[10.1] Trẻ từng mắc Bệnh võng mạc trẻ sinh non cần được theo dõi thị lực và sự phát triển thị giác sau khi tổn thương võng mạc đã ổn định.

10.1.1. Cơ chế sinh lý bệnh học của sự biến đổi khúc xạ và tiến trình nhược thị thứ phát (Amblyopia) sau khi tổn thương võng mạc đã ổn định

• (1) Ví dụ: Tình trạng này giống như một hệ thống máy ảnh kỹ thuật số cao cấp vừa được các kỹ sư sửa chữa xong lỗi chập điện ở vi mạch cảm biến (võng mạc). Mặc dù cảm biến không còn bị cháy (bệnh đã ổn định), nhưng trong quá trình sửa chữa, thấu kính hội tụ bên ngoài (giác mạc và thủy tinh thể) đã bị lắp sai tiêu cự. Kết quả là hình ảnh truyền về bộ vi xử lý trung tâm (não bộ) luôn luôn bị mờ nhòe.
• (2) Phân tích: Trạng thái "tổn thương võng mạc đã ổn định" (regression of ROP) chỉ mang ý nghĩa là quá trình tăng sinh tân mạch bệnh lý do thiếu oxy đã dừng lại, và không còn nguy cơ bong võng mạc thể co kéo cấp tính. Tuy nhiên, di chứng của sinh non và tác động vật lý từ các phương pháp điều trị trước đó (như laser quang đông) đã làm thay đổi vĩnh viễn quỹ đạo phát triển của bán phần trước nhãn cầu. Về mặt giải phẫu, trẻ hậu Bệnh võng mạc trẻ sinh non thường có giác mạc (cornea) cong vòm hơn sinh lý bình thường, độ sâu tiền phòng (anterior chamber) hẹp lại và thủy tinh thể (crystalline lens) gia tăng độ dày. Hệ thống thấu kính sinh lý bị biến dạng này tạo ra công suất khúc xạ hội tụ quá mức, dẫn đến Cận thị (myopia) bẩm sinh tiến triển cực nặng hoặc Bất đồng khúc xạ (anisometropia) lớn giữa hai mắt. Về mặt sinh lý thần kinh, nếu cấu trúc quang học này không được hiệu chỉnh bằng kính đúng số, võng mạc sẽ không thể gửi tín hiệu hình ảnh sắc nét lên thùy chẩm. Vỏ não thị giác không được kích thích trong giai đoạn vàng (plasticity period) sẽ thoái hóa, dẫn đến nhược thị (amblyopia) vĩnh viễn, khiến trẻ mù chức năng dù cấu trúc đáy mắt đã hoàn toàn phẳng lặng.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bậc phụ huynh thường mang một lầm tưởng kinh điển rằng: "Bác sĩ tuyên bố bệnh võng mạc của con đã khỏi, sẹo đẹp rồi, vậy là mắt con hoàn toàn bình thường như bao trẻ khác. Việc con nhìn gần hay nheo mắt chỉ là tật xấu, cứ cấm con dùng điện thoại và để mắt tự điều tiết thì sẽ không bị tăng độ". Dựa trên các báo cáo phân tích từ Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm về điều trị sớm Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ETROP), bác sĩ nhãn khoa phải đập tan lầm tưởng này bằng cơ sở giải phẫu học: Sự bất thường khúc xạ ở trẻ hậu Bệnh võng mạc trẻ sinh non là di chứng biến dạng thể chất phần cứng của nhãn cầu, hoàn toàn không phải do thói quen sinh hoạt hay điều tiết cơ năng. Việc cha mẹ từ chối cho con đeo kính hiệu chỉnh và ngừng theo dõi thị lực không hề làm giác mạc bớt cong đi, mà hành động đó trực tiếp cắt đứt nguồn "thức ăn hình ảnh" của não bộ, đẩy đứa trẻ vào nguy cơ nhược hị sâu không thể cứu vãn.

