưng húp mi mắt, khiến bệnh nhân không thể tự mở mắt [CẤP CỨU].

• Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Khi hàng rào biểu mô giác mạc bị rách do dị vật, các tác nhân vi khuẩn động lực cao (đặc biệt là trực khuẩn mủ xanh - Pseudomonas aeruginosa) hoặc vi nấm (như Aspergillus, Fusarium từ dị vật thảo mộc) sẽ xâm nhập vào lớp nhu mô giác mạc. Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa có khả năng tiết ra các enzyme proteolytic mạnh, bao gồm collagenase và elastase. Các enzyme này có khả năng hóa lỏng và hoại tử toàn bộ các sợi collagen của nhu mô giác mạc (hiện tượng corneal melting) với tốc độ tàn khốc, có thể gây thủng giác mạc hoàn toàn chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ. Quá trình hoại tử tế bào và tiêu cấu trúc nhu mô này diễn ra không thể đảo ngược, làm mất hoàn toàn tính trong suốt của giác mạc, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn hoặc buộc phải múc bỏ nhãn cầu do biến chứng viêm mủ nội nhãn toàn bộ nếu vi khuẩn xâm nhập sâu vào trong mắt.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Mức độ khẩn cấp tối cao, tính bằng giờ. Bệnh nhân cần được đưa vào phòng cấp cứu nhãn khoa ngay lập tức để lấy mẫu phết giác mạc làm xét nghiệm nhuộm soi tìm vi khuẩn/nấm, sau đó tiến hành điều trị bằng phác đồ kháng sinh phổ rộng nhỏ mắt đậm đặc (fortified antibiotics) tra mắt liên tục mỗi 15 đến 30 phút một lần để bao vây nhiễm trùng, ngăn chặn tiến trình hoại tử nhu mô giác mạc.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân)

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh sau khi bị vật lạ văng vào mắt thường tự hợp lý hóa rằng: "Chắc đây chỉ là hạt bụi thông thường, chớp mắt vài cái hoặc ngủ một giấc qua đêm là nước mắt tự cuốn trôi ra ngoài", hoặc khi thấy mắt bắt đầu đỏ và mờ đi thì tự ngụy biện: "Mắt bị đỏ và mờ là do mỏi mắt hoặc do thiếu ngủ, cứ ra hiệu thuốc mua vài giọt thuốc nhỏ mắt thông thường về nhỏ là sẽ tự hết".
• Phản biện đanh thép: Đây là một suy nghĩ cực kỳ sai lầm và có thể phải trả giá bằng chính thị lực của bản thân. Một dị vật kim loại hoặc mảnh dăm hữu cơ khi đã găm vào giác mạc sẽ không bao giờ có thể tự trôi ra ngoài bằng cách chớp mắt, do lực biểu mô hóa bám chặt và áp lực nhãn cầu ép từ bên trong. Việc trì hoãn đi khám qua đêm chính là hành động tạo "thời gian vàng" cho vi khuẩn nhân lên theo cấp số nhân và phóng thích độc tố phá hủy con mắt. Khi đốm mủ trắng đã xuất hiện, cấu trúc trong suốt nguyên thủy của giác mạc đã bị phá hủy vĩnh viễn. Dù sau đó bác sĩ có thể chữa khỏi tình trạng nhiễm trùng, một vết sẹo đục dày vĩnh viễn (sẹo đục giác mạc) vẫn sẽ hình thành ngay trước trục thị giác, tước bỏ hoàn toàn thị lực của mắt đó. Cách duy nhất để nhìn lại được khi đó là phải thực hiện phẫu thuật ghép giác mạc vô cùng phức tạp, tốn kém và có tỷ lệ thải ghép cao.
• Lời khuyên hành động: * TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC dùng tay dụi mắt, không nhờ người không có chuyên môn dùng tăm bông, đầu khăn tay hoặc các mẹo dân gian (như nhỏ nước chanh, đắp lá cây, xông lá) để cố tự khều dị vật ra ngoài, vì hành động này sẽ đẩy dị vật găm sâu hơn vào nhu mô, gây rách nát biểu mô diện rộng và đưa thêm một lượng lớn vi khuẩn nguy hiểm vào sâu trong mắt.

• HÀNH ĐỘNG KHẨN CẤP: Bệnh nhân cần nhắm nhẹ mắt, sử dụng một miếng gạc sạch hoặc gạc che mắt chuyên dụng băng lỏng lẻo lên mắt tổn thương (không được ép chặt) để giảm tối đa chuyển động chớp mi gây cọ xát dị vật vào mô lành, và di chuyển ngay lập tức đến cơ sở y tế có chuyên khoa Nhãn khoa gần nhất để được bác sĩ xử trí dưới hệ thống kính hiển vi vô trùng.

• [4.2] Vai trò của nhuộm fluorescein, sinh hiển vi và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khi cần thiết trong chẩn đoán dị vật giác mạc.
• [8.4] Các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng của dị vật giác mạc.
• [4.4] Chẩn đoán phân biệt đoán dị vật giác mạc với trợt giác mạc, viêm giác mạc và các bệnh lý gây đau mắt cấp.