[8.4.] Phẫu Thuật tắc lệ đạo - Các biến chứng có thể gặp và cách theo dõi sau can thiệp.

8.4.1. Biến chứng chảy máu ồ ạt sau phẫu thuật (Post-operative Hemorrhage) và cơ chế huyết động học

• (1) Ví dụ: Vài giờ hoặc vài ngày sau phẫu thuật nối thông túi lệ mũi (Dacryocystorhinostomy - DCR), bệnh nhân đột ngột bị chảy máu cam ồ ạt từng dòng từ một bên mũi, hoặc máu tươi liên tục trào ngược ra từ khóe mắt, gây nghẹt thở đường mũi và tạo tâm lý hoảng loạn tột độ.
• (2) Phân tích sâu: Khu vực góc trong mắt và ngách mũi giữa là nơi có mạng lưới mạch máu cực kỳ phong phú, được cấp máu chéo từ cả động mạch cảnh trong (qua động mạch mắt) và động mạch cảnh ngoài (qua động mạch bướm khẩu cái và động mạch mặt). Trong quá trình dùng dụng cụ cắt bỏ vách xương hàm trên và tạo vạt niêm mạc, hệ thống mao mạch và tiểu động mạch lân cận bắt buộc phải bị cắt đứt. Về mặt giải phẫu bệnh lý, nếu quá trình cầm máu (hemostasis) bằng dao điện lưỡng cực (bipolar cautery) trên bàn mổ không bao phủ toàn bộ diện cắt, hoặc các cục máu đông (blood clot) đang bít miệng mạch máu bị bong tróc sớm do áp lực huyết áp tăng cao đột ngột (ví dụ khi bệnh nhân rặn, ho, hắt hơi mạnh), các mạch máu này sẽ mở toang và xả dòng máu trực tiếp vào khoang mũi hoặc tràn lên túi lệ. Sự phân định rạch ròi ở đây là: hiện tượng chảy máu cam ồ ạt (triệu chứng chức năng) hoàn toàn không phản ánh việc đường dẫn nước mắt nhân tạo bị hỏng, mà bản chất là sự phá vỡ ranh giới nội mạc của một động mạch đang trong quá trình liền sẹo.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng cực kỳ nguy hiểm trong xử trí tại chỗ là: "Khi máu chảy tuôn trào sau mổ tắc lệ đạo, chỉ cần lấy giấy ăn cuộn tròn nhét thật sâu vào lỗ mũi hoặc dùng ngón tay ấn đè thật mạnh lên góc mắt là sẽ cầm được máu". Phản biện lại bằng giải phẫu học hình học: Động tác nhét giấy vệ sinh không vô trùng vào cửa mũi trước hoàn toàn không tạo ra bất kỳ áp lực cơ học nào lên vị trí chảy máu thực sự nằm sâu tít bên trong ngách mũi giữa (nơi có cửa sổ xương). Ngược lại, giấy nhám sẽ làm trầy xước cuốn mũi dưới, xé rách thêm niêm mạc khỏe mạnh. Tồi tệ hơn, việc ấn ép thô bạo vùng góc trong mắt với lực lớn sẽ xé toạc các mũi chỉ vi phẫu mỏng manh đang khâu nối vạt niêm mạc (mucosal flap), phá hủy hoàn toàn cấu trúc vạt và làm sập cửa sổ thông thương. Để giải quyết biến chứng xuất huyết động mạch này, bác sĩ phải dùng ống nội soi đi vào khoang mũi để tìm đích danh điểm mạch đang phun máu, sau đó đặt vật liệu cầm máu chuyên dụng (nasal packing) hoặc đốt điện chính xác tại điểm rách, tuyệt đối cấm bệnh nhân tự nhét dị vật.

8.4.2. Biến chứng xơ dính bít tắc lỗ thông (Ostium Closure) và cơ chế tăng sinh mô hạt

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân có quá trình hậu phẫu êm đềm, mắt hoàn toàn khô ráo trong hai tháng đầu. Tuy nhiên đến tháng thứ ba, tình trạng chảy nước mắt sống lại xuất hiện. Khi bác sĩ đưa ống nội soi vào khoang mũi kiểm tra, lỗ thông xương đã biến mất, thay vào đó là một khối thịt đỏ tươi, cứng chắc mọc đan chéo từ vách hốc mũi sang bít kín hoàn toàn nắp đường hầm.
• (2) Phân tích sâu: Bản chất giải phẫu bệnh của biến chứng tái tắc nghẽn này là sự thất bại của quá trình liền thương kỳ đầu (primary intention healing) và sự bùng phát của liền thương kỳ hai (secondary intention healing). Khi hai vạt niêm mạc túi lệ và niêm mạc mũi không được khâu nối kín kẽ, hoặc một phần vạt niêm mạc bị hoại tử do khâu quá căng gây thiếu máu nuôi cục bộ, phần xương trần của hố lệ sẽ bị bộc lộ ra môi trường hốc mũi. Hệ thống miễn dịch lập tức nhận diện diện xương lộ này là một khuyết hổng cấu trúc nguy hiểm. Đại thực bào và nguyên bào sợi (fibroblasts) sẽ được huy động ồ ạt để lấp đầy khoảng trống, tạo ra một lượng mô hạt (granulation tissue) khổng lồ. Khối mô hạt này sau đó tổ chức hóa thành sẹo xơ đặc (dense fibrous scar), co rút xuyên tâm và từ từ siết chặt, bít kín vĩnh viễn không gian cửa sổ thông thương. Triệu chứng chảy nước mắt trở lại chỉ là hệ quả thụ động khi cơ thể tự dùng cơ chế sửa chữa quá mẫn của chính nó để xây lại một "bức tường sẹo" chặn đứng đường đi của nước.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng điển hình của bệnh nhân khi đối mặt với tình trạng này là: "Lỗ đục xương bị tịt lại do đóng cặn bẩn, chỉ cần bác sĩ lấy kim tiêm bơm nước thật mạnh vào mắt là áp lực nước sẽ phụt thông được cục thịt thừa đó". Phản biện lại bằng bản chất mô học: Sẹo xơ dính bít tắc cửa sổ thông thương (ostium) không phải là một cục rác lỏng lẻo hay dịch nhầy để có thể rửa trôi bằng lực thủy tĩnh. Nó là một khối tổ chức liên kết (connective tissue) sống, ngậm chặt vào màng xương và được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu tân tạo. Việc cố tình ép bơm xi lanh nước muối áp lực cao không bao giờ xuyên thủng được thành lũy sẹo xơ này. Lực nước dội ngược (back-pressure) sẽ làm xé rách và vỡ nát hệ thống ống lệ quản (canaliculi) ở mi mắt, biến một ca có thể mổ chỉnh sửa thành một ca tàn phế lệ đạo vĩnh viễn. Để giải quyết, bệnh nhân bắt buộc phải trải qua phẫu thuật cắt lọc sẹo qua nội soi (Revision Endoscopic DCR) bằng dụng cụ gặm xương sắc bén để bóc tách tận gốc rễ khối xơ cứng.

8.4.3. Rò rỉ dịch não tủy (Cerebrospinal Fluid Leak - CSF Leak) do tổn thương ranh giới màng cứng nền sọ

• (1) Ví dụ: Sau phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua nội soi đường mũi (Endoscopic DCR), bệnh nhân liên tục thấy một loại chất dịch trong vắt, loãng như nước lã rỉ ra theo từng giọt từ mũi, đặc biệt dịch chảy ra nhiều hơn khi bệnh nhân cúi gập đầu xuống. Bệnh nhân nghĩ mình bị viêm mũi dị ứng tiết dịch nhưng lại kèm theo cơn đau đầu dữ dội khi ngồi dậy và buồn nôn liên tục.
• (2) Phân tích sâu: Đây là một biến chứng cực kỳ hiếm gặp nhưng mang tính chất hủy hoại sinh mạng. Về mặt giải phẫu không gian, mảnh giấy của xương sàng (lamina papyracea) và màng sàng (cribriform plate) - ranh giới nền sọ ngăn cách hốc mũi với khoang sọ chứa não bộ - nằm ở vị trí ngay sát phía trên và phía trong của túi lệ. Trong quá trình thao tác mù ở những vùng khuất lấp, hoặc khi cấu trúc giải phẫu của bệnh nhân có sự biến đổi do viêm mạn tính, mũi khoan kim cương hoặc kìm gặm xương (Kerrison rongeur) có thể đi chệch quỹ đạo lên quá cao, phá vỡ trần xương và đâm thủng lớp màng cứng (dura mater) bảo vệ não. Kết quả chức năng là dịch não tủy (chất lỏng đệm vô trùng bảo vệ não) liên tục rò rỉ qua khe hở này xuống mũi. Việc mất dịch não tủy làm sụt giảm nghiêm trọng áp lực nội sọ (intracranial hypotension), trực tiếp gây ra triệu chứng đau đầu tư thế (đau tăng khi đứng hoặc ngồi, giảm khi nằm). Đáng sợ hơn về mặt giải phẫu bệnh, khe hở màng cứng này trở thành một đường hầm hai chiều: dịch não tủy chảy xuống, và hệ vi khuẩn khổng lồ từ hốc mũi sẽ di chuyển ngược dòng trực tiếp vào hệ thần kinh trung ương, châm ngòi cho biến chứng viêm màng não (meningitis) cấp tính.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Sự ngụy biện nguy hiểm nhất từ người bệnh khi gặp triệu chứng này là: "Bác sĩ mổ xong mũi bị kích ứng nên chảy nước mũi trong liên tục là bình thường, tôi chỉ cần xì mũi thật mạnh cho sạch dịch hoặc ra hiệu thuốc mua vỉ kháng histamine chống sổ mũi uống là sẽ khô ngay". Phản biện lại bằng hóa sinh lâm sàng và áp lực sọ não: Dịch tiết sinh lý của mũi luôn có độ nhớt do chứa thành phần chất nhầy (mucin), trong khi dịch rỉ ra từ lỗ thủng nền sọ lại hoàn toàn loãng, trong suốt, chứa nồng độ glucose đặc hiệu của dịch não tủy. Thuốc chống dị ứng hoàn toàn vô tác dụng trong việc vá màng não. Hành động cố tình bịt mũi xì thật mạnh sẽ tạo ra một áp lực dương tính khổng lồ bên trong khoang mũi, tống thẳng luồng không khí chứa đầy vi khuẩn phế cầu bẩn thỉu xuyên qua lỗ rách màng cứng, đẩy thẳng vào trong khoang dưới nhện của não bộ. Bắt buộc phải thu thập lượng dịch trong này để làm xét nghiệm Beta-2 transferrin (protein đặc hiệu định danh dịch não tủy), đồng thời chỉ định bệnh nhân nằm bất động tuyệt đối trên giường và chuẩn bị can thiệp vi phẫu nội soi vá màng cứng khẩn cấp.

8.4.4. Bằng chứng y văn về các biến chứng phẫu thuật nối thông lệ đạo

Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng chuẩn mực (PPP) cập nhật và tài liệu Khóa học BCSC Chuyên đề 7 (Nhãn khoa tạo hình) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), biến chứng chảy máu mũi (epistaxis) sau phẫu thuật nối thông túi lệ mũi là biến chứng có tỷ lệ xuất hiện cao nhất (dao động từ 1% đến 3%), trong khi đó rò rỉ dịch não tủy (CSF leak) và tổn thương trực tiếp cơ trực trong (gây song thị vĩnh viễn) được phân loại là những biến chứng cực hiếm gặp nