[7.4] Mức độ suy giảm thị lực do Viêm võng mạc sắc tố không giống nhau ở mọi người bệnh và phụ thuộc vào nguyên nhân di truyền, kiểu hình bệnh và tốc độ tiến triển của thoái hóa võng mạc.

7.4.1. Cơ sở di truyền học phân tử quyết định tốc độ hoại tử tế bào cảm thụ ánh sáng trong Viêm võng mạc sắc tố

• (1) Ví dụ: Hai bệnh nhân nam được chẩn đoán mắc Viêm võng mạc sắc tố (Retinitis Pigmentosa). Bệnh nhân A mất hoàn toàn thị lực chức năng và mù lòa định hướng không gian ngay từ khi 20 tuổi. Trong khi đó, bệnh nhân B ở độ tuổi 50 vẫn có thể duy trì thị lực trung tâm 8/10, tự đi lại vào ban ngày và chỉ gặp khó khăn đáng kể khi trời tối. Sự khác biệt khổng lồ này xuất phát hoàn toàn từ gốc rễ mã gen đột biến mà họ mang trong người.
• (2) Phân tích: Mức độ và tốc độ tàn phá võng mạc trong Viêm võng mạc sắc tố (Retinitis Pigmentosa) được định đoạt bởi kiểu di truyền học và gen đột biến đặc hiệu. Về mặt sinh lý bệnh học, Viêm võng mạc sắc tố (Retinitis Pigmentosa) có thể di truyền theo ba phương thức chính: Trội trên nhiễm sắc thể thường (Autosomal Dominant), Lặn trên nhiễm sắc thể thường (Autosomal Recessive), và Liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X (X-linked).

Đối với thể di truyền liên kết nhiễm sắc thể X (thường do đột biến gen RPGR), cấu trúc giải phẫu của lông mao kết nối (connecting cilium) giữa đốt trong và đốt ngoài của tế bào hình que bị phá hủy từ rất sớm. Hậu quả sinh lý là các phân tử protein không thể vận chuyển lên đốt ngoài, gây tích tụ độc tính nội bào và kích hoạt quá trình hoại tử tế bào (apoptosis) ồ ạt; kết quả chức năng là bệnh nhân mất thị lực rất nhanh, thường mù lòa ở tuổi thanh niên. Ngược lại, thể di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường (ví dụ đột biến gen RHO mã hóa protein Rhodopsin) thường gây ra sự gập xoắn protein sai lệch mức độ nhẹ hơn; tốc độ chết tế bào diễn ra chậm chạp hơn rất nhiều trên giải phẫu bệnh, giúp bảo tồn thị lực chức năng đến độ tuổi trung niên hoặc muộn hơn. Chức năng thị giác (nhìn rõ hay mờ) chỉ là hệ quả phái sinh của tốc độ sụp đổ mạng lưới tế bào thần kinh nhạy sáng được lập trình sẵn trong DNA.

• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng tàn phá tâm lý cực kỳ phổ biến ở người bệnh là: "Cứ được chẩn đoán mắc Viêm võng mạc sắc tố (Retinitis Pigmentosa) là mang bản án tử cho đôi mắt, chắc chắn sẽ mù lòa hoàn toàn trong vòng vài năm tới bất kể làm gì". Phản biện lầm tưởng này bằng bằng chứng di truyền học phân tử cho thấy sự đánh đồng này là hoàn toàn sai lệch khoa học. Tốc độ suy giảm thị lực không phải là một hằng số. Việc võng mạc sẽ biến thành sẹo xơ trong 5 năm hay 50 năm phụ thuộc vào alen đột biến. Hiện tại đã có hơn 100 gen khác nhau được xác định gây ra Viêm võng mạc sắc tố (Retinitis Pigmentosa). Dựa trên Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO về Bệnh lý Võng mạc Di truyền, việc giải mã gen (Genetic Testing) là bắt buộc. Một bệnh nhân mang đột biến trội PRPH2 có thể duy trì dải Ellipsoid (Ellipsoid Zone - EZ) ở hoàng điểm nguyên vẹn tới năm 60 tuổi, bác bỏ hoàn toàn sự bi quan vô căn cứ rằng "ai mắc bệnh cũng mù nhanh".

7.4.2. Sự đa dạng kiểu hình giải phẫu (Phenotype) và sự phân bố bất đối xứng của tổn thương trên võng mạc

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân đến khám chỉ phàn nàn về việc không nhìn thấy các bậc cầu thang phía dưới chân, trong khi bầu trời và không gian phía trên hoàn toàn rõ nét. Khi chụp đáy mắt, các bác sĩ phát hiện mảng đám sắc tố hình tế bào xương chỉ tập trung duy nhất ở nửa dưới của võng mạc, trong khi nửa trên hoàn toàn khỏe mạnh. Đây là một kiểu hình đặc biệt gọi là Viêm võng mạc sắc tố dạng cung/khu trú (Sector Retinitis Pigmentosa).
• (2) Phân tích: Mức độ suy giảm thị lực không giống nhau còn do sự phân bố không đồng đều về mặt định khu giải phẫu của quá trình thoái hóa. Viêm võng mạc sắc tố (Retinitis Pigmentosa) không phải lúc nào cũng tấn công toàn bộ 360 độ của võng mạc chu biên. Về mặt sinh lý bệnh học, ở một số kiểu hình như Viêm võng mạc sắc tố dạng khu trú (Sector Retinitis Pigmentosa), sự chết tế bào hình que chỉ xảy ra ở một góc phần tư cụ thể (thường là võng mạc phía dưới). Cơ chế này được cho là do sự tương tác giữa đột biến gen nhạy cảm ánh sáng và độc tính của bức xạ quang học hội tụ chủ yếu vào nửa dưới đáy mắt. Bản chất giải phẫu học ở đây là có một ranh giới rõ ràng giữa vùng tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) đã teo đét, giải phóng hắc tố bào, và vùng tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) hoàn toàn bình thường kế cận. Kết quả chức năng là người bệnh có thị trường khuyết hỏng một phần (bán manh hoặc góc manh) chứ không phải thị trường hình ống (tunnel vision) kinh điển.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Cả bác sĩ tuyến cơ sở và bệnh nhân thường áp dụng tư duy khuôn mẫu: "Viêm võng mạc sắc tố (Retinitis Pigmentosa) luôn luôn khởi phát bằng việc thu hẹp thị trường từ bên ngoài rìa, cuộn tròn dần vào tâm giống như một chiếc cửa sập đóng lại đều đặn từ tứ phía". Việc bám víu vào lầm tưởng này bằng cảm quan hình học sẽ dẫn đến việc bỏ sót chẩn đoán. Phản biện bằng bằng chứng hình thái học trên máy Chụp cắt lớp kết hợp quang học (OCT) và Điện võng mạc đa ổ (mfERG) chứng minh rằng: Có những kiểu hình như Viêm võng mạc sắc tố cận trung tâm (Pericentral Retinitis Pigmentosa), trong đó dải tế bào hoại tử nằm thành một vòng nhẫn bao quanh hoàng điểm, trong khi vùng hố trung tâm (fovea) và vùng ngoại vi xa (far periphery) lại được bảo tồn hoàn toàn. Người bệnh sẽ mất một "vành đai" thị lực ở giữa, nhưng vẫn nhìn được hồng tâm và nhìn được các vật thể tít ngoài rìa. (Dữ liệu về sự đa dạng phân bố địa hình võng mạc này được tham chiếu từ các nghiên cứu đối chiếu đa trung tâm công bố trên tạp chí Investigative Ophthalmology & Visual Science - IOVS).

7.4.3 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Người bệnh cảm nhận sự thu hẹp thị trường, giảm sút độ nhạy tương phản và giảm thị lực với tốc độ khác biệt, nhưng luôn diễn tiến theo chiều hướng xấu đi không thể vãn hồi theo thời gian [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
• Cấu trúc võng mạc mỏng đi liên tục do mất lớp nhân ngoài (Outer Nuclear Layer - ONL), các mạch máu nội nhãn teo hẹp dần thành các sợi tơ mỏng, và gai thị nhạt màu dạng sáp (waxy pallor optic disc) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
• Về mặt cơ chế, sự thoái hóa giải phẫu này là hệ quả tích lũy của quá trình tự thực bào, stress oxy hóa mạn tính và sự kiệt quệ của các yếu tố dinh dưỡng thần kinh tại võng mạc do bộ gen đột biến chi phối. Tùy thuộc vào mã gen đột biến đặc hiệu (như RHO, USH2A, hay RPGR) mà chu kỳ bán rã của quần thể tế bào cảm thụ ánh sáng sẽ diễn ra với gia tốc khác nhau.
• Tiến trình phá hủy cấu trúc võng mạc và suy giảm chức năng sinh lý thị giác không diễn ra đột ngột trong vài ngày, mà là sự bào mòn âm thầm tính bằng nhiều tháng, nhiều năm, dẫn đến mù lòa pháp lý ở các thời điểm hoàn toàn khác nhau đối với từng cá thể.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Ví dụ về sự chủ quan: Bệnh nhân thường xuyên có tư duy ngoại suy sai lầm từ người khác, tự biện minh rằng: "Bác của tôi cũng bị Viêm võng mạc sắc tố (Retinitis Pigmentosa) nhưng đến năm 60 tuổi mới phải chống gậy, nên tôi năm nay mới 30 tuổi thì không cần phải lo lắng vội, cứ sống bình thường không cần xét nghiệm gen hay theo dõi gì cả, bệnh của mình chắc chắn cũng tiến triển chậm như thế".
• Phản biện đanh thép: Đây là sự đánh cược sinh mạng thị giác một cách mù quáng dựa trên xác suất giả tạo. Bạn BẮT BUỘC phải hiểu rằng: Ngay cả trong cùng một gia đình, mức độ biểu hiện gen (expressivity) cũng có thể biến thiên. Nếu bạn xui xẻo mang kiểu hình đột biến tiến triển nhanh (ví dụ di truyền lặn liên kết X) mà lại lấy mốc thời gian của một người mang đột biến gen lặn tiến triển chậm để làm thước đo, bạn sẽ hoàn toàn không kịp chuẩn bị khi hàng triệu tế bào nón ở hoàng điểm của bạn đột ngột sụp đổ ở tuổi 35. Sự chủ quan này dẫn đến việc đánh mất hoàn toàn thời gian vàng để can thiệp các biến chứng đi kèm (như phù hoàng điểm dạng nang) hoặc tham gia các thử nghiệm lâm sàng liệu pháp gen phù hợp với đột biến đặc hiệu của bạn.
• Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý phán đoán tốc độ mù lòa của bản thân dựa trên kinh nghiệm của bệnh nhân khác. Bắt buộc phải đến các trung tâm nhãn khoa chuyên sâu để thực hiện Xét nghiệm giải mã gen di truyền (Genetic Testing) càng sớm càng tốt nhằm xác định chính xác đột biến. Bắt buộc phải thiết lập hồ sơ theo dõi tiến trình thoái hóa định kỳ mỗi 6 đến 12 tháng bằng máy Chụp cắt lớp kết hợp quang học (OCT) và đo thị trường (Visual Field) để bác sĩ đánh giá chính xác gia tốc phá hủy giải phẫu, từ đó có chiến lược can thiệp sớm nhất.

[8] Viêm võng mạc sắc tố có những biến chứng nào ở mắt?

• [9.2] Viêm võng mạc sắc tố có thể biểu hiện không hoàn toàn giống nhau giữa hai mắt về mức độ tổn thương và chức năng thị giác.
• [6.1] Viêm võng mạc sắc tố hiện chưa có một phương pháp điều trị có thể phục hồi hoàn toàn các tế bào võng mạc đã thoái hóa trong tất cả các trường hợp.
• [3.3] Viêm võng mạc sắc tố có thể khiến người bệnh gặp khó khăn khi đi lại trong môi trường tối hoặc dễ va chạm với vật thể nằm ngoài vùng nhìn trung tâm.