[1.2] Vai trò của từng dây thần kinh sọ trong chức năng thị giác và vận nhãn.
[1] Mắt được chi phối bởi những dây thần kinh nào?
1.2.1. Dây thần kinh sọ số II (Dây thần kinh thị giác) - Nền tảng dẫn truyền xung điện thị giác
- (1) Ví dụ về sinh lý và lâm sàng điển hình: Một bệnh nhân có khối u tuyến yên phát triển chèn ép trực tiếp vào vùng giao thoa thị giác ở nền sọ sẽ biểu hiện tình trạng mất thị lực ở hai nửa thị trường phía thái dương (bán manh dị danh). Đặc điểm lâm sàng này xảy ra mặc dù toàn bộ cấu trúc cơ học của nhãn cầu, từ giác mạc, thể thủy tinh cho đến các lớp tế bào cảm quang của võng mạc vẫn hoàn toàn nguyên vẹn và khỏe mạnh.
- (2) Phân tích bản chất giải phẫu học và sinh lý học: Dây thần kinh sọ số II mang tên gọi là "dây thần kinh", nhưng bản chất phôi thai học và giải phẫu học của nó là một dải mô kéo dài của hệ thần kinh trung ương. Hệ thống này bao gồm khoảng 1,2 triệu sợi trục của các tế bào hạch võng mạc. Cơ chế sinh lý học cốt lõi bắt đầu từ việc các tế bào nón và tế bào que ở võng mạc hấp thụ photon ánh sáng, chuyển đổi quang năng thành các xung điện hóa học. Các xung điện này truyền qua mạng lưới tế bào hai cực, hội tụ tại tế bào hạch, và lan truyền dọc theo sợi trục của dây thần kinh sọ số II đi qua lỗ thị giác vào hộp sọ. Tại giao thoa thị giác, một nửa số sợi trục từ võng mạc phía mũi sẽ bắt chéo sang bán cầu não đối diện, trong khi các sợi từ võng mạc phía thái dương đi thẳng, cuối cùng kết thúc tại thể gối ngoài và bức xạ thị giác để truyền tín hiệu về vỏ não chêm ở thùy chẩm. Sự nguyên vẹn tuyệt đối của con đường giải phẫu này là điều kiện tiên quyết để não bộ "nhìn thấy" hình ảnh. Tổ chức Y tế Thế giới và hệ thống hướng dẫn Basic and Clinical Science Course (BCSC) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) luôn nhấn mạnh việc đánh giá toàn vẹn chức năng của dây thần kinh sọ số II là cốt lõi trong chẩn đoán các bệnh lý thần kinh thị giác.
- (3) Phản biện bằng chứng giải phẫu học chống lại các lầm tưởng phổ biến: Một lầm tưởng cực kỳ nghiêm trọng của người bệnh và người nhà khi gặp chấn thương nhãn khoa là: "Nếu mắt bị đứt dây thần kinh thị giác hoàn toàn, bác sĩ phẫu thuật có thể khâu nối lại dây thần kinh giống như nối gân cơ hoặc nối dây thần kinh ở tay chân để phục hồi thị lực". Bác sĩ chuyên khoa mắt bắt buộc phải đập tan lầm tưởng này bằng bản chất mô học: Khác với thần kinh ngoại biên, các sợi trục của dây thần kinh sọ số II được bao bọc bởi tế bào nhánh (oligodendrocytes) của hệ thần kinh trung ương và hoàn toàn không có màng Schwann. Do thiếu vắng màng Schwann, khi sợi trục của tế bào hạch bị đứt gãy, chúng mất đi khung nền sinh học để tái sinh. Hậu quả giải phẫu bệnh là các tế bào hạch võng mạc sẽ lập tức rơi vào quá trình tự chết theo chương trình (apoptosis) và thoái hóa Wallerian không thể đảo ngược. Do đó, tổn thương đứt gãy đứt lìa dây thần kinh sọ số II đồng nghĩa với mù lòa vĩnh viễn, không có bất kỳ can thiệp vi phẫu nào hiện nay có thể khâu nối và hồi sinh được chức năng dẫn truyền xung điện thị giác.
1.2.2. Dây thần kinh sọ số III (Dây thần kinh vận nhãn chung) - Hệ thống vận động đa nhiệm và tự chủ
- (1) Ví dụ về sinh lý và lâm sàng điển hình: Bệnh nhân bị phình động mạch thông sau trong não gây chèn ép trực tiếp vào dây thần kinh sọ số III sẽ nhập viện với bệnh cảnh nhãn khoa kinh điển: mi mắt bệnh nhân sụp kín lấp toàn bộ đồng tử, nhãn cầu bị kéo lệch dính chặt ra góc ngoài và xuống dưới, đồng thời đồng tử giãn to hoàn toàn và mất phản xạ co thắt khi bác sĩ chiếu đèn pin trực tiếp vào mắt.
- (2) Phân tích bản chất giải phẫu học và sinh lý học: Dây thần kinh sọ số III là cấu trúc giải phẫu đảm nhiệm mạng lưới vận động phức tạp nhất trong ổ mắt, bao gồm cả các sợi thần kinh vận động thân thể (somatic motor) và thần kinh tự chủ (phó giao cảm). Về mặt vận động cơ vân, nhánh này phân bố thần kinh chi phối cơ nâng mi trên (thực hiện động tác mở mi mắt) và bốn cơ vận nhãn bao gồm: cơ trực trên (kéo nhãn cầu lên trên), cơ trực dưới (kéo nhãn cầu xuống dưới), cơ trực trong (kéo nhãn cầu vào trong về phía mũi), và cơ chéo dưới (đưa mắt lên trên và xoáy ra ngoài). Về mặt sinh lý tự chủ, lớp vỏ ngoài cùng của dây thần kinh sọ số III mang theo các sợi phó giao cảm trước hạch, đi đến hạch mi để chi phối cơ vòng đồng tử (gây co đồng tử) và cơ thể mi (làm phồng thể thủy tinh để điều tiết nhìn gần). Khi một người thực hiện động tác đọc sách, dây thần kinh sọ số III phải phối hợp đồng bộ cả hai chức năng: kích thích cơ trực trong co lại để hai mắt quy tụ, đồng thời phát tín hiệu phó giao cảm để co đồng tử và phồng thể thủy tinh. Các hướng dẫn thực hành của Hội Nhãn khoa Quốc tế (ICO) quy định rõ việc khám dây thần kinh sọ số III phải bao gồm cả đánh giá vận động mi mắt, nhãn cầu và phản xạ đồng tử.
- (3) Phản biện bằng chứng giải phẫu học chống lại các lầm tưởng phổ biến: Một lầm tưởng chuyên môn phổ biến của các bác sĩ đa khoa hoặc sinh viên y khoa là: "Bất kỳ tổn thương, thiếu máu hay chèn ép nào xảy ra tại dây thần kinh sọ số III cũng bắt buộc phải dẫn đến kết quả giãn đồng tử liệt phó giao cảm". Phản biện bằng cơ chế giải phẫu mặt cắt ngang của thần kinh: Cấu trúc vi thể của dây thần kinh sọ số III có sự phân tầng không gian cực kỳ rõ rệt. Các sợi phó giao cảm chi phối đồng tử nằm ở lớp vỏ ngoài cùng (superficial layer), trong khi các sợi chi phối vận động cơ vân nằm ở lõi trung tâm và được cấp máu bởi mạng lưới vi mạch nuôi thần kinh (vasa nervorum). Trong bệnh lý nhồi máu vi mạch do đái tháo đường, tình trạng thiếu máu cục bộ sẽ làm hoại tử phần lõi (gây sụp mi và liệt vận nhãn cơ học) nhưng lại chừa lại phần vỏ nguyên vẹn (thuật ngữ chuyên ngành gọi là pupillary sparing). Do đó, đồng tử của bệnh nhân liệt dây thần kinh sọ số III do biến chứng đái tháo đường vẫn co lại hoàn toàn bình thường khi tiếp xúc với ánh sáng, trái ngược hoàn toàn với tình trạng chèn ép cơ học từ bên ngoài (như khối u hoặc phình mạch não) vốn sẽ phá hủy lớp vỏ phó giao cảm trước tiên và gây giãn đồng tử lập tức.
