[6.1] Khả năng khỏi bệnh Nấm giác mạc và quá trình liền tổn thương giác mạc.

việc đánh giá khả năng khỏi bệnh và theo dõi quá trình liền tổn thương trong viêm loét giác mạc do nấm (nấm giác mạc) là một bài toán phức tạp về mặt sinh lý học thần kinh và tái tạo mô. "Khỏi bệnh" ở đây là một khái niệm mang tính tương đối, bởi sự sạch bóng vi sinh vật hoàn toàn không đồng nghĩa với việc nhãn cầu được trả lại cấu trúc giải phẫu và chức năng quang học nguyên vẹn.

6.1.1. Sự phân ly giữa kết quả tiêu diệt vi sinh học và sự phục hồi cấu trúc quang học vĩnh viễn

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị viêm giác mạc do nấm sợi Fusarium sau 8 tuần nhỏ thuốc liên tục đã có kết quả nuôi cấy vi sinh âm tính, mắt hoàn toàn trắng sạch, hết sạch cảm giác cộm xốn. Tuy nhiên, thị lực của bệnh nhân chỉ đạt mức đếm ngón tay ở khoảng cách 1 mét do ngay chính giữa lòng đen (trục thị giác) xuất hiện một vết sẹo màu trắng đục dày đặc.
• (2) Phân tích: Để đánh giá khả năng "khỏi bệnh", y học phân định rạch ròi giữa "khỏi bệnh vi sinh" (microbiological cure) và "khỏi bệnh chức năng" (functional cure). Khi thuốc kháng nấm tiêu diệt thành công tế bào nấm, quá trình sinh lý liền sẹo (cicatrization) của giác mạc bắt đầu được kích hoạt. Tại lớp nhu mô (stroma), các bó sợi collagen type I - vốn được sắp xếp song song, đều đặn theo trật tự mạng tinh thể cực kỳ chính xác để cho ánh sáng truyền qua 100% - đã bị men collagenase của nấm phân giải và nhũn nát trước đó. Để lấp đầy hố loét, cơ thể huy động các nguyên bào sợi (fibroblasts) đến tăng sinh và nhả ra các sợi collagen mới. Tuy nhiên, lớp collagen tái tạo này được tổng hợp một cách vội vã, lộn xộn và không theo cấu trúc quang học ban đầu. Về mặt kết quả chức năng, bệnh nhân hết đau nhức, con mắt được bảo tồn không bị thủng; nhưng về bản chất giải phẫu, phần nhu mô trong suốt đã bị thay thế vĩnh viễn bởi mô liên kết xơ đục (sẹo giác mạc - corneal leucoma). Sự mất tính trong suốt này là không thể đảo ngược bằng bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt nào.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều người bệnh mang tâm lý kỳ vọng sai lầm và liên tục thắc mắc với bác sĩ: "Tôi đã nhỏ thuốc đều đặn, nấm đã chết sạch, mắt đã hết đỏ và không còn đau nhức, vậy tại sao mắt tôi vẫn nhìn mờ tịt như có màn sương mù che phủ? Bác sĩ cho tôi xin loại thuốc nào nhỏ để đánh tan vết mây trắng này đi để mắt sáng lại 10/10".
• Bẻ gãy lầm tưởng bằng giải phẫu sinh lý học: Việc kỳ vọng một lọ thuốc có thể "đánh tan" sẹo giác mạc là đi ngược lại định luật sinh lý học tổ chức. Vết mây trắng đục đó không phải là chất bẩn hay mủ có thể rửa trôi, mà chính là những bó cơ thịt (mô xơ) do chính cơ thể bạn tạo ra để vá lại lỗ thủng do vi nấm cắn rách. Nếu không có lớp sẹo xơ đục này, nhãn cầu của bạn đã bị vỡ tung và trào dịch ra ngoài. Bạn phải chấp nhận một sự thật giải phẫu tàn khốc: Bệnh viêm loét giác mạc do nấm đã khỏi, mầm bệnh đã bị tiêu diệt, nhưng di chứng mù lòa do sẹo giác mạc là vĩnh viễn. Để phục hồi thị lực, giải pháp duy nhất sau khi mắt đã yên tĩnh hoàn toàn từ 6 tháng đến 1 năm là phẫu thuật cắt bỏ mảng sẹo xơ đó đi và khâu ghép vào một tấm giác mạc trong suốt của người hiến tặng (ghép giác mạc quang học), tuyệt đối không có loại thuốc nhỏ mắt thần kỳ nào có thể xóa được sẹo nhu mô.
• Bằng chứng y văn: Các hướng dẫn thực hành từ Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về quản lý bệnh lý viêm loét giác mạc khẳng định mục tiêu điều trị nội khoa là dập tắt nhiễm trùng và bảo tồn cấu trúc hình khối của nhãn cầu (tectonic integrity), trong khi việc phục hồi quang học (thị lực) luôn là bước can thiệp ngoại khoa ở thì thứ hai rất lâu sau đó.

