[2.3] Các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc loét giác mạc (đeo kính áp tròng, dị vật, dùng corticosteroid tại mắt...).
[2] Nguyên nhân nào gây loét giác mạc?
2.3.1. Việc sử dụng kính tiếp xúc (Contact lenses) và cơ chế hình thành màng sinh học kết hợp thiếu oxy mô
- (1) Ví dụ: Một sinh viên có thói quen đeo kính tiếp xúc (contact lenses) liên tục từ sáng đến đêm, thậm chí đôi lúc quên tháo kính khi đi ngủ. Vài tháng sau, bệnh nhân thức dậy với con mắt đau nhức dữ dội, cộm xốn như có cát xát vào và lòng đen xuất hiện một ổ đục màu trắng.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Giác mạc người là cấu trúc vô mạch, sự sống của các tế bào biểu mô (epithelium) phụ thuộc hoàn toàn vào sự khuếch tán oxy trực tiếp từ không khí thông qua lớp phim nước mắt (tear film). Khi đặt kính tiếp xúc lên bề mặt nhãn cầu, một lớp rào cản vật lý được thiết lập, làm suy giảm nghiêm trọng lượng oxy thẩm thấu đến biểu mô, đẩy tế bào giác mạc vào trạng thái chuyển hóa yếm khí (hypoxia). Tình trạng này làm suy yếu hệ thống bơm ion Na+/K+ của tế bào và nới lỏng các liên kết chặt (tight junctions) giữa các tế bào biểu mô. Song song đó, bề mặt kính tiếp xúc (đặc biệt nếu vệ sinh kém) là giá thể hoàn hảo để các vi khuẩn như trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) bám vào, tiết ra chất nền ngoại bào để hình thành màng sinh học (biofilm). Về mặt giải phẫu bệnh, biểu mô nhũn yếu kết hợp với sự cọ xát cơ học của kính sẽ tạo ra các vi chấn thương (microtrauma), mở đường cho vi khuẩn từ màng sinh học xâm nhập trực tiếp vào lớp nhu mô (stroma) không còn được bảo vệ.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Người dùng kính tiếp xúc thường có lầm tưởng phổ biến rằng: "Chỉ cần tôi mua loại kính tiếp xúc mềm ngậm nước siêu cao cấp hoặc kính silicone hydrogel thế hệ mới nhất, mắt vẫn có thể 'thở' bình thường nên đeo ngủ cũng không sao". Phản biện bằng sinh lý học hô hấp của nhãn cầu: Ngay cả những loại kính có độ thấm khí (Dk/t) cao nhất hiện nay cũng cản trở đáng kể sự trao đổi oxy, đặc biệt là khi mi mắt nhắm lại lúc ngủ (trạng thái nhắm mi vốn đã làm giảm nồng độ oxy cung cấp cho giác mạc xuống chỉ còn 1/3 so với lúc mở mắt). Sự cộng gộp giữa trạng thái thiếu oxy sinh lý khi nhắm mắt và sự che lấp vật lý của kính tiếp xúc sẽ trực tiếp gây ra hiện tượng rụng tế bào biểu mô hàng loạt (epithelial desquamation). Việc đeo kính đi ngủ chính là hành vi tự ý phá vỡ toàn bộ cấu trúc chịu lực nông của nhãn cầu.
- Bằng chứng y khoa: Mối liên hệ chặt chẽ giữa việc sử dụng kính tiếp xúc qua đêm, sự hình thành biofilm và sự gia tăng đột biến tỷ lệ viêm loét giác mạc do Pseudomonas aeruginosa và Acanthamoeba được khẳng định tuyệt đối trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Chuẩn mực (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) chuyên đề Viêm giác mạc nhiễm trùng.
