[2.4] Các yếu tố khởi phát gây xuất huyết kết mạc như ho mạnh, hắt hơi, nôn, rặn khi đại tiện, nâng vật nặng hoặc gắng sức.
[2] Nguyên nhân nào gây xuất huyết kết mạc?
2.4.1. Bản chất huyết động học của nghiệm pháp Valsalva nội sinh (Ho mạnh, hắt hơi, nôn mửa)
- (1) Ví dụ lâm sàng: Sự tác động của các luồng áp lực này lên nhãn cầu giống như việc bạn bóp thật mạnh vào phần thân của một tuýp kem đánh răng đang mở nắp; áp lực từ phần thân dưới dồn toàn bộ khối chất lỏng trào ngược lên phần miệng tuýp. Tương tự, khi bệnh nhân lên cơn ho gà kéo dài hoặc nôn mửa dữ dội, áp lực từ lồng ngực và ổ bụng tống ngược dòng máu trào lên hệ thống vi mạch phần đầu mặt, làm các mao mạch nhỏ tại mắt nổ vỡ đồng loạt.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Các động tác như ho mạnh, hắt hơi hay nôn mửa chính là sự kích hoạt thụ động của nghiệm pháp Valsalva (Valsalva maneuver) - trạng thái ép lồng ngực thở ra gắng sức khi nắp thanh môn đang đóng kín. Sự co thắt dữ dội của cơ hoành và các cơ liên sườn làm áp lực dương lồng ngực (intrathoracic pressure) tăng vọt. Theo giải phẫu học tuần hoàn, hệ thống tĩnh mạch khu vực đầu mặt cổ, bao gồm cả tĩnh mạch cảnh và tĩnh mạch mắt, hoàn toàn không có hệ thống van tĩnh mạch (valveless) để ngăn chặn dòng chảy ngược. Do đó, toàn bộ áp lực dương khổng lồ từ lồng ngực bị dội ngược trực tiếp lên hệ tĩnh mạch thượng củng mạc và tĩnh mạch kết mạc. Áp lực thủy tĩnh nội mạch tăng đột ngột làm căng phồng lớp tế bào nội mô mỏng manh của kết mạc cho đến khi vượt quá sức căng bề mặt (tensile strength), xé rách các liên kết vòng bịt gian bào và đẩy hồng cầu thoát ra mô kẽ. Về mặt giải phẫu bệnh, tổn thương này chỉ khu trú ở màng nhầy ngoài cùng của nhãn cầu, lượng máu tích tụ hoàn toàn nằm bên ngoài lớp vỏ củng mạc bảo vệ, không xâm lấn vào các khoang quang học bên trong mắt, nên chức năng thị giác của bệnh nhân vẫn sắc nét hoàn toàn.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng trầm trọng của người bệnh và người nhà khi chứng kiến cơn ho dữ dội làm mắt đỏ ngầu máu là: "Ho mạnh đến mức đứt cả gân mắt, đứt cơ kéo nhãn cầu nên máu mới chảy ra nhiều như thế, để lâu con mắt sẽ bị lác (strabismus)". Dưới ánh sáng của giải phẫu học cấu trúc, đây là một sự hoang tưởng vô căn cứ. Các cơ vận nhãn (rectus và oblique muscles) là những khối cơ vân cực kỳ rắn chắc, được cấp máu bởi các nhánh động mạch cơ lớn và được bọc bởi lớp bao Tenon dai như màng gân. Áp lực tĩnh mạch từ một cơn ho có thể xé rách lớp mao mạch kết mạc (vì mao mạch chỉ có một lớp tế bào nội mô trơ trọi), nhưng tuyệt đối không đủ sức cơ học để làm đứt gãy hay xé rách bất kỳ một bó sợi cơ vận nhãn nào. Bệnh nhân hoàn toàn giữ nguyên được khả năng liếc mắt đa chiều đồng bộ, và sự đứt gãy vi mạch bề mặt này không tạo ra bất kỳ tiền đề giải phẫu nào gây lác mắt.