6.1.2. Cơ chế hình thành tân mạch giác mạc (Corneal neovascularization) và sự tàn phá đặc quyền miễn dịch

• (1) Ví dụ: Trong quá trình liền sẹo ổ loét nấm giác mạc ở tuần thứ 4, từ rìa tròng đen của bệnh nhân bắt đầu xuất hiện những rễ mạch máu nhỏ li ti màu đỏ, bò lan trên bề mặt và đâm sâu vào lớp nhu mô, hướng thẳng tới vị trí trung tâm của ổ sẹo trắng.
• (2) Phân tích: Sinh lý học bình thường quy định giác mạc phải là một tổ chức vô mạch (avascular) tuyệt đối để đảm bảo độ trong suốt. Giác mạc duy trì sự sống nhờ thẩm thấu oxy từ không khí và dinh dưỡng từ thủy dịch. Tuy nhiên, khi tổn thương do nấm diễn ra sâu và kéo dài, tình trạng thiếu oxy cục bộ (hypoxia) và phản ứng viêm rầm rộ kích hoạt các tế bào mô tiết ra lượng lớn Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF). Các phân tử VEGF này phá vỡ hàng rào vùng rìa, kích thích các tế bào nội mô mạch máu từ kết mạc nảy mầm và xâm nhập thẳng vào nhu mô giác mạc (hiện tượng tân mạch giác mạc). Về mặt kết quả chức năng ngắn hạn, mạng lưới tân mạch này hoạt động như một hệ thống "cứu viện", mang lượng lớn kháng thể, bạch cầu và nguyên bào sợi từ hệ tuần hoàn toàn thân đến thẳng ổ viêm để đẩy nhanh tốc độ dọn dẹp vi nấm và làm đầy hố loét. Nhưng về bản chất giải phẫu bệnh dài hạn, sự xâm nhập của mạch máu đã vĩnh viễn phá hủy "đặc quyền miễn dịch" (immune privilege) sinh lý của giác mạc.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân và người nhà khi nhìn thấy tia máu đỏ bò vào tròng đen thường vui mừng cho rằng: "Mắt đang có máu đỏ tươi kéo vào để nuôi dưỡng chỗ loét, như vậy là thịt đang mọc lên, tế bào đang được nuôi sống tốt hơn, bệnh đang tiến triển rất tốt".
• Bẻ gãy lầm tưởng bằng giải phẫu sinh lý học: Việc mạch máu bò vào giác mạc hoàn toàn không phải là tín hiệu đáng mừng để khoe khoang, mà là một "dấu ấn tử thần" cho các can thiệp phục hồi thị lực trong tương lai. Giác mạc nguyên thủy không có mạch máu, do đó hệ miễn dịch của cơ thể không thể "tuần tra" khu vực này, giúp cho việc ghép giác mạc từ người lạ có tỷ lệ thành công rất cao vì cơ thể không nhận diện được vật thể lạ. Tuy nhiên, khi tân mạch đã cắm rễ vào nhu mô, chúng tạo ra một con đường cao tốc trực tiếp dẫn lực lượng bạch cầu lympho T của hệ miễn dịch vào trung tâm giác mạc. Nếu sau này bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật ghép giác mạc quang học để chữa mù, hệ miễn dịch sẽ thông qua hệ thống mạch máu nội lưu này nhận diện lập tức mảnh giác mạc hiến tặng là "kẻ ngoại lai" và mở cuộc tấn công tiêu diệt toàn diện. Hiện tượng thải ghép (graft rejection) sẽ xảy ra nhanh chóng, làm mảnh ghép mới trắng đục trở lại. Tân mạch giác mạc là kẻ thù lớn nhất của phẫu thuật ghép giác mạc.
• Bằng chứng y văn: Các báo cáo về Sinh lý bệnh học Giác mạc của Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) xác định tình trạng tân mạch giác mạc trên nền sẹo cũ là yếu tố nguy cơ độc lập hàng đầu làm tăng tỷ lệ thất bại vĩnh viễn đối với phẫu thuật ghép giác mạc xuyên.