2.3.2. Lạm dụng thuốc nhỏ mắt chứa thành phần Corticosteroid và cơ chế ức chế miễn dịch tại chỗ
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân bị đỏ mắt nhẹ do đi bụi, tự ý ra hiệu thuốc mua lọ thuốc có chứa Corticosteroid (như Dexamethasone, Fluorometholone) nhỏ trong nhiều tuần liền vì thấy mắt trắng ra và hết cộm ngay lập tức. Sau một thời gian, bệnh nhân đột ngột mù lòa do giác mạc đã bị nấm ăn thủng một lỗ lớn ngay trung tâm.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Thuốc Corticosteroid tác động vào cơ chế bệnh sinh bằng cách ức chế enzyme phospholipase A2, từ đó chặn đứng toàn bộ con đường hình thành axit arachidonic - gốc rễ của phản ứng viêm. Mặc dù làm giảm triệu chứng lâm sàng nhanh chóng, nhưng về mặt sinh lý miễn dịch, Corticosteroid làm tê liệt hoàn toàn chức năng hóa hướng động và thực bào của đại thực bào (macrophages) cũng như bạch cầu đa nhân trung tính. Ở góc độ giải phẫu bệnh vi thể, thuốc này còn ức chế sự nhân lên của nguyên bào sợi (fibroblast) và giảm tổng hợp collagen, làm chậm quá trình lành vết thương biểu mô. Khi hệ thống phòng thủ bị "bịt mắt" và làm suy yếu, bất kỳ một vi sinh vật thường trú hay bào tử nấm nào vô tình bám vào giác mạc cũng sẽ nhân lên với tốc độ bùng nổ, phá hủy lớp nhu mô giác mạc mà cơ thể không thể phản ứng lại.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân và thậm chí là những người bán thuốc không chuyên môn mang lầm tưởng chết người: "Nhỏ thuốc chứa Corticoid thấy mắt hết đỏ, hết đau và dễ chịu ngay tức khắc nghĩa là thuốc đang diệt vi khuẩn rất tốt, bệnh đang khỏi". Phản biện bằng dược lý học và sinh lý bệnh: Cảm giác hết đau và trắng mắt đó là một "ảo giác lâm sàng" do thuốc làm co mạch máu và tắt đi các tín hiệu thần kinh báo viêm. Corticosteroid tuyệt đối KHÔNG có bất kỳ tính năng tiêu diệt vi khuẩn hay nấm nào. Bệnh nhân thấy hết đau, nhưng thực chất về mặt giải phẫu, hàng tỷ vi khuẩn đang vô tư tiết ra enzyme phân hủy nung chảy mạng lưới collagen giác mạc. Sự mất cảm giác đau là do hệ miễn dịch đã bị đánh gục, tạo ra một môi trường hoại tử tĩnh lặng cho đến khi nhãn cầu bục vỡ.
- Bằng chứng y khoa: Việc cấm chỉ định sử dụng thuốc Corticosteroid khi chưa loại trừ các tổn thương khuyết biểu mô giác mạc là một quy tắc kinh điển được ghi rõ trong mọi dược thư và hướng dẫn của AAO PPP về bệnh lý bề mặt nhãn cầu.
2.3.3. Dị vật nhãn cầu, chấn thương nông nghiệp và cơ chế cấy ghép mầm bệnh trực tiếp
- (1) Ví dụ: Một người nông dân đang làm vườn bị một cành cây nhỏ quẹt vào mắt, hoặc bị hạt thóc bắn vào lòng đen. Dị vật tróc ra ngay, vết xước rất nhỏ nên bệnh nhân chỉ rửa nước muối rồi đi làm tiếp. Mười ngày sau, một ổ loét do nấm sợi mọc rễ chi chít xuất hiện trên giác mạc.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Các tổn thương cơ học vật lý có nguồn gốc từ thực vật (lá cây, hạt lúa, bùn đất) không chỉ đơn thuần làm xước rách lớp biểu mô giác mạc. Dưới góc độ bệnh học, chấn thương này hoạt động như một mũi kim tiêm cấy trực tiếp các bào tử nấm (đặc biệt là nấm sợi Aspergillus hoặc Fusarium) xuyên qua màng đáy và cắm sâu vào lớp nhu mô giác mạc. Lớp nhu mô vốn dĩ vô mạch và giàu cấu trúc collagen tạo thành một lồng ấp hoàn hảo cho nấm nảy mầm. Về mặt giải phẫu học, bào tử nấm đi sâu vào bên trong ngay từ phút đầu tiên, tránh được sự rửa trôi tự nhiên của hệ thống phim nước mắt, âm thầm hình thành các vi áp xe (microabscesses) trước khi bùng phát thành ổ loét khổng lồ.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường suy luận một cách cảm tính rằng: "Chỉ là một cành cây quẹt qua bề mặt, tôi đã lấy tay vã nước sạch rửa mắt ngay lập tức thì bụi bẩn và vi khuẩn đã bị trôi sạch ra ngoài, không thể bị loét được". Phản biện bằng giải phẫu vi thể: Các tác nhân hữu cơ vi thể (như bào tử nấm hay hạt bụi mang vi khuẩn) có kích thước siêu nhỏ, chúng có thể găm sâu và kẹt chặt giữa các bó sợi collagen của nhu mô ngay khi vết xước xảy ra. Nước rửa bề mặt hay nước muối sinh lý chỉ làm sạch được vùng kết mạc bên ngoài, hoàn toàn bất lực trong việc tiếp cận và đẩy các bào tử nấm đã bị "đóng đinh" sâu trong mô giác mạc. Sự nảy mầm phá hủy cấu trúc giác mạc sau đó là hệ quả sinh lý tất yếu.
- Bằng chứng y khoa: Y văn thế giới và AAO PPP chuyên đề Viêm giác mạc do nấm đã thống kê và khẳng định chấn thương nông nghiệp bằng thực vật là yếu tố nguy cơ độc lập và cao nhất gây ra bệnh lý loét giác mạc do nấm tại các nước đang phát triển.
2.3.4. Tình trạng hở mi (Lagophthalmos), bệnh lý bề mặt và hội chứng suy mòn biểu mô do bốc hơi
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị liệt dây thần kinh số VII ngoại biên, mi mắt không thể nhắm kín hoàn toàn (hở mi) khi ngủ. Phần giác mạc phía dưới liên tục bị lộ ra ngoài không khí. Một thời gian sau, vùng giác mạc lộ này xuất hiện một dải loét ngang vô khuẩn, sau đó bị nhiễm trùng thứ phát.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Sự dàn đều phim nước mắt lên bề mặt giác mạc phụ thuộc hoàn toàn vào cơ chế cơ học của thao tác chớp mắt (blinking). Khi bệnh nhân bị hở mi (do liệt thần kinh, sẹo co kéo mi, hoặc hội chứng mắt tuyến giáp), một vùng giác mạc vĩnh viễn không được phim nước mắt che phủ. Về mặt hóa sinh và cơ học, sự bốc hơi nước mắt trực tiếp ra không khí tạo ra tình trạng tăng áp suất thẩm thấu cục bộ (hyperosmolarity). Các tế bào biểu mô giác mạc tại vùng phơi nhiễm bị rút kiệt nước, teo nhỏ, thoái hóa và bong rụng (desquamation). Về mặt giải phẫu, sự phá vỡ biểu mô này để lộ hoàn toàn lớp thần kinh và lớp nhu mô bên dưới. Đây chính là cửa ngõ hoàn hảo để hệ vi khuẩn thường trú trên bờ mi (như Staphylococcus) xâm nhập, biến một tổn thương do khô mắt vật lý thành một ổ loét giác mạc nhiễm trùng thực sự.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường có lầm tưởng: "Chỉ cần ban ngày thức tôi chịu khó tra nước mắt nhân tạo nhiều lần là đủ bù đắp độ ẩm, ban đêm đi ngủ nhắm mắt không kín một chút cũng không sao vì lúc đó trong phòng kín và tôi không nhìn gì cả". Phản biện bằng sinh lý học giấc ngủ: Chu kỳ giấc ngủ ban đêm kéo dài 6-8 tiếng là thời điểm quan trọng nhất để các tế bào biểu mô giác mạc phân bào và tự sửa chữa vi chấn thương. Việc hở mi ban đêm biến bề mặt giác mạc thành một vùng sa mạc, cộng thêm ma sát liên tục với vỏ gối trong trạng thái vô thức, sẽ gây hoại tử biểu mô hàng loạt. Nguy cơ hình thành ổ loét do lộ giác mạc (exposure keratopathy) lên đến đỉnh điểm vào buổi sáng thức dậy, bất chấp việc bệnh nhân có nhỏ bao nhiêu nước mắt nhân tạo vào ban ngày.
- Bằng chứng y khoa: Cơ chế bệnh sinh của viêm loét giác mạc do lộ mi và sự xé rách màng nước mắt được định nghĩa rất rõ trong các báo cáo của Tổ chức Khô mắt Quốc tế (TFOS DEWS II) và Hướng dẫn thực hành của AAO.
2.3.5. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Góc độ chuyên môn:
- Các yếu tố nguy cơ mạnh như đeo kính tiếp xúc qua đêm, lạm dụng Corticoid nhỏ mắt, hoặc chấn thương thực vật đều có khả năng châm ngòi cho các biến chứng nhiễm trùng tối cấp. Bắt buộc phải nhận diện ngay các dấu hiệu cảnh báo hoại tử nhãn cầu: Mắt xuất hiện một chấm trắng hoặc vàng ở vùng trung tâm lòng đen (giác mạc) [CẤP CỨU], thị lực giảm sút cực nhanh đếm bằng giờ [CẤP CỨU], và cơn đau nhức nhãn cầu dữ dội kèm chảy nước mắt không thể mở mắt nổi [CẤP CỨU].
- Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Sự kết hợp giữa vi khuẩn độc lực cao (như Pseudomonas từ kính tiếp xúc) với một hệ miễn dịch bị vô hiệu hóa (do tự ý nhỏ Corticoid) tạo ra hội chứng "tan chảy giác mạc" (corneal melting). Các enzyme phân hủy protein (collagenase) của vi khuẩn sẽ phân giải toàn bộ mạng lưới cấu trúc của lớp nhu mô giác mạc thành chất lỏng. Tốc độ phá hủy có thể làm thủng nhãn cầu chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ. Một khi giác mạc thủng, mầm bệnh tràn vào buồng nội nhãn gây viêm mủ nội nhãn (endophthalmitis), nung chảy toàn bộ võng mạc và các tế bào thần kinh thị giác, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn không thể cứu vãn.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng nhiễm trùng giác mạc cấp tính có liên quan đến kính tiếp xúc và thuốc Corticoid là một cấp cứu tính bằng giờ. Phải lập tức dừng mọi tác nhân chấn thương và can thiệp kháng sinh phổ rộng liều cao ngay lập tức.
- Góc độ tư vấn bệnh nhân:
- Ví dụ về sự chủ quan: Người trẻ đeo kính tiếp xúc khi thấy mắt đỏ và nổi đốm trắng thường tự tặc lưỡi cho rằng: "Do đeo kính lâu nên mắt bị thiếu oxy khô cộm chút thôi, tháo kính ra ngủ một giấc, nhỏ thêm thuốc giảm đỏ mắt bán ngoài hiệu thuốc là sáng mai sẽ trong lại".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa tuyên bố, việc đi ngủ khi nhãn cầu đang xuất hiện đốm trắng do dùng kính tiếp xúc, đặc biệt lại nhỏ thêm thuốc giảm đỏ không rõ nguồn gốc (thường chứa Corticoid), là hành vi giao nộp con mắt cho vi khuẩn ăn thịt. Bệnh nhân đang tự ngụy biện để trì hoãn việc đi khám, trong khi thực chất hệ thống collagen của giác mạc đang bị cắt đứt hàng triệu liên kết mỗi giây. Sự trì hoãn ngủ qua một đêm đó đồng nghĩa với việc sáng hôm sau thức dậy, giác mạc đã vỡ nát thành một lỗ thủng tàn khốc, vi khuẩn tràn vào bên trong nhãn cầu và bác sĩ tuyến cuối chỉ có thể rạch khoét bỏ toàn bộ con mắt để bảo vệ tính mạng.
- Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự mua thuốc nhỏ mắt có chứa Corticoid (Dexamethasone, Polydexa...) khi mắt có dấu hiệu đau đỏ do kính tiếp xúc hoặc do chấn thương quẹt vào mắt. TUYỆT ĐỐI KHÔNG tiếp tục đeo kính tiếp xúc dù chỉ thêm một phút nào nữa. Bệnh nhân BẮT BUỘC phải tháo bỏ kính tiếp xúc, cho cả kính và khay ngâm vào túi nilon mang theo, lập tức đến khoa Cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa Mắt gần nhất ngay trong đêm hoặc trong vòng vài giờ đầu để bác sĩ cấy khuẩn trực tiếp từ khay ngâm kính và cứu lấy giác mạc.
