[9.3] Những điều nên tránh trong thời gian mắc bệnh viêm kết mạc do vi khuẩn (dụi mắt, dùng chung đồ cá nhân, đeo kính áp tròng, tự ý dùng thuốc có corticosteroid...).

9.3.1. Hành vi day dụi nhãn cầu cơ học

• Ví dụ: Một bệnh nhân bị viêm kết mạc do vi khuẩn luôn có cảm giác cộm xốn như có một vốc cát nằm dưới mi mắt. Bệnh nhân liên tục dùng mu bàn tay hoặc ngón tay chà xát, day dụi mạnh lên bề mặt nhãn cầu để cố gắng xoa dịu cơn ngứa và loại bỏ cảm giác vướng víu.
• Phân tích (Ranh giới chức năng và giải phẫu): Cảm giác cộm xốn không đến từ dị vật vật lý, mà đến từ các nhú gai kết mạc (conjunctival papillae) đang bị sưng phù do phản ứng viêm, kết hợp với các đầu mút thần kinh cảm giác bị phơi nhiễm. Phân định rạch ròi ranh giới này: Kết quả chức năng mà bệnh nhân nhận được sau khi day dụi là một sự thỏa mãn, giảm ngứa mang tính chất tạm thời trong vài giây; nhưng bản chất giải phẫu học và sinh lý cơ học diễn ra trên bề mặt nhãn cầu là một sự tàn phá thảm khốc. Lực ma sát cơ học từ ngón tay sẽ trực tiếp xé toạc các thể liên kết (desmosomes) giữ chặt các tế bào biểu mô giác mạc với nhau. Lớp biểu mô giác mạc (vốn chỉ dày khoảng 50 micromet và không có mạch máu) bị cạo tróc ra, tạo thành các vi chấn thương (microabrasions). Đồng thời, lực ép này đẩy trực tiếp hàng triệu tế bào vi khuẩn đang nằm hời hợt trên màng kết mạc lọt sâu vào trong các khe xước vừa được tạo ra, giúp mầm bệnh vượt qua rào cản vật lý một cách dễ dàng.
• Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến của người bệnh là "Trong mắt đang có nhiều ghèn mủ và cộm như có cát, việc day dụi mạnh sẽ giúp tống khứ chất bẩn và vi khuẩn ra ngoài nhanh hơn". Ví dụ phản biện, đây là một nhận thức sai lầm chí mạng về mặt cơ học nhãn khoa. Việc day dụi không hề lấy được vi khuẩn ra ngoài, mà nó đang đóng vai trò như một chiếc pit-tông, bơm vi khuẩn chui qua lớp biểu mô bảo vệ để tiến thẳng vào lõi nhu mô giác mạc (stroma). Khi lớp biểu mô bị bong tróc, bệnh nhân sẽ lập tức cảm thấy đau nhức buốt nhói thay vì chỉ cộm xốn đơn thuần, biến một bệnh lý viêm kết mạc bề mặt thành một chấn thương xước giác mạc nhiễm trùng.