6.1.3. Nguy cơ "bình yên giả tạo" và sự tái phát hoại tử cấp tính từ các bào tử nấm lẩn trốn

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân được chẩn đoán loét giác mạc do nấm sợi, sau 4 tuần dùng thuốc kháng nấm, lớp biểu mô bề mặt đã bò ra che kín hoàn toàn miệng hố loét. Bệnh nhân thấy mắt êm, tự ý ngưng nhỏ thuốc. Ba ngày sau, mắt đau nhức dữ dội trở lại, tại trung tâm sẹo cũ xuất hiện một vòng thâm nhiễm mủ trắng đục hình khuyên (ring infiltrate) sâu sát màng nội mô.
• (2) Phân tích: Quá trình liền tổn thương bề mặt biểu mô (epithelialization) diễn ra rất nhanh nhờ sự nhân lên và trượt đi của các tế bào gốc vùng rìa (limbal stem cells). Tuy nhiên, tốc độ tiêu diệt vi nấm ở lớp nhu mô sâu lại diễn ra cực kỳ chậm chạp do rào cản sinh học của giác mạc và khả năng kháng thuốc tự nhiên của nấm. Khi tế bào biểu mô che lấp bề mặt, nó vô tình tạo thành một "mái vòm" kỵ nước đóng kín. Nếu bác sĩ hoặc bệnh nhân ngưng thuốc kháng nấm tại thời điểm này, nồng độ thuốc ức chế trong nhu mô sẽ tụt giảm đột ngột. Về mặt sinh lý bệnh, các bào tử nấm (spores) và cấu trúc sợi nấm đang nằm im lẩn trốn trong các phiến lamella collagen sát màng Descemet sẽ lập tức thoát khỏi trạng thái ngủ đông (dormancy), sinh sôi bùng phát mạnh mẽ trong một môi trường kín không có thuốc cản trở. Chúng sẽ lan rộng theo chiều ngang tạo thành các ổ mủ hình vòng (ring abscess) cực kỳ nguy hiểm, ăn thủng giác mạc từ bên trong ra ngoài.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân thường ngụy biện: "Bác sĩ soi máy bảo da (biểu mô) trên mắt tôi đã mọc kín rồi, nhỏ thuốc nhuộm màu xanh không còn thấy xước nữa, tôi cũng không còn chảy nước mắt. Vậy là nấm đã bị bít lại và chết ngạt, tôi có thể dừng nhỏ lọ thuốc kháng nấm vừa đắt vừa xót này được rồi".
• Bẻ gãy lầm tưởng bằng giải phẫu sinh lý học: Sự liền lại của lớp da biểu mô bên ngoài chỉ là "lớp sơn phủ bề ngoài của một ngôi nhà đang bị mối mọt ăn rỗng bên trong". Vi nấm sinh sống tại giác mạc hoàn toàn không cần thở oxy từ bề mặt như bạn tưởng tượng, chúng lấy dinh dưỡng trực tiếp từ việc tiết men tiêu hủy các sợi collagen của nhãn cầu bạn. Việc lớp biểu mô mọc kín lại không hề giết chết vi nấm, ngược lại, nó trở thành một rào cản ngăn chặn hoàn toàn những giọt thuốc kháng nấm bạn nhỏ vào mắt không thể ngấm xuống dưới được nữa. Nếu bạn tự ý ngưng thuốc vào lúc này, mầm mống nấm ở lớp sâu sẽ nhân lên theo cấp số nhân, tái lập quá trình hoại tử nhãn cầu dữ dội gấp nhiều lần giai đoạn đầu. Việc tiếp tục duy trì thuốc kháng nấm (có thể giảm liều dần theo chỉ định) thêm nhiều tuần sau khi bề mặt đã liền sẹo là nguyên tắc sống còn để quét sạch hoàn toàn những tàn dư bào tử nấm lẩn trốn sâu nhất.
• Bằng chứng y văn: Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về số ngày chính xác tuyệt đối phải duy trì thuốc sau khi biểu mô liền kín do phụ thuộc cá thể, nhưng nguyên tắc chung trong các giáo trình Nhãn khoa Lâm sàng (Clinical Ophthalmology) luôn chỉ định phải giảm liều từ từ (tapering) thuốc kháng nấm ít nhất 2 đến 4 tuần sau khi các dấu hiệu viêm nhu mô đã hoàn toàn biến mất để ngăn chặn tái phát hoại tử.

6.1.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

A. GÓC ĐỘ CHUYÊN MÔN

Trong giai đoạn liền sẹo của bệnh viêm loét giác mạc do nấm, nhãn cầu phải đối mặt với nguy cơ tái phát cấp tính và nguy cơ thủng giác mạc thụ động do lớp nhu mô đã bị mỏng hóa nghiêm trọng. Đây là một biến cố hoại tử cấu trúc khẩn cấp, có thể phá hủy hoàn toàn thành quả điều trị trước đó.

• Triệu chứng lâm sàng cảnh báo: Mắt đã êm nhiều tuần bỗng nhiên đau nhức dữ dội trở lại, chói sáng không thể mở mắt [CẤP CỨU]; Giữa vết sẹo trắng cũ bỗng xuất hiện một đốm phồng lên trong suốt như bong bóng nước [CẤP CỨU]; Chảy nước ấm ồ ạt từ trong mắt ra ngoài kèm theo mắt xẹp mềm và mất thị lực đột ngột [CẤP CỨU].
• Cơ chế tổn thương vĩnh viễn: Sự bùng phát lại của vi nấm dưới lớp sẹo hoặc sự bục vỡ cơ học của vùng giác mạc đã bị mỏng đi (thoát vị màng Descemet) sẽ lập tức xé rách lớp vỏ bảo vệ nhãn cầu. Khi nhãn cầu bị thủng, áp suất nội nhãn tụt đột ngột gây xuất huyết tống võng mạc và dịch kính ra ngoài (suprachoroidal hemorrhage), đồng thời mở đường cho hệ vi khuẩn và nấm tràn vào buồng tối nội nhãn gây viêm mủ nội nhãn (endophthalmitis) toàn phát. Toàn bộ cấu trúc thị giác bị phá hủy, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn không thể đảo ngược.
• Mức độ khẩn cấp: Tính bằng phút đến giờ. Bất kỳ dấu hiệu bục vỡ hay tái phát hoại tử nào cũng đòi hỏi can thiệp ngoại khoa đóng kín nhãn cầu ngay lập tức.

B. GÓC ĐỘ TƯ VẤN BỆNH NHÂN

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh thấy mắt đã tạo sẹo trắng, hết đỏ, liền nghĩ rằng bệnh đã khỏi hoàn toàn nên tự ý lao động nặng nhọc, khuân vác, hoặc dùng tay dụi mạnh vào mắt khi ngứa. Khi thấy mắt trào nước ra ồ ạt, họ ngụy biện: "Chắc cái sẹo nó bong vảy ra chảy nước chút thôi, bệnh viêm giác mạc đã khỏi từ tháng trước rồi, cứ lấy giấy sạch chấm khô rồi đi ngủ là xong".
• Phản biện đanh thép: Sự chủ quan vắt kiệt sức lao động và tác động vật lý lên một con mắt vừa trải qua cơn bão hoại tử nấm là hành động tự kết liễu nhãn cầu. Vết sẹo giác mạc của bạn cực kỳ mỏng manh và yếu ớt, hoàn toàn không vững chắc như giác mạc nguyên bản. Hành động khuân vác nặng gây tăng áp lực tĩnh mạch, hoặc một cái dụi mắt đơn giản của bạn đã tạo ra áp lực cơ học xé toạc màng Descemet mong manh còn sót lại. Dòng nước ấm trào ra đó chính là dịch nội nhãn của bạn đang tuôn ra ngoài, mắt bạn đã bị bục vỡ. Nếu bạn lấy giấy ăn thấm vào mắt và trì hoãn đi cấp cứu, vi khuẩn từ giấy sẽ đi thẳng vào não bộ thông qua lỗ thủng giác mạc. Sáng hôm sau, mắt bạn sẽ biến thành một khối mủ trắng thối rữa và y học chỉ còn cách mổ khoét bỏ vĩnh viễn con mắt của bạn.
• Lời khuyên hành động:

1. TUYỆT ĐỐI KHÔNG được có bất kỳ hành động nào tạo áp lực lên vùng mắt: không day, không ấn, không dụi mắt, không được rặn mạnh hay khuân vác vật nặng trong ít nhất 3-6 tháng sau khi khỏi viêm giác mạc nặng.
2. Nếu phát hiện mắt chảy nước ồ ạt, dùng ngay một chiếc khiên chắn y tế (hoặc gáy cốc nhựa sạch) úp hờ lên mắt, dán băng keo cố định viền để tạo lồng bảo vệ vật lý tuyệt đối cho nhãn cầu.
3. Phải được đưa đi cấp cứu NGAY LẬP TỨC tại bệnh viện chuyên khoa Mắt gần nhất trong tư thế nằm ngửa hoặc tựa đầu thẳng. Thời gian để bác sĩ phẫu thuật khâu bịt lỗ thủng cứu lấy con mắt của bạn chỉ tính bằng giờ.

• [3.4] Các dấu hiệu cảnh báo bệnh Nấm giác mạc đang tiến triển nặng hoặc có nguy cơ biến chứng.
• [7.2] Các yếu tố môi trường và nghề nghiệp làm tăng nguy cơ mắc bệnh nấm giác mạc.
• [5.1] Nguyên tắc điều trị và mục tiêu điều trị nấm giác mạc.