10.1.2. Sự dịch chuyển vi cấu trúc hoàng điểm và cơ chế thần kinh vỏ não gây rối loạn vận nhãn (Lác/lé cảm giác) muộn

• (1) Ví dụ: Hệ thống thị giác hai mắt của con người vận hành như hai chiếc ăng-ten radar phải quay đồng bộ về một mục tiêu để trung tâm chỉ huy hợp nhất tín hiệu. Ở bệnh nhân Bệnh võng mạc trẻ sinh non đã ổn định, tổ chức sẹo xơ ngoại vi đã kéo lệch củ thu sóng (hoàng điểm) của một chiếc ăng-ten sang một bên. Khi nhận thấy hai tín hiệu truyền về bị lệch pha, trung tâm não bộ sẽ tự động ngắt điện chiếc ăng-ten bị lệch đó để tránh gây nhiễu toàn hệ thống, khiến nhãn cầu bên đó mất định hướng và trôi dạt vô định.
• (2) Phân tích: Ngay cả khi bệnh võng mạc đã thoái triển tự nhiên hoặc ổn định sau can thiệp mổ/laser, sự hình thành các mô xơ sẹo (cicatricial tissue) vẫn để lại những lực kéo cơ học tĩnh (static traction) trên bề mặt võng mạc. Lực kéo này thường dịch chuyển hố trung tâm hoàng điểm (fovea) - khu vực tập trung thị lực tinh tế nhất - lệch về phía thái dương (temporal macular dragging). Về mặt sinh lý học, sự dịch chuyển giải phẫu này làm thay đổi góc Kappa (góc tạo bởi trục thị giác và trục đồng tử). Khi hai hoàng điểm của hai mắt không còn nằm ở vị trí tương xứng sinh lý, cơ chế hợp thị hai mắt (binocular fusion) trên vỏ não bị phá vỡ hoàn toàn, sinh ra ảo giác nhìn đôi (diplopia). Để bảo vệ hệ thần kinh trung ương khỏi sự hỗn loạn hình ảnh này, bộ não trẻ sơ sinh kích hoạt cơ chế ức chế chủ động (active cortical suppression), cắt đứt đường truyền tín hiệu từ con mắt có hoàng điểm bị lệch nhiều hơn. Hậu quả của sự ức chế này làm mất khả năng định thị trung tâm, khiến các cơ vận nhãn (extraocular muscles) mất sự chỉ huy đồng bộ, sinh ra lác/lé cảm giác thứ phát (secondary sensory strabismus).
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến là suy nghĩ: "Trẻ bị lác sau khi chữa xong bệnh võng mạc chỉ là vấn đề thẩm mỹ của các cơ bên ngoài mắt, đợi con lớn lên đi mổ cắt chỉnh cơ mắt là sẽ chữa khỏi tận gốc, mắt con sẽ trở lại bình thường 100%". Dựa trên các hướng dẫn của Hiệp hội Nhãn khoa Nhi khoa và Lác Hoa Kỳ (AAPOS), bản chất y khoa của lác trong Bệnh võng mạc trẻ sinh non là lác do khuyết tật cảm giác thần kinh, không phải lác do liệt cơ vận nhãn thuần túy. Gốc rễ vấn đề nằm ở việc cấu trúc hoàng điểm đã bị kéo trệch vị trí và vỏ não đã từ chối nhận tín hiệu. Phẫu thuật cắt gọt cơ vận nhãn bên ngoài nhãn cầu chỉ là một thủ thuật đánh lừa thị giác người đối diện, tạo tính thẩm mỹ bề ngoài, nhưng tuyệt đối không thể đưa hoàng điểm lùi về đúng tâm giải phẫu trên võng mạc, và hoàn toàn không thể khôi phục được chức năng hợp thị 3D của não bộ.

10.1.3. Động học dịch kính học và cơ chế xé rách võng mạc muộn (Late rhegmatogenous retinal detachment) tại ranh giới sẹo quang đông

• (1) Ví dụ: Giống như một tấm vải bạt lều đã từng bị rách mủn và được thợ hàn vá lại bằng những đường keo nhiệt cứng nhắc. Qua nhiều năm chịu gió bão (sự phát triển của nhãn cầu), tấm bạt không rách ở nơi nguyên vẹn, mà nó sẽ bị xé toạc ở chính ranh giới tiếp giáp giữa phần vải bạt mềm mại và đường keo hàn cứng ngắc đó, do sự chênh lệch độ đàn hồi cơ học.
• (2) Phân tích: Bắt buộc phải phân định rõ ranh giới bệnh lý: Sự ổn định của Bệnh võng mạc trẻ sinh non ở giai đoạn nhũ nhi giúp trẻ thoát khỏi bong võng mạc thể co kéo cấp tính (tractional detachment). Tuy nhiên, di chứng để lại là một hệ thống sẹo hắc-võng mạc (chorioretinal scars) diện rộng do điều trị laser quang đông (hoặc áp lạnh). Ranh giới giữa vùng võng mạc trung tâm khỏe mạnh và vùng sẹo hoại tử nhiệt ngoại vi tạo ra những điểm ứng suất cơ học cực kỳ yếu trên thành nhãn cầu, vì mô sẹo hoàn toàn mất đi tính đàn hồi sinh lý. Cùng với quá trình lớn lên của trẻ, trục nhãn cầu dài ra và khối dịch kính (vitreous) bên trong bắt đầu thoái hóa, hóa lỏng (syneresis). Sự chuyển động thủy động lực học của khối dịch kính sẽ sinh ra các xung lực kéo co giật (dynamic traction) tập trung chính xác vào mép các vết sẹo laser này. Lực cơ học này sẽ xé rách màng võng mạc (retinal tear), tạo đường hở để dịch thủy tinh tràn vào khoang dưới võng mạc, lập tức bóc tách lớp võng mạc thần kinh cảm giác ra khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Đây là cơ chế gây bong võng mạc thể rách muộn ở tuổi thiếu niên hoặc trưởng thành.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng nguy hiểm của các bệnh nhân độ tuổi thiếu niên và phụ huynh là: "Lúc nhỏ bác sĩ đã bắn laser hàn kín võng mạc rồi, tức là mắt đã được gia cố vững chắc, bây giờ bệnh đã ổn định hoàn toàn nên tôi có thể thoải mái chơi thể thao đối kháng hoặc không cần đi soi đáy mắt nữa". Dựa trên y văn bình duyệt từ Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth), sẹo laser không hề làm nhãn cầu bền bỉ hơn, ngược lại, nó tạo ra những "điểm đứt gãy đứt đoạn" (stress fractures) vĩnh viễn. Việc bệnh nhân chủ quan chơi các môn thể thao va chạm mạnh (như bóng đá, võ thuật, nhào lộn) sẽ tạo ra sóng xung kích bên trong buồng dịch kính, giật mạnh vào các mép sẹo cứng và xé toạc võng mạc ngay lập tức. Nếu không duy trì việc nhỏ thuốc giãn đồng tử và soi đáy mắt chu vi định kỳ suốt đời, bác sĩ sẽ không thể phát hiện sớm các vết rách vi mô (micro-tears) trước khi chúng tiến triển thành bong võng mạc toàn bộ.

10.1.4 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

Việc bỏ mặc, không giám sát thị lực và cấu trúc nhãn cầu ở trẻ hậu Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) là một quá trình phá hủy hệ thống thần kinh và giải phẫu âm thầm. Nó tước đoạt từ từ khả năng nhìn của trẻ trong suốt quá trình khôn lớn mà không hề gây ra bất kỳ cơn đau đớn thể xác nào.

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Các dấu hiệu và hệ lụy lâm sàng báo động tình trạng tổn thương chức năng đang diễn ra bao gồm: Trẻ thường xuyên phải nheo mắt, nghiêng đầu hoặc vẹo cổ khi cố gắng nhìn vật ở xa [HẬU QUẢ TÍCH LŨY], nhãn cầu bắt đầu có xu hướng lác/lé trôi dạt vô thức khi trẻ mệt mỏi [HẬU QUẢ TÍCH LŨY], hoặc trẻ hay bị vấp ngã, mất khả năng phản xạ với các vật thể di chuyển từ hai bên mạn sườn do khuyết tật thị trường chu vi [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].