9.3.2. Sử dụng kính áp tròng (Contact Lenses) trong thời gian nhiễm khuẩn

• Ví dụ: Một nữ bệnh nhân trẻ tuổi bị viêm kết mạc mủ nhẹ nhưng do yêu cầu công việc phải giao tiếp, bệnh nhân từ chối đeo kính gọng và tiếp tục đưa thấu kính áp tròng mềm (soft contact lenses) vào nhãn cầu đang viêm đỏ. Bệnh nhân nghĩ rằng chỉ cần ngâm rửa kính bằng dung dịch đa năng kỹ hơn là đủ an toàn.
• Phân tích (Ranh giới chức năng và giải phẫu): Thấu kính áp tròng là một vật thể ngoại lai bằng polymer cách ly sự tiếp xúc trực tiếp giữa không khí và biểu mô giác mạc. Phân định rạch ròi ranh giới này: Kết quả chức năng là bệnh nhân duy trì được thị lực tốt và tính thẩm mỹ cao; nhưng bản chất giải phẫu sinh lý bên dưới là sự bóp nghẹt hệ hô hấp của giác mạc và tạo ra một lồng ấp vi khuẩn. Giác mạc không có mạch máu nên phải nhận oxy trực tiếp từ không khí hòa tan vào nước mắt. Việc đeo kính áp tròng gây ra tình trạng thiếu oxy mô (hypoxia), làm suy yếu toàn bộ hệ thống trao đổi chất của tế bào biểu mô, khiến chúng dễ bong tróc. Trầm trọng hơn, mặt dưới của thấu kính áp tròng tạo ra một khoang nước mắt ứ đọng, giam giữ các siêu vi khuẩn (đặc biệt là trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa). Vi khuẩn sẽ tiết ra một lớp màng sinh học (biofilm) bám chặt vào ma trận polymer của kính, vô hiệu hóa hoàn toàn tác dụng rửa trôi của nước mắt tự nhiên cũng như các enzyme Lysozyme bảo vệ.
• Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng nguy hiểm của người sử dụng kính áp tròng là "Tôi chỉ cần mua dung dịch ngâm rửa kính xịn nhất, sát khuẩn kính mỗi đêm thì sáng hôm sau có thể đeo kính áp tròng vào con mắt đang bị viêm mà không sợ vi khuẩn sinh sôi". Ví dụ phản biện, về mặt vi sinh học, các dung dịch ngâm rửa kính đa năng (multi-purpose solutions) thương mại hoàn toàn bất lực trước lớp màng sinh học (biofilm) do vi khuẩn tiết ra khi chúng đang trong giai đoạn lây nhiễm cấp tính. Việc đặt một chiếc kính áp tròng lên con mắt đang viêm kết mạc chính là hành động trực tiếp cấy một ổ vi khuẩn áp sát vào bề mặt giác mạc đang bị thiếu oxy. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) nghiêm cấm tuyệt đối việc sử dụng mọi loại kính áp tròng cho đến khi mắt khỏi bệnh hoàn toàn và kết thúc phác đồ kháng sinh ít nhất 48 giờ, nhằm ngăn chặn biến chứng loét thủng giác mạc do Pseudomonas.

9.3.3. Tự ý lạm dụng thuốc nhỏ mắt chứa thành phần Corticosteroid

• Ví dụ: Một nam thanh niên bị viêm kết mạc do vi khuẩn, mắt đỏ rực. Sắp phải đi phỏng vấn xin việc, bệnh nhân tự ra hiệu thuốc mua một lọ thuốc nhỏ mắt phối hợp có chứa chất chống viêm Corticosteroid (như Dexamethasone hoặc Fluorometholone) nhỏ liên tục 6 lần/ngày để làm mắt trắng ra thật nhanh.
• Phân tích (Ranh giới chức năng và giải phẫu): Phân tử Corticosteroid là một loại hormone có khả năng ức chế mạnh mẽ toàn bộ hệ thống miễn dịch tự nhiên. Phân định rạch ròi ranh giới này: Kết quả chức năng mà bệnh nhân đạt được là một đôi mắt trắng sáng, hết sưng phù, hết đỏ chỉ trong vòng vài giờ; nhưng bản chất dược lý và giải phẫu bệnh học bên dưới là một sự đầu hàng vô điều kiện trước vi khuẩn. Phân tử Corticosteroid thâm nhập vào tế bào, ức chế enzyme Phospholipase A2, cắt đứt hoàn toàn chuỗi phản ứng tổng hợp Arachidonic acid. Hậu quả là các vi mạch co lại (làm mắt hết đỏ), nhưng đồng thời các đại thực bào (macrophages) và bạch cầu bị phong tỏa, không thể di chuyển đến kết mạc để ăn vi khuẩn. Quần thể vi khuẩn không còn gặp bất kỳ sự kháng cự nào từ hệ miễn dịch nhãn cầu, chúng tự do nhân lên theo cấp số nhân và bắt đầu tiết ra enzyme tiêu sụn để ăn mòn xuyên qua hàng rào giác mạc.
• Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng chí mạng của đại đa số người bệnh là "Mắt càng đỏ chứng tỏ bệnh càng nặng, nên thuốc nào nhỏ vào làm mắt trắng ra nhanh nhất thì đó là thuốc chữa bệnh tốt nhất". Ví dụ phản biện, đây là một nhận thức đảo ngược hoàn toàn sinh lý y khoa. Hiện tượng mắt đỏ (giãn mạch máu) không phải là bệnh, mà là con đường cao tốc sinh lý do cơ thể mở ra để vận chuyển bạch cầu đến chiến đấu với vi khuẩn. Việc lạm dụng Corticosteroid để làm co mạch máu chính là hành động tự phá sập cây cầu cứu viện của cơ thể. Bằng chứng y khoa từ các chuyên luận của Hội Nhãn khoa Quốc tế (ICO) cảnh báo: Việc tự ý sử dụng Corticosteroid khi chưa kiểm soát được vi khuẩn bề mặt sẽ dẫn đến biến chứng "viêm giác mạc loét tàn phá" (devastating corneal ulceration), vi khuẩn sẽ đục thủng giác mạc không triệu chứng đau đớn (do thần kinh bị Corticosteroid ức chế), đẩy bệnh nhân vào tình trạng mù lòa đột ngột.

9.3.4. Hành vi sử dụng chung vật dụng sinh hoạt và nguy cơ lây nhiễm chéo (Fomites Transmission)

• Ví dụ: Trong một gia đình, người bố mắc bệnh viêm kết mạc mủ do vi khuẩn Staphylococcus aureus. Sau khi rửa mặt, người bố sử dụng chung một chiếc khăn lau mặt treo trong phòng tắm với con trai, hoặc người con trai vô tình gối đầu lên chiếc gối mà người bố vừa nằm. Hai ngày sau, người con trai cũng bùng phát viêm kết mạc mủ nặng nề.
• Phân tích (Ranh giới chức năng và giải phẫu): Bệnh viêm kết mạc vi khuẩn không lây qua việc nhìn vào mắt nhau, mà lây qua sự tiếp xúc vật lý mang tính chất cơ học (contact transmission). Khăn mặt, áo gối, chậu rửa mặt đóng vai trò là các vật mang mầm bệnh trung gian (fomites). Phân định rạch ròi ranh giới này: Kết quả chức năng của việc dùng chung khăn là tiết kiệm chi phí và thời gian sinh hoạt; nhưng bản chất vi sinh học là các vi khuẩn có vách tế bào dày (như vi khuẩn Gram dương Staphylococcus) có khả năng sinh tồn cực kỳ mạnh mẽ, chịu đựng được sự hanh khô trên các vi sợi cotton của khăn mặt trong nhiều ngày liên tục. Khi người khỏe mạnh dùng chiếc khăn đó lau lên mặt, họ đã thực hiện thao tác cấy ghép cơ học (mechanical inoculation) hàng triệu tế bào vi khuẩn sống mang đầy độc lực trực tiếp lên niêm mạc kết mạc của chính mình, vượt qua hoàn toàn hàng rào bảo vệ tự nhiên của màng phim nước mắt.
• Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ tai hại của các gia đình là "Khăn mặt dùng xong chỉ cần vò qua với xà phòng rửa tay hoặc giặt nước ấm là vi khuẩn đau mắt đỏ sẽ chết sạch, có thể dùng chung an toàn". Ví dụ phản biện, xà phòng thông thường và thao tác vò tay nhanh hoàn toàn không đủ áp lực thẩm thấu cũng như không đủ nhiệt độ để làm ly giải vách tế bào của các cụm vi khuẩn đang bám chặt sâu bên trong cấu trúc vi sợi của vải. Nếu không tuân thủ nguyên tắc cách ly đồ dùng, gia đình sẽ rơi vào vòng xoắn lây nhiễm chéo ngược lại (ping-pong infection) vô tận. Hướng dẫn của các tổ chức y tế chuẩn mực bắt buộc: Bệnh nhân viêm kết mạc phải được cấp phát và giặt sấy đồ dùng cá nhân hoàn toàn cách ly (ở nhiệt độ trên 60 độ C) hoặc ưu tiên sử dụng gạc y tế, giấy vô trùng dùng một lần để lau mắt, nhằm cắt đứt tuyệt đối chuỗi lây truyền sinh học ngoài môi trường.

9.3.5 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Góc độ chuyên môn:

• Triệu chứng nhận biết: Trong quá trình người bệnh tự ý day dụi mắt mạnh, đeo kính áp tròng, hoặc nhỏ các loại thuốc có chứa thành phần Corticosteroid, bệnh nhân đột ngột xuất hiện cơn đau nhức buốt dữ dội lan sâu vào tận óc [CẤP CỨU]; tròng đen (giác mạc) mất đi độ trong suốt, xuất hiện một đốm trắng đục hoặc một ổ khuyết lõm bờ nham nhở [CẤP CỨU]; bệnh nhân bị chói sáng tột độ, hai mi mắt co quắp không thể mở ra (photophobia) [CẤP CỨU]; thị lực sụt giảm nghiêm trọng như bị một tấm màn sương mù đặc quánh che phủ [CẤP CỨU].
• Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Đây là bệnh cảnh báo động đỏ của biến chứng Loét giác mạc nhiễm trùng (Infectious Corneal Ulcer) bùng phát trực tiếp từ các hành vi sai lầm. Hành động day dụi và đeo kính áp tròng đã cạo rách hàng rào biểu mô, trong khi thuốc Corticosteroid đã đánh thuốc mê toàn bộ hệ thống miễn dịch bạch cầu. Sự kết hợp tàn khốc này mở toang cánh cửa cho các siêu vi khuẩn (như trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa) xâm nhập thẳng vào nhu mô giác mạc. Quần thể vi khuẩn sinh sôi bùng nổ mà không gặp kháng cự, giải phóng ồ ạt enzyme tiêu sụn (proteases), trực tiếp nung chảy và tiêu hủy (stromal melting) mạng lưới collagen trong suốt của giác mạc, biến vùng trung tâm nhãn cầu thành một khối mủ hoại tử.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tốc độ nung chảy nhu mô giác mạc khi không có hệ miễn dịch bảo vệ tiến triển với tốc độ tia chớp, tính bằng giờ. Nếu không được cấp cứu phong tỏa ngay lập tức, vi khuẩn sẽ ăn mòn và đục thủng toàn bộ bề dày màng giác mạc trong vòng 24 đến 48 giờ. Hậu quả là dịch mủ và vi khuẩn tràn thẳng vào buồng nội nhãn gây viêm mủ nội nhãn (endophthalmitis), hoại tử toàn bộ tế bào thần kinh võng mạc, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn không thể cứu vãn.

Góc độ tư vấn bệnh nhân:

• Sai lầm phổ biến: Rất nhiều bệnh nhân khi thấy tròng đen xuất hiện đốm trắng và nhức buốt bùng nổ, lại tự hợp lý hóa sự bảo thủ của mình rằng "chắc do thuốc Corticosteroid đang có tác dụng đẩy mủ ra ngoài", hoặc "do xước kính áp tròng một chút, cứ tháo kính ra đi ngủ qua đêm là mắt sẽ tự lành". Họ tiếp tục cắn răng chịu đau, tự ý tăng liều nhỏ thuốc Corticosteroid để làm giảm đỏ mắt, hoặc lấy băng gạc y tế dán kín chặt con mắt lại để đỡ bị chói sáng.
• Phản biện đanh thép: Mọi sự ngụy biện hay chần chừ lúc này đều là hành động tự kết liễu đôi mắt. Về mặt giải phẫu y khoa, đốm trắng trên tròng đen không phải là thuốc đẩy mủ, mà chính là hàng triệu tế bào màng giác mạc của bạn đang chết trương lên, thối rữa và nung chảy dưới sức tàn phá của vi khuẩn. Thuốc Corticosteroid mà bạn đang nhỏ chính là đồng phạm che giấu triệu chứng, làm hệ miễn dịch bị liệt hoàn toàn. Hành động tự ý băng kín con mắt bằng gạc lại càng đẩy nhanh quá trình mù lòa, vì nó tạo ra một lò ấp yếm khí tuyệt hảo, giúp vi khuẩn sinh sôi bùng nổ theo cấp số nhân và đục thủng nhãn cầu nhanh hơn. Nếu tiếp tục nhỏ thuốc có Corticosteroid hoặc tự chữa, nhãn cầu chắc chắn sẽ bị thủng rách vỡ tung, dịch mắt phòi ra ngoài, dẫn đến việc phải lên bàn mổ khoét bỏ con mắt vĩnh viễn.
• Lời khuyên hành động: Khi xuất hiện cơn đau nhức buốt và đốm trắng đục trên tròng đen, TUYỆT ĐỐI KHÔNG được nhỏ thêm bất kỳ giọt thuốc nào đang dùng dở, TUYỆT ĐỐI KHÔNG day dụi mắt, TUYỆT ĐỐI KHÔNG đeo kính áp tròng, và TUYỆT ĐỐI KHÔNG dùng băng gạc băng kín mắt. Bệnh nhân phải dừng toàn bộ mọi hoạt động, mang theo vỏ chai thuốc đang dùng và lập tức đến thẳng Khoa Cấp cứu của Bệnh viện chuyên khoa mắt tuyến tỉnh hoặc trung ương. Bác sĩ chuyên khoa bắt buộc phải tiến hành thủ thuật cạo ổ loét giác mạc khẩn cấp để xét nghiệm vi sinh, và thiết lập phác đồ nhỏ luân phiên các loại thuốc nhỏ mắt kháng sinh tự pha chế (fortified antibiotics) nồng độ cao liên tục mỗi 30 phút một lần, xuyên suốt ngày đêm để giành giật lại phần giác mạc chưa bị hoại tử.

• [8.3] Biến chứng đặc biệt của các tác nhân độc lực cao của Viêm kết mạc do vi khuẩn (ví dụ: Neisseria gonorrhoeae).
• [7.2] Vai trò của thuốc kháng sinh tại chỗ, kháng sinh toàn thân trong việc điều trị Viêm kết mạc do vi khuẩn và tiêu chí lựa chọn.
• [4.1] Phân biệt viêm kết mạc do vi khuẩn với viêm kết mạc do vi-rút.