2.4.2. Tác động cơ sinh học từ sự gắng sức vật lý hệ thống (Rặn đại tiện, nâng vật nặng, rặn đẻ)
- (1) Ví dụ lâm sàng: Cơ chế này giống như một chiếc đập thủy điện đang xả lũ từ thượng nguồn (tim), trong khi cửa xả ở hạ nguồn (tĩnh mạch) lại bị đóng kín. Dòng nước khổng lồ ập đến bị kẹt lại, tạo sức ép xé toạc các nhánh sông nhỏ (mao mạch) xung quanh. Khi một người tập thể hình nín thở ép bụng để đẩy mức tạ tối đa, mao mạch kết mạc của họ bị nghiền nát giữa hai luồng áp lực đối nghịch này.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Hành vi gắng sức tĩnh (isometric exertion) như nâng tạ nặng, rặn đại tiện do táo bón mạn tính, hoặc quá trình rặn đẻ tạo ra một chuỗi phản ứng sinh lý kép cực kỳ khắc nghiệt lên mạng lưới mao mạch. Thứ nhất, việc nín thở gồng cơ bụng tạo ra hiệu ứng Valsalva, làm ứ trệ toàn bộ dòng máu tĩnh mạch không cho thoát về tim, gây xung huyết nặng nề tĩnh mạch nhãn cầu. Thứ hai, sự gắng sức này kích hoạt hệ thần kinh giao cảm (sympathetic nervous system), phóng thích catecholamine làm co thắt tiểu động mạch ngoại vi, đẩy vọt huyết áp động mạch tâm thu lên mức đỉnh (systolic spike) dội thẳng vào nhãn cầu. Mạng lưới mao mạch kết mạc trở thành một khoang áp suất khép kín chịu sự quá tải thể tích khu trú (localized volume overload), dẫn đến bục vỡ màng đáy và rò rỉ hồng cầu ồ ạt. Theo các Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO PPP), các cấu trúc nội nhãn sâu như võng mạc hay thần kinh thị giác thường được bảo vệ khỏi áp lực này nhờ cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu nội nhãn (autoregulation), nhưng mạng lưới kết mạc bề mặt lại nằm ngoài vùng bảo vệ của cơ chế này, do đó chúng trở thành "van xả áp" bị phá hủy đầu tiên.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều người tham gia thể thao đối kháng hoặc nâng tạ có suy nghĩ phóng đại rằng: "Nâng tạ nặng quá ép máu lên não làm nhãn áp trong mắt tăng cao vọt, mắt căng phồng đến mức tròng đen (giác mạc) chuẩn bị nổ tung lòi ra ngoài". Bằng chứng sinh lý học cơ sinh học (biomechanics) phản bác hoàn toàn sự ngụy biện mang tính điện ảnh này. Vỏ nhãn cầu bao gồm giác mạc và củng mạc là một khối cấu trúc mô liên kết collagen đan chéo có khả năng chịu đựng áp lực thủy tĩnh bên trong (nhãn áp - IOP) lên tới hơn 80 mmHg mà không hề bị xé rách hay biến dạng hình học. Hiện tượng vỡ mạch máu chỉ xảy ra ở lớp kết mạc - một màng nhầy lỏng lẻo nằm hoàn toàn bên ngoài và độc lập với độ bền cơ học của lõi nhãn cầu. Việc xuất huyết dưới kết mạc khi nâng tạ là rách niêm mạc bề mặt, hoàn toàn không dính dáng đến sự toàn vẹn của vỏ bọc giác mạc trung tâm, do đó không bao giờ có chuyện tròng đen phát nổ dưới lực gắng sức.