• Cơ chế phá hủy chức năng lâu dài nằm ở sự ức chế thần kinh tại vỏ não. Khi nhãn cầu gánh chịu độ cận thị cực nặng hoặc bất đồng khúc xạ do di chứng của việc điều trị ROP, bộ não chỉ nhận được tín hiệu hình ảnh nhiễu loạn. Để tự bảo vệ, bộ não sơ sinh sẽ thiết lập cơ chế ức chế vĩnh viễn đường truyền tín hiệu từ mắt bệnh. Mạng lưới nơ-ron thị giác ở thùy chẩm không được kích thích sẽ thoái hóa và chết dần đi. Đồng thời, lực giật cơ học từ dịch kính thoái hóa lên các vết sẹo cũ sẽ âm thầm xé rách võng mạc ngoại vi.
• Tiến trình suy giảm chuyên môn đối với sự phát triển thần kinh diễn ra trong suốt "thời kỳ vàng" (từ sơ sinh đến khoảng 7-8 tuổi). Sau thời điểm này, mọi tổn thương thần kinh do nhược thị sẽ bị đóng băng vĩnh viễn. Nguy cơ rách võng mạc thì kéo dài âm ỉ hàng chục năm trong suốt cuộc đời.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Các bậc phụ huynh thường mang tâm lý tự mãn và xả hơi sau khi con được bác sĩ tuyên bố "bệnh võng mạc đã ổn định". Họ bắt đầu ngụy biện: "Mổ xong tốn kém bao nhiêu tiền, võng mạc áp phẳng rồi là an tâm tuyệt đối", "Bé mới 2 tuổi đeo kính cận dày cộp vướng víu lại làm hỏng sống mũi của con, cứ đợi vào lớp 1 rồi đi đo kính một thể", hoặc "Khám mắt phải nhỏ thuốc giãn đồng tử làm con khóc thét, thôi bệnh ổn rồi thì không cần đi khám định kỳ nữa hành hạ con".
• Phản biện đanh thép: Sự tự mãn và trì hoãn này chính là hành vi trực tiếp bức tử hệ thần kinh thị giác của đứa trẻ. Bác sĩ chuyên khoa nhãn nhi khẳng định: Việc điều trị ổn định Bệnh võng mạc trẻ sinh non chỉ là việc giữ lại cho con bạn một phần cứng máy tính không bị nổ tung. Nếu bạn không cho trẻ đo kính đúng số và đeo kính lập tức, phần mềm (não bộ) sẽ vĩnh viễn không nhận được dữ liệu ánh sáng để hoạt động. Việc đợi đến khi trẻ vào lớp 1 mới đo kính đồng nghĩa với việc vỏ não thị giác đã quá tuổi định hình. Lúc đó, dù gia đình có mua cặp kính đắt tiền nhất thế giới, mắt trẻ cũng không bao giờ nhìn rõ được nữa vì các tế bào não chi phối thị lực đã hoàn toàn vô cảm (mù chức năng). Đồng thời, việc bỏ lịch soi đáy mắt định kỳ sẽ tạo cơ hội cho võng mạc rách âm thầm, đẩy bệnh nhân vào bóng tối bất thình lình ở tuổi trưởng thành.

• Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC phép dừng lịch tái khám mắt của trẻ sau khi đã điều trị xong tổn thương cấp tính của Bệnh võng mạc trẻ sinh non. Gia đình BẮT BUỘC phải đưa trẻ đi khám chuyên khoa mắt toàn diện định kỳ (bao gồm: đo khúc xạ khách quan có nhỏ thuốc liệt điều tiết và soi đáy mắt chu vi) mỗi 6 đến 12 tháng/lần, kéo dài suốt đời. Nếu bác sĩ chỉ định đeo kính, trẻ BẮT BUỘC phải đeo kính toàn thời gian ngay từ những tháng tuổi đầu tiên để duy trì con đường dẫn truyền ánh sáng lên não bộ. Kỷ luật tuân thủ phác đồ theo dõi này là rào chắn sống còn duy nhất để bảo vệ ánh sáng cho cả phần đời dài phía trước.

• [6.2] Bệnh võng mạc trẻ sinh non có thể tiến triển từ những thay đổi mạch máu nhẹ đến hình thành tổn thương tăng sinh mạch nghiêm trọng.
• [8.2] Điều trị laser Bệnh võng mạc trẻ sinh non nhằm loại bỏ hoặc làm giảm hoạt tính của vùng võng mạc ngoại vi chưa có mạch máu có nguy cơ thúc đẩy tăng sinh mạch bất thường.
• [3.2] Bệnh võng mạc trẻ sinh non tiến triển nặng có thể gây những thay đổi bất thường ở võng mạc và ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển thị giác của trẻ.