[7.3.] điều trị viêm túi lệ - Xử trí áp xe túi lệ khi xuất hiện ổ mủ khu trú.
[7] Điều trị viêm túi lệ bằng những phương pháp nào?
7.3.1. Đánh giá thời điểm vàng của thủ thuật rạch chích mủ dựa trên mức độ hóa lỏng tổ chức (Dấu hiệu chuyển sóng)
- (1) Ví dụ: Khi bác sĩ nhãn khoa dùng hai ngón tay trỏ ấn luân phiên lên khối sưng tấy ở hố lệ của bệnh nhân viêm túi lệ cấp (acute dacryocystitis), nếu bác sĩ cảm nhận được một khối cứng chắc, căng như gỗ (giai đoạn viêm thâm nhiễm - cellulitis phase), bác sĩ sẽ tuyệt đối từ chối can thiệp dao kéo, chỉ định truyền kháng sinh và cho bệnh nhân chờ đợi. Chỉ khi thao tác ấn luân phiên này tạo ra cảm giác lùng nhùng, chất dịch chạy qua chạy lại dưới da (dấu hiệu chuyển sóng - fluctuation), minh chứng cho một ổ mủ khu trú đã hình thành rõ rệt, bác sĩ mới tiến hành thủ thuật rạch chích mủ (Incision and Drainage - I&D).
- (2) Phân tích: Sự khác biệt về quyết định ngoại khoa này tuân thủ nghiêm ngặt theo tiến trình sinh lý bệnh của quá trình hoại tử mô. Trong giai đoạn đầu, vi khuẩn mới xâm nhập gây ra phản ứng sung huyết ồ ạt; mạng lưới mao mạch quanh túi lệ giãn nở tối đa, mô kẽ chứa đầy tế bào viêm và dịch phù nề nhưng chưa bị phân hủy, tạo thành một khối mô đặc cứng. Nếu bác sĩ dùng dao rạch vào khối mô đặc này, lưỡi dao sẽ cắt đứt hàng loạt mạch máu đang sung huyết, trực tiếp mở toang cánh cửa để vi khuẩn trôi thẳng vào hệ tuần hoàn, kích hoạt một cơn nhiễm khuẩn huyết (sepsis) chí mạng. Khi hệ miễn dịch chiến đấu lâu hơn, bạch cầu trung tính chết đi giải phóng các men tiêu protein (protease, elastase). Các men này tiến hành quá trình hoại tử hóa lỏng (liquefactive necrosis), nung chảy mô xơ và xác vi khuẩn thành một chất lỏng sền sệt (mủ). Lúc này, ranh giới của ổ áp xe đã được bao bọc bởi một màng rào giả (pseudocapsule) do cơ thể tạo ra. Việc rạch chích mủ vào thời điểm có dấu hiệu chuyển sóng chính là hành động chủ động tháo bỏ áp lực thủy tĩnh bên trong khoang lỏng này, ngăn chặn nguy cơ vách túi lệ tự vỡ tung tóe không kiểm soát vào mạng lưới mô lỏng lẻo phía sau vách ổ mắt.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng nguy hiểm và phổ biến của bệnh nhân cũng như một số bác sĩ thiếu kinh nghiệm ngoại khoa là: "Khối viêm sưng càng to, đau càng nhiều thì phải rạch chích mủ càng sớm để giải phóng áp lực, tránh vi khuẩn ăn sâu vào trong". Để đập tan lầm tưởng này bằng bằng chứng giải phẫu bệnh, chúng ta hãy xét ví dụ một bệnh nhân có khối sưng túi lệ tấy đỏ nhưng sờ vào vẫn cứng đanh. Nếu bác sĩ nôn nóng dùng dao mổ rạch sâu vào khối mô cứng này với hy vọng "tìm mủ", lưỡi dao đi mù trong mô đặc không những không tháo được giọt mủ nào (vì mủ chưa được sinh ra), mà còn phá hủy hệ thống hàng rào bạch cầu bảo vệ tự nhiên đang cố gắng cô lập ổ viêm. Y văn nhãn khoa đã qua bình duyệt (Peer-reviewed journals) liên tục ghi nhận các ca biến chứng viêm mô tế bào hốc mắt (orbital cellulitis) do thầy thuốc gây ra chỉ vì thực hiện rạch chích mủ sai thời điểm sinh lý bệnh. Sự can thiệp ngoại khoa trên mô chưa hóa lỏng là một sự tàn phá cấu trúc chứ không phải là điều trị.
7.3.2. Thiết lập ranh giới đường rạch giải phẫu và sự sống còn của bó mạch góc (Angular vessels)
- (1) Ví dụ: Khi tiến hành thủ thuật rạch chích mủ (Incision and Drainage), bác sĩ nhãn khoa chuyên sâu sẽ sử dụng dao mổ số 11, rạch một đường thẳng đứng hoặc hơi cong nhẹ (dài khoảng 3-5mm) nằm song song với mào lệ trước, và vị trí mũi dao luôn được căn chỉnh để nằm hoàn toàn ở phía dưới mốc dây chằng mi trong (medial canthal tendon). Bác sĩ tuyệt đối không bao giờ rạch một đường nằm ngang vắt chéo qua góc mắt, hoặc đâm dao lên khu vực cao hơn dây chằng này.
- (2) Phân tích: Kỹ thuật đi dao này không phải là sự lựa chọn ngẫu nhiên về mặt thẩm mỹ, mà là một bản đồ né tránh các bãi mìn giải phẫu chết người vùng mặt. Nằm cách góc mắt trong khoảng 8mm về phía mũi là sự hiện diện của tĩnh mạch góc (angular vein) và động mạch góc (angular artery). Tĩnh mạch góc đóng vai trò thu thập máu từ vùng mặt để đổ thẳng vào xoang hang (cavernous sinus) ở não, và đặc biệt là hệ thống tĩnh mạch này hoàn toàn không có van một chiều để ngăn chặn dòng chảy ngược. Đường rạch dọc song song với mào lệ trước giúp lưỡi dao lách đi song song với hướng chạy của bó mạch góc, bảo toàn tuyệt đối thành mạch. Đồng thời, dây chằng mi trong là một dải xơ neo giữ toàn bộ hệ thống cơ vòng mi vào xương sọ, tạo ra lực hút chân không cho cơ chế bơm nước mắt sinh lý (lacrimal pump). Rạch dưới dây chằng này đảm bảo mũi dao đi thẳng vào phần đáy phình to nhất của túi lệ (fundus of lacrimal sac) đang ứ mủ, mà không cắt đứt liên kết gân cơ học sống còn của mi mắt.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ tai hại trong thực hành cấp cứu tiểu phẫu là: "Khi thấy khối áp xe sắp vỡ nhô cao (chỉ điểm) ở đâu thì cứ lấy đầu kim nhọn hoặc dao mổ đâm chữ thập (rạch chéo) ngay chính giữa đỉnh của khối sưng đó để mủ thoát ra nhanh nhất". Hãy phân tích ví dụ phản biện về một ổ áp xe viêm túi lệ phình to làm biến dạng toàn bộ góc mắt. Vì áp lực nội khoang không đồng đều, vị trí màng da mỏng nhất sắp vỡ có thể nằm vắt ngang qua đường đi của tĩnh mạch góc. Nếu bác sĩ nhắm mắt đâm dao thẳng vào vị trí mỏng nhất này theo hình chữ thập, lưỡi dao sẽ lập tức cắt đứt phăng tĩnh mạch góc đang giãn to bóp nghẹt. Sự tổn thương tĩnh mạch trong một môi trường ngập ngụa mủ viêm sẽ ngay lập tức hút vi khuẩn và các cục máu đông nhiễm trùng trôi tuột vào hệ thống tĩnh mạch mắt, tiến thẳng vào não bộ gây huyết khối tĩnh mạch xoang hang. Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) khẳng định, đường rạch tháo mủ túi lệ bắt buộc phải tuân theo mốc giải phẫu xương, không được phép rạch chạy theo các điểm nhô lên giả tạo của bề mặt da.
7.3.3. Xử lý khoang áp xe rỗng và tính tất yếu của phẫu thuật tạo hình nối thông túi lệ mũi (DCR) trì hoãn
- (1) Ví dụ: Sau khi đã rạch dẫn lưu sạch sẽ mủ hoại tử, bác sĩ sẽ chèn một mảnh gạc nhỏ (mesh) tẩm kháng sinh vào trong khoang túi lệ, thay băng hàng ngày và cho bệnh nhân xuất viện khi vết rạch da đã liền sẹo phẳng phiu. Tuy nhiên, trước khi bệnh nhân ra về, bác sĩ đưa ra một chỉ định bắt buộc: Bệnh nhân phải quay lại bệnh viện sau 3 đến 4 tuần (khi vùng mắt hết viêm hoàn toàn) để tiến hành một cuộc đại phẫu đục xương sọ nhằm nối thông túi lệ vào mũi (phẫu thuật Dacryocystorhinostomy - DCR).
- (2) Phân tích: Chiến lược điều trị hai thì này phản ánh đúng bản chất kép của bệnh lý: Nhiễm trùng là phần ngọn, chướng ngại vật lý là phần gốc. Thủ thuật rạch chích mủ chỉ là một biện pháp giải áp tạm thời (palliative) nhằm cứu vách ổ mắt khỏi sự chọc thủng của áp lực mủ. Khi mủ đã hết, khoang túi lệ xẹp xuống, vết thương trên da tự liền sẹo (healing by secondary intention). Tuy nhiên, nguyên nhân gốc rễ sinh ra ổ mủ này là sự xơ hóa bít tắc đoạn xa của ống lệ mũi (nasolacrimal duct obstruction) nằm ngầm trong xương hàm trên. Sự bít tắc vô cơ này vĩnh viễn không bị biến mất sau khi tháo mủ. Khoang túi lệ rỗng lúc này sẽ lại tiếp tục hứng nước mắt vô trùng từ trên nhãn cầu chảy xuống, đọng lại thành một hồ nước tù đọng. Vì không có đường thoát, vi khuẩn sẽ tái xâm nhập, và một ổ áp xe mới sẽ chắc chắn mọc lên tại đúng vị trí cũ. Cuộc đại phẫu DCR trì hoãn chính là giải pháp triệt để: bác sĩ sẽ sử dụng mũi khoan kim loại đục một lỗ xuyên qua vách xương lệ, tạo ra một cánh cửa giải phẫu mới hoàn toàn, nối thẳng phần niêm mạc túi lệ phía trên điểm tắc vào thẳng ngách mũi giữa, vĩnh viễn hóa giải sự ứ đọng cơ học.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng cố chấp của hàng triệu bệnh nhân sau khi được chích nặn mủ là: "Bác sĩ đã rạch nặn hết sạch ngòi mủ, mắt tôi đã xẹp phẳng, hết sưng, hết đau nhức, vết sẹo trên da cũng đã lành đẹp, nghĩa là bệnh đã được chữa khỏi tận gốc, tôi không việc gì phải tốn tiền lên bàn mổ đục xương đụng chạm dao kéo thêm nữa". Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về tỷ lệ phần trăm tái phát chính xác theo từng mốc thời gian nếu không mổ DCR, nhưng sinh lý học cấu trúc khẳng định sự tái phát là 100%. Hãy xét ví dụ về một bệnh nhân từ chối phẫu thuật DCR sau khi liền sẹo rạch mủ. Hệ thống ống lệ mũi của bệnh nhân này đã biến thành một dải sẹo đặc ruột. Việc tặc lưỡi bỏ qua ca mổ DCR sẽ đẩy bệnh nhân vào một vòng lặp tàn khốc: cứ 1-2 tháng, túi lệ lại ứ đọng nước mắt, lại nhiễm trùng, lại sưng to thành áp xe và lại phải đi rạch da thêm một lần nữa. Quá trình dao kéo rạch đi rạch lại nhiều lần sẽ băm nát toàn bộ hệ thống cơ vòng mi, biến túi lệ thành một mớ xơ sẹo cứng đơ vĩnh viễn mất khả năng hồi phục, dẫn đến việc ngay cả khi sau này bệnh nhân hối hận xin mổ DCR, ca mổ cũng sẽ thất bại vì túi lệ đã không còn tính đàn hồi để dẫn nước mắt.
7.3.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- Triệu chứng cần nhận diện khẩn cấp: Trong giai đoạn bệnh nhân xuất hiện ổ áp xe viêm túi lệ khu trú chờ điều trị, hoặc ngay sau khi thực hiện thủ thuật rạch chích mủ, nếu bệnh nhân đột ngột xuất hiện dấu hiệu nhãn cầu bị đẩy lồi hẳn ra phía trước (proptosis) [CẤP CỨU]. Bệnh nhân liệt các cơ vận nhãn, nhãn cầu cứng đờ không thể liếc nhìn, kèm theo cảm giác đau nhói xé rách thẳm sâu trong hốc mắt (ophthalmoplegia) [CẤP CỨU]. Thị lực suy giảm sầm sập, tầm nhìn mờ tối, đồng tử phản xạ lờ đờ với ánh sáng (RAPD dương tính) [CẤP CỨU]. Tình trạng sưng nề tấy đỏ lan rộng nhanh chóng vượt qua nếp mi trên, kèm theo sốt cao liên tục, cứng gáy, lơ mơ hoặc buồn nôn [CẤP CỨU].
- Cơ chế sinh lý bệnh: Việc xuất hiện nhóm triệu chứng này là một bản án tử hình đối với nhãn cầu: Ổ áp xe viêm túi lệ không còn bị giam giữ bởi lớp vách bảo vệ nữa. Các men tiêu protein của vi khuẩn độc lực cao đã chính thức phân hủy và đục bục vách ổ mắt (orbital septum), tống một lượng lớn mủ hoại tử tràn thẳng vào không gian kín phía sau nhãn cầu. Tình trạng viêm mô tế bào hốc mắt (orbital cellulitis) bùng phát làm áp suất nội hốc mắt tăng vọt đột ngột, ép nghẹt toàn bộ bó mạch thần kinh thị giác, trực tiếp gây ra nhồi máu và hoại tử thần kinh do thiếu máu cục bộ. Tồi tệ hơn, thông qua mạng lưới tĩnh mạch mắt không có van một chiều, vi khuẩn và cục máu đông hoại tử sẽ bị trào ngược thẳng vào hộp sọ, gây huyết khối tĩnh mạch xoang hang (cavernous sinus thrombosis) - một biến chứng áp xe não và nhiễm trùng màng não tàn khốc.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tiến trình tàn phá cơ học và nhồi máu thần kinh này diễn ra với tốc độ khốc liệt. Sự hoại tử hàng triệu tế bào thần kinh thị giác có thể trở thành vĩnh viễn gây mù lòa không thể đảo ngược, và nguy cơ tử vong do nhiễm khuẩn huyết sọ não có thể xảy ra nhanh chóng chỉ trong khung thời gian hẹp từ 12 đến 24 giờ kể từ khi vách ổ mắt bị thủng.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Sự chủ quan và sai lầm phổ biến: Rất nhiều bệnh nhân khi sờ thấy mắt sưng lồi to, cứng đờ và thị lực mờ tịt thường tự ngụy biện một cách ngoan cố rằng: "Chắc do cục mủ to quá nên nó tạm thời chèn ép cộm mắt, đợi mủ tự vỡ ra rỉ nước vàng là mắt sẽ xẹp và sáng lại". Thậm chí, một số người còn lấy tay bóp véo mạnh vào khối áp xe, hoặc đắp các loại lá cây giã nát lên bề mặt với hy vọng "hút mủ", rồi lên giường nằm ngủ vì nghĩ rằng viêm ngoài da không thể gây chết người.
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa nghiêm khắc cảnh báo: Trì hoãn đi viện lúc này là bạn đang tự kết liễu đôi mắt và sinh mạng của chính mình. Sự lồi mắt, sụp mi và mờ sầm tầm nhìn hoàn toàn không phải là "tạm thời do sưng ngoài da", mà là tiếng kêu gào cuối cùng của dây thần kinh thị giác đang chết dần vì bị mủ bóp nghẹt ở sâu bên trong nền sọ. Nếu bạn cố tình bóp nắn, bạn đang tự tay ép quả bom mủ xì vỡ thẳng vào hệ thống tĩnh mạch não. Nếu bạn tiếp tục nằm nhà chườm lá chờ mủ tự vỡ, bạn đang dâng tặng toàn bộ khoảng thời gian vàng để vi khuẩn ăn rỗng dây thần kinh và lan lên não bộ. Khi bạn tỉnh dậy, mắt có thể đã vĩnh viễn mù lòa và não bộ đang đối mặt với cái chết.
- Lời khuyên hành động:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG dùng tay bóp nặn, dùng kim chọc, hay đắp chườm bất kỳ loại lá cây, cao dán nào lên vùng mắt đang sưng lồi, tấy đỏ và cứng đờ.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG ở nhà uống thuốc giảm đau và từ chối việc đi cấp cứu ban đêm.
- Người bệnh BẮT BUỘC PHẢI dừng mọi hoạt động, được người nhà đưa thẳng đến phòng Cấp cứu của bệnh viện đa khoa hoặc bệnh viện chuyên khoa Mắt tuyến cuối NGAY LẬP TỨC. Tính mạng của nhãn cầu và não bộ lúc này phụ thuộc hoàn toàn vào việc chụp CT Scan hốc mắt khẩn cấp, phối hợp truyền tĩnh mạch kháng sinh phổ rộng liều cực đại và can thiệp rạch mở xương giải áp hốc mắt ngoại khoa để cứu lấy màng não trước khi quá muộn.
