[5.1] Những trường hợp song thị có thể tự giới hạn hoặc ít nguy hiểm.
[5] Song thị có nguy hiểm không? Khi nào cần đi cấp cứu?
5.1.1 Bệnh lý thần kinh vận nhãn do thiếu máu vi mạch cục bộ (Microvascular Ischemic Cranial Nerve Palsy)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nam 60 tuổi có tiền sử đái tháo đường và tăng huyết áp lâu năm, sáng thức dậy đột nhiên thấy hai hình ảnh dàn hàng ngang, đi kèm mắt phải lác vào trong (không thể liếc ra ngoài). Bệnh nhân hoàn toàn không đau đầu, đồng tử hai mắt co giãn tốt với ánh sáng. Sau khoảng 8 đến 12 tuần không can thiệp phẫu thuật, mắt bệnh nhân tự động liếc được ra ngoài bình thường và hiện tượng song thị biến mất hoàn toàn.
- (2) Phân tích cơ chế: Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây liệt dây thần kinh sọ đơn độc tự giới hạn ở người lớn tuổi. Về mặt sinh lý bệnh, sự rối loạn chuyển hóa đường huyết hoặc huyết áp cao làm tổn thương lớp nội mạc của hệ thống mạch máu nuôi thần kinh (vasa nervorum). Các vi huyết khối hình thành làm tắc nghẽn mao mạch, gây thiếu máu cục bộ tại vùng lõi trung tâm của dây thần kinh sọ số VI (dây vận nhãn ngoài). Sự thiếu hụt oxy và dưỡng chất khiến lớp vỏ bọc cách điện myelin quanh sợi trục bị thoái hóa, làm gián đoạn việc truyền tải điện thế hoạt động đến cơ trực ngoài. Kết quả chức năng là cơ trực ngoài bị liệt, nhãn cầu bị cơ trực trong kéo lệch vào trong sinh ra lác mắt và song thị ngang. Tuy nhiên, bản chất giải phẫu bệnh cực kỳ quan trọng ở đây là cấu trúc ống nội mô thần kinh (endoneurial tube) không hề bị đứt lìa hay hoại tử. Sau khoảng 2 đến 3 tháng, cơ thể sẽ kích hoạt hệ thống tuần hoàn bàng hệ để tái tưới máu, đồng thời các tế bào Schwann dọc theo dây thần kinh sẽ tự động tăng sinh và tổng hợp lại lớp myelin mới. Khi bao myelin được khôi phục, xung động thần kinh truyền dẫn trở lại, cơ trực ngoài lấy lại trương lực co cơ và nhãn cầu tự cân bằng trục thị giác về trạng thái song song.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Bệnh nhân thường mang một lầm tưởng chết người rằng: "Việc mắt tự nhiên hết nhìn đôi sau 2 tháng là do nhờ uống thuốc nam, châm cứu, đắp lá cây hoặc do cơ thể đã hoàn toàn khỏi bệnh đái tháo đường". Ví dụ phản biện: Dưới lăng kính sinh lý học, việc tái tạo bao myelin là một tiến trình sinh học tự động mang tính quy luật của tế bào Schwann ở thần kinh ngoại biên, diễn ra hoàn toàn độc lập với các tác động xoa bóp hay đắp lá cây bên ngoài da. Nếu bệnh nhân tin rằng thuốc nam đã "chữa khỏi" liệt cơ mắt và chủ quan dừng sử dụng thuốc hạ đường huyết nội khoa, đường huyết tăng vọt sẽ tiếp tục phá hủy hệ vi mạch toàn thân. Trong khi chức năng vận động nhãn cầu (sự liếc mắt) đã phục hồi tự nhiên, thì bản chất giải phẫu bệnh tàn khốc là mao mạch võng mạc vẫn đang tiếp tục phình vỡ. Việc che đậy sự thật này sẽ dẫn đến biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (Proliferative Diabetic Retinopathy), gây bong võng mạc co kéo và mù lòa vĩnh viễn không thể cứu vãn.
- Bằng chứng y khoa: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (PPP) về Lác và Rối loạn Vận nhãn của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), liệt dây thần kinh sọ số III, IV, VI đơn thuần nghi do vi mạch ở người có yếu tố nguy cơ tim mạch được xác định là bệnh lý tự giới hạn, tiên lượng tự phục hồi hoàn toàn mốc 3-6 tháng, tuyệt đối không được chỉ định phẫu thuật cơ vận nhãn trong giai đoạn chờ đợi tái tạo thần kinh này.
5.1.2 Song thị do lác ẩn mất bù chức năng (Decompensated Phoria)
- (1) Ví dụ: Một sinh viên đại học đang trong mùa ôn thi căng thẳng, thiếu ngủ trầm trọng. Đang đọc sách bình thường, sinh viên này đột ngột thấy các dòng chữ nhòe ra làm hai lớp chồng lên nhau. Bệnh nhân hoảng sợ nhắm nghiền mắt lại nghỉ ngơi khoảng 10 phút, khi mở mắt ra thì thấy lại một hình rõ nét bình thường.
- (2) Phân tích cơ chế: Hiện tượng này phản ánh sự cạn kiệt năng lượng của hệ thống thần kinh phản xạ thị giác hai mắt, hoàn toàn không có tổn thương thực thể nào tại não bộ. Về mặt sinh lý học, trục nhãn cầu tự nhiên của đa số con người không bao giờ hoàn toàn song song tuyệt đối (gọi là lác ẩn - phoria). Để hình ảnh không bị nhìn đôi, vỏ não thị giác (visual cortex) phải liên tục sử dụng phản xạ quy tụ dung hợp (fusional vergence) để phát xung động thần kinh "ép" các cơ vận nhãn kéo hai mắt về vị trí đồng quy. Quá trình này đòi hỏi một lượng lớn năng lượng sinh học thần kinh. Khi cơ thể suy kiệt, sốt cao, say rượu hoặc kiệt sức do thức khuya, khả năng kiểm soát thần kinh từ vỏ não bị suy giảm. Kết quả chức năng là vỏ não buông lơi sự kiểm soát, trục nhãn cầu lập tức trôi về vị trí nghỉ ngơi vốn có của nó (lác rõ - manifest tropia), làm hình ảnh rơi lệch khỏi hố trung tâm võng mạc và sinh ra song thị. Nhưng bản chất giải phẫu cơ học là các cơ vận nhãn ngoại lai, dây thần kinh sọ và nhu mô não vẫn nguyên vẹn 100%, không hề có đứt gãy sợi trục hay tụ máu nào xảy ra.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Một lầm tưởng rất phổ biến của phụ huynh và sinh viên là khi thấy mắt bị lác ra ngoài và nhìn đôi lúc mệt mỏi, họ cho rằng "dây chằng mắt bị dãn, cơ mắt bị đứt" nên yêu cầu bác sĩ phải can thiệp phẫu thuật khâu rút cơ lại cho chặt. Ví dụ phản biện: Nếu một bác sĩ thiếu kinh nghiệm chiều theo ý bệnh nhân và đem một bệnh nhân lác ẩn mất bù đi phẫu thuật cắt ngắn cơ trực trong, đó là một hành động phá hoại giải phẫu học sinh lý. Bản chất cơ trực trong của bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh, sự yếu kém nằm ở tín hiệu điện từ vỏ não khi mệt mỏi. Khi phẫu thuật viên cắt ngắn cơ trực trong, bệnh nhân có thể không bị lác ra ngoài lúc mệt, nhưng khi bệnh nhân tỉnh táo, vỏ não lại tiếp tục phát tín hiệu quy tụ mạnh mẽ như thường lệ. Sự kết hợp giữa cơ đã bị cắt ngắn cơ học và lực kéo vỏ não bình thường sẽ giật văng nhãn cầu vào sát sống mũi, gây ra hội chứng lác trong thứ phát (consecutive esotropia) và tạo ra một tình trạng song thị vĩnh viễn tồi tệ gấp vạn lần trạng thái ban đầu.
- Bằng chứng y khoa: Các công bố từ Tổ chức Chỉnh quang Quốc tế (International Orthoptic Association) chỉ rõ: Trị liệu thị giác (Vision Therapy) bằng lăng kính hoặc bài tập quy tụ là tiêu chuẩn vàng để rèn luyện biên độ dung hợp vỏ não đối với các trường hợp lác ẩn mất bù, tuyệt đối chống chỉ định phẫu thuật như một phương pháp đầu tay.
5.1.3 Song thị sinh lý (Physiological Diplopia)
- (1) Ví dụ: Một người đang nhìn tập trung vào đỉnh của một ngọn núi ở phía xa. Nếu một người khác giơ một ngón tay lên chắn ngay trước mặt người đó ở khoảng cách 30 cm, người đang nhìn núi sẽ tự nhiên thấy ngón tay bị chẻ làm hai cái trong mờ. Nếu chuyển sự chú ý nhìn tập trung vào ngón tay, thì ngọn núi phía sau lại bị chẻ làm hai.
- (2) Phân tích cơ chế: Song thị sinh lý không phải là bệnh lý, mà là một bằng chứng khoa học tuyệt vời chứng minh hệ thống thị giác không gian 3D của vỏ não đang hoạt động ở đỉnh cao phong độ. Về mặt quang học sinh lý, khi hai mắt cùng nhìn tập trung vào một vật thể (ví dụ: ngọn núi), hình ảnh của vật thể đó rơi chính xác vào hai hố trung tâm (fovea) của võng mạc hai mắt. Não bộ sẽ dung hợp chúng thành một hình ảnh duy nhất sắc nét, nằm trong một không gian ba chiều vô hình gọi là vùng dung hợp Panum (Panum's fusional area). Tuy nhiên, đối với một vật thể nằm quá xa hoặc quá gần so với điểm đang tập trung (ví dụ: ngón tay), hình ảnh ánh sáng của ngón tay sẽ rơi vào các điểm võng mạc không tương ứng (non-corresponding retinal points) nằm ở phía mũi hoặc phía thái dương của võng mạc. Vỏ não thị giác V1 không thể dung hợp hai tọa độ ánh sáng lệch nhau này, dẫn đến kết quả chức năng là vỏ não chiếu trả lại hình ảnh ngón tay thành hai bóng mờ độc lập. Bản chất giải phẫu thần kinh là toàn bộ cấu trúc võng mạc, dây thị thần kinh và vỏ não đang phối hợp tạo ra nhận thức về độ sâu trường ảnh (depth perception) hoàn hảo.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Bệnh nhân, đặc biệt là những người có xu hướng rối loạn lo âu bệnh tật (Hypochondriasis), khi vô tình phát hiện ra hiện tượng song thị sinh lý này thường rơi vào trạng thái hoảng loạn tột độ, lầm tưởng rằng não bộ mình đang mọc lên một khối u ác tính và đòi đi chụp chiếu MRI sọ não liên tục. Ví dụ phản biện: Sự xuất hiện của hai bóng mờ nằm ngoài tiêu điểm nhìn hoàn toàn không phải do khối u chèn ép thần kinh. Nếu thực sự có khối u não chèn ép dây thần kinh sọ (như đã phân tích ở các mục trước), bệnh nhân sẽ mất khả năng hội tụ nhãn cầu, khiến vật thể đang được tập trung nhìn trực tiếp cũng bị chẻ làm hai hình tách rời hoàn toàn và không thể chập lại được dù có cố gắng đến đâu. Việc lạm dụng chụp MRI sọ não chỉ để khảo sát một hiện tượng sinh lý bình thường của võng mạc là sự lãng phí tài nguyên y tế nghiêm trọng và gây nhiễm độc tâm lý cho người bệnh.
- Bằng chứng y khoa: Các sách giáo khoa nền tảng về Sinh lý học thị giác hai mắt của Hiệp hội Nhãn khoa Nhi và Lác Hoa Kỳ (AAPOS) khẳng định song thị sinh lý là dấu hiệu lâm sàng bắt buộc phải có ở một người có thị giác hai mắt phát triển hoàn chỉnh, và được sử dụng làm cơ sở trong các bài tập chỉnh quang bằng sợi dây Brock (Brock string) để huấn luyện nhãn cầu.
5.1.4 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
A. Góc độ chuyên môn: Đánh giá sự tàn phá chức năng và cấu trúc do bỏ mặc bệnh lý tự giới hạn
- Dấu hiệu và Hệ lụy về chức năng, giải phẫu: [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Sự triệt tiêu vĩnh viễn hình ảnh từ một mắt (Suppression scotoma); [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Suy thoái các khớp nối thần kinh (Synaptic pruning) tại vỏ não thị giác V1; [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Mất vĩnh viễn khả năng nhận thức chiều sâu và không gian 3D (Stereoblindness).