1.2.3. Dây thần kinh sọ số IV (Dây thần kinh ròng rọc) - Chức năng vận nhãn cơ học đặc thù
- (1) Ví dụ về sinh lý và lâm sàng điển hình: Một bệnh nhân nam sau khi bị chấn thương vùng đầu do tai nạn giao thông phàn nàn rằng mỗi khi bước xuống cầu thang hoặc cúi đầu đọc sách, bệnh nhân thấy hình ảnh bị nhân đôi theo chiều dọc (song thị dọc). Để nhìn rõ duy nhất một hình ảnh, bệnh nhân vô thức phải liên tục nghiêng đầu vẹo sang vai đối diện với mắt bị bệnh, tạo thành một tư thế bù trừ vĩnh viễn (head tilt).
- (2) Phân tích bản chất giải phẫu học và sinh lý học: Dây thần kinh sọ số IV có những đặc điểm giải phẫu học độc nhất vô nhị: đây là dây thần kinh sọ duy nhất xuất phát từ mặt lưng (phía sau) của thân não, có đường đi nội sọ dài nhất, số lượng sợi trục ít nhất và mỏng manh nhất. Chức năng giải phẫu sinh lý duy nhất của nó là cung cấp tín hiệu vận động cho cơ chéo trên. Về mặt cơ học, cơ chéo trên kéo dài từ đỉnh hốc mắt, vắt qua một vòng sụn gọi là ròng rọc (trochlea) ở thành trong hốc mắt, sau đó quặt ngược lại bám vào phần củng mạc ở góc sau trên của nhãn cầu. Khi cơ chéo trên nhận tín hiệu co thắt, hệ thống ròng rọc này sẽ tạo ra một véc-tơ lực phức hợp kéo nhãn cầu di chuyển xuống dưới và xoáy vào trong (intorsion). Đây là chuyển động sinh lý cốt lõi giúp con người giữ được hình ảnh ổn định trên trung tâm hoàng điểm khi nhãn cầu ở tư thế nhìn xuống và hội tụ (ví dụ như động tác khâu vá, đọc sách).
- (3) Phản biện bằng chứng giải phẫu học chống lại các lầm tưởng phổ biến: Lầm tưởng mà nhiều bệnh nhân mắc phải là: "Triệu chứng nhìn đôi (song thị) luôn luôn giống nhau ở mọi hướng nhìn, hễ bị nhìn đôi thì chỉ cần mua miếng dán che một mắt lại là chữa khỏi bệnh triệt để". Phản biện sinh lý học: Trong trường hợp liệt dây thần kinh sọ số IV, bản chất tổn thương là sự sụp đổ hệ thống cân bằng lực kéo tĩnh tại của nhãn cầu. Triệu chứng song thị ở bệnh nhân này là kết quả chức năng hoàn toàn phụ thuộc vào góc nhìn (incomitant strabismus). Hai trục nhãn cầu chỉ bị lệch tối đa và gây nhòe hình nặng nề nhất khi mắt tổn thương cố gắng liếc xuống dưới và vào trong, hoặc khi bệnh nhân cố ý nghiêng đầu sang cùng bên với mắt bệnh (nghiệm pháp Bielschowsky). Việc dùng miếng dán che một mắt chỉ là giải pháp đánh lừa não bộ tạm thời, triệt tiêu tín hiệu thị giác từ một mắt để tránh hiện tượng chồng hình, nó hoàn toàn không chữa trị được bản chất giải phẫu bệnh là sự tê liệt và teo rút của bản vận động cơ chéo trên. Việc bệnh nhân tự động nghiêng đầu sang bên đối diện chính là cơ chế thần kinh tinh vi của não bộ, sử dụng hệ thống tiền đình để xoáy nhãn cầu lành bù trừ cho sự lệch trục quang học của mắt bệnh.
1.2.4. Dây thần kinh sọ số VI (Dây thần kinh vận nhãn ngoài) - Chức năng vận nhãn ngang cơ bản
- (1) Ví dụ về sinh lý và lâm sàng điển hình: Trẻ em mắc hội chứng tăng áp lực nội sọ vô căn đột ngột xuất hiện tình trạng hai nhãn cầu bị kéo chụm vào nhau (lác trong) và hoàn toàn không thể liếc mắt ra phía đuôi mắt, kèm theo than phiền nhìn thấy một đồ vật biến thành hai đồ vật nằm ngang song song cạnh nhau.
- (2) Phân tích bản chất giải phẫu học và sinh lý học: Dây thần kinh sọ số VI chuyên trách một nhiệm vụ vận động cơ học đơn tuyến nhưng cực kỳ quan trọng: phân nhánh thần kinh chi phối duy nhất cho cơ trực ngoài. Cơ trực ngoài bám vào vòng gân chung Zinn ở đỉnh hốc mắt và bám tận vào phần củng mạc phía thái dương (phía ngoài) của nhãn cầu. Sinh lý học của sự co rút cơ trực ngoài tạo ra lực kéo cơ bản nhất trong không gian: đưa nhãn cầu chuyển động ra xa đường giữa, hướng về phía tai (động tác dạng nhãn cầu - abduction). Dây thần kinh sọ số VI có đoạn đường đi dọc theo nền sọ, đi qua khoang dưới nhện và uốn cong gần như vuông góc qua mỏm xương đá (petrous apex) trước khi vào xoang tĩnh mạch hang. Cấu trúc giải phẫu góc cạnh này khiến dây thần kinh sọ số VI cực kỳ nhạy cảm với mọi sự biến đổi chênh lệch áp lực bên trong hộp sọ. Các y văn thần kinh nhãn khoa kinh điển chỉ rõ, sự chèn ép dây thần kinh sọ số VI thường là dấu hiệu định khu giả (false-localizing sign) để cảnh báo tình trạng tăng áp lực nội sọ diện rộng.
- (3) Phản biện bằng chứng giải phẫu học chống lại các lầm tưởng phổ biến: Một lầm tưởng nguy hiểm trong chẩn đoán nhi khoa thường gặp là: "Mọi hiện tượng lác trong ở trẻ nhỏ đều là lác bẩm sinh do tật khúc xạ (viễn thị cao) và chỉ cần đeo kính đúng số là sẽ ép nhãn cầu về lại vị trí trung tâm". Phản biện bằng cơ chế sinh lý bệnh học: Y học phân định rạch ròi biên giới giải phẫu giữa lác điều tiết do viễn thị và lác liệt do tổn thương dây thần kinh sọ số VI. Ở tình trạng lác điều tiết, cơ chế sinh lý do hệ phó giao cảm phải làm việc quá mức để hội tụ thể thủy tinh vượt qua tật viễn thị, từ đó kích hoạt phản xạ đồng vận kéo cơ trực trong quá mức. Trong trường hợp lác điều tiết này, bản vận động thần kinh - cơ hoàn toàn khỏe mạnh, nhãn cầu của trẻ vẫn có thể liếc tối đa ra phía ngoài nếu bác sĩ dùng đồ chơi kích thích đúng cách. Ngược lại, lác trong do liệt dây thần kinh sọ số VI là sự gián đoạn dẫn truyền xung động thần kinh thực thể (denervation). Do mất xung điện, cơ trực ngoài bị tê liệt và teo mỏng dần, để mặc cho cơ trực trong đối vận co thắt vô đối kháng kéo nhãn cầu vào trong. Đối với bản chất giải phẫu bệnh này, việc đeo kính viễn thị là hoàn toàn vô tác dụng, mắt bệnh nhân không bao giờ liếc được quá đường giữa ra phía ngoài dù có nỗ lực đến đâu. Việc bỏ qua dấu hiệu liệt thần kinh vận động thực thể này để cố chấp điều trị bằng kính sẽ dẫn đến việc bỏ sót các khối u nội sọ đe dọa tính mạng bệnh nhân nhi.