2.4.3. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
A. Góc độ chuyên môn y khoa
- (1) Dấu hiệu và hệ lụy lâm sàng: Tình trạng xuất huyết dưới kết mạc tái diễn liên tục đi kèm với thói quen gắng sức sai kỹ thuật (tập tạ nín thở), hoặc các bệnh lý gây tăng áp lực lồng ngực mạn tính như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hội chứng táo bón mạn tính [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]. Sự dội ngược áp lực tĩnh mạch lan sâu vào trong nội nhãn, phá vỡ hàng rào máu - võng mạc [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]. Khởi phát Bệnh lý võng mạc Valsalva (Valsalva retinopathy) với các mảng xuất huyết trước hoàng điểm (preretinal hemorrhage), gây điểm mù trung tâm (central scotoma) sâu sắc [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc: Mảng xuất huyết dưới kết mạc bề mặt do gắng sức có thể vô hại, nhưng nó là tấm bia chỉ điểm cho những luồng sóng xung kích áp lực (pressure shockwaves) đang liên tục bắn phá đáy mắt. Khi bệnh nhân liên tục thực hiện nghiệm pháp Valsalva cường độ cao, áp lực dội ngược không chỉ dừng lại ở kết mạc mà truyền sâu vào tĩnh mạch trung tâm võng mạc (central retinal vein). Áp lực tĩnh mạch tăng vọt này làm vỡ mạng lưới mao mạch mạc nối quanh hoàng điểm (macula). Máu ồ ạt chảy ra và tích tụ thành một hồ máu khổng lồ kẹt dưới màng giới hạn trong (inner limiting membrane) của võng mạc. Hồ máu đen đặc này chặn đứng hoàn toàn dòng thác photon ánh sáng đi vào tế bào thần kinh nón, làm mất thị lực trung tâm tức khắc. Nguy hiểm hơn, khi khối máu nằm lâu không tiêu, các phân tử sắt (hemosiderin) và sợi fibrin sẽ kích thích phản ứng viêm, tạo thành màng xơ trước võng mạc (epiretinal membrane), co kéo và xé rách cấu trúc đa lớp của hoàng điểm một cách không thể phục hồi.
- (3) Tiến trình suy giảm chuyên môn: Quá trình tàn phá này không mất nhiều năm, chỉ cần vài đợt rặn gắng sức cực đại lặp đi lặp lại trong vài tháng, hồ máu trước hoàng điểm sẽ bắt đầu xơ hóa, đẩy bệnh nhân từ thị lực 10/10 xuống mức đếm ngón tay (chỉ còn nhìn thấy bóng mờ) vĩnh viễn nếu không được phẫu thuật bóc màng sớm.
B. Góc độ tư vấn bệnh nhân
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Rất nhiều bệnh nhân tập gym hoặc người lớn tuổi bị táo bón kinh niên thường bám víu vào tư duy chủ quan: "Chỉ là do mình nín thở dùng sức quá mạnh nên vỡ vài mạch máu ngoài lòng trắng, về chườm đá vài ngày máu tan rồi lại đi tập tạ tiếp, cường độ cơ bắp vẫn tốt thì nhức mỏi hay đỏ mắt một chút không thành vấn đề". Họ hoàn toàn thỏa mãn với sức mạnh cơ bắp mà coi rẻ sự an toàn của thị giác.
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa yêu cầu bạn phải dừng ngay suy nghĩ tự sát thị lực này. Việc bạn chấp nhận để mạch máu mắt vỡ liên tục mỗi khi gắng sức là bạn đang chơi trò cò quay Nga với hệ thống thần kinh đáy mắt của chính mình. Mao mạch tròng trắng vỡ có thể tự lành, nhưng khi luồng áp lực do bạn nín thở đó xé rách mao mạch hoàng điểm sâu bên trong mắt, một vũng máu đen đặc sẽ đổ ập xuống tàn phá trung tâm thị giác của bạn. Lúc đó, con mắt trông có vẻ trắng trẻo bề ngoài, nhưng bạn đã bị mù hoàn toàn ở vùng nhìn thẳng. Không có sức mạnh cơ bắp nào bù đắp được việc bạn đánh mất ánh sáng vĩnh viễn do chính thói quen gắng sức sai lầm của mình.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tiếp tục thực hiện các động tác nín thở ép bụng (Valsalva) cực hạn, không được nâng tạ sai kỹ thuật hô hấp. Lộ trình bắt buộc: Người tập thể hình phải thay đổi ngay lập tức kỹ thuật: thở ra khi dùng lực (exhale on exertion) và tuyệt đối không nín đóng thanh môn. Bệnh nhân ho hoặc táo bón phải đến ngay bác sĩ nội hô hấp hoặc tiêu hóa để điều trị dứt điểm nguyên nhân gốc rễ. Quan trọng nhất, bắt buộc phải đến phòng khám nhãn khoa để được bác sĩ nhỏ thuốc giãn đồng tử và chụp cắt lớp quang học hoàng điểm (OCT hoàng điểm) nhằm phát hiện ngay các vi điểm rạn nứt mạch máu ở đáy mắt trước khi chúng nổ tung thành Bệnh lý võng mạc Valsalva.
[3] Xuất huyết kết mạc có những triệu chứng gì?