- Cơ chế phá hủy cấu trúc và chức năng lâu dài: Từ góc độ y học tiến hóa, vỏ não con người cực kỳ căm ghét trạng thái song thị vì nó gây nhầm lẫn tọa độ sinh tồn. Dù nguyên nhân gây song thị ban đầu là "lành tính" (như thiếu máu vi mạch chờ phục hồi, hoặc lác ẩn do kiệt sức), nếu sự lệch trục nhãn cầu diễn ra liên tục và không được hỗ trợ bởi các lăng kính quang học để đưa hình ảnh về đúng võng mạc, vỏ não sẽ tự kích hoạt cơ chế phòng vệ tàn khốc: ức chế chủ động (Active Cortical Suppression). Vỏ não sẽ ra lệnh "tắt" hoàn toàn việc tiếp nhận xung điện từ mắt bị lệch. Theo định luật Hebbian (Hebbian theory) về độ dẻo dai thần kinh (Neuroplasticity), các synap thần kinh nối từ mắt bị ức chế lên vỏ não nếu không được truyền tín hiệu liên tục sẽ bị teo nhỏ và cắt đứt hoàn toàn (synaptic pruning). Khi đó, dù cấu trúc cơ học của cơ mắt có phục hồi bình thường sau vài tháng, mạng lưới thần kinh chức năng trên vỏ não đã chết hoại tử.
- Tiến trình suy giảm chuyên môn: Quá trình ức chế vỏ não diễn ra rất nhanh ở hệ thần kinh đang phát triển của trẻ em (tính bằng THÁNG) và tạo ra nhược thị sâu không thể đảo ngược. Ở người lớn tuổi, sự mất dần thị giác hai mắt diễn ra âm thầm tính bằng NĂM.
B. Góc độ tư vấn bệnh nhân: Hành động để cứu vãn cấu trúc liên kết thần kinh vỏ não
- Ví dụ về sự chủ quan chết người: Rất nhiều bệnh nhân khi được bác sĩ chẩn đoán là "liệt cơ mắt lành tính do tiểu đường, vài tháng sẽ hết" thì lập tức mang tâm lý buông xuôi, tự ngụy biện: "Cứ kệ nó, lúc nào nhìn hai hình nhức đầu quá thì lấy băng keo dán tịt một mắt lại, hoặc nhắm hẳn một mắt để làm việc, chờ khi nào nó tự khỏi thì mở ra dùng tiếp".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn thần kinh xin cảnh báo nghiêm khắc: Hành động dán kín một mắt để trốn tránh song thị chính là bạn đang tự tay thắt cổ dây thần kinh thị giác của chính mình. Sự thoái lui của bệnh lý vi mạch không có nghĩa là não bộ của bạn an toàn. Khi bạn bịt mắt lại hàng tuần, hàng tháng, vỏ não thị giác bị tước đoạt hoàn toàn tín hiệu kích thích ánh sáng. Các khớp nối thần kinh sẽ thoái hóa dần do không được sử dụng. Đến khi cơ mắt của bạn hết liệt và bạn lột miếng băng keo ra, não bộ của bạn đã quên mất cách dung hợp hình ảnh của hai mắt. Bạn sẽ đối mặt với một di chứng tàn tật vĩnh viễn: Mất đi hoàn toàn khả năng ước lượng khoảng cách không gian, không thể rót nước trúng ly, không thể lái xe an toàn, và vĩnh viễn mất đi thị giác lập thể 3D dù cấu trúc nhãn cầu hoàn toàn nguyên vẹn.
- Lời khuyên hành động bắt buộc:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý dùng miếng gạc bịt kín một mắt hoặc chủ động nhắm một mắt liên tục trong thời gian dài để đối phó với hiện tượng nhìn đôi mà không có chỉ định định kỳ của bác sĩ.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG bỏ mặc các bệnh lý nội khoa nền (đái tháo đường, mỡ máu, tăng huyết áp) chỉ vì triệu chứng mắt "có vẻ đã tự phục hồi".
- BẮT BUỘC phải đến phòng khám Nhãn khoa để bác sĩ cấp cho một cặp kính có gắn lăng kính Fresnel (Fresnel prism) dán lên tròng kính. Lăng kính này sẽ bẻ cong ánh sáng quang học một cách cơ học để dời hai hình ảnh chập lại thành một, giúp vỏ não liên tục nhận được tín hiệu kích thích ở cả hai võng mạc, nuôi sống các khớp nối thần kinh trong lúc chờ đợi cơ vận nhãn tự chữa lành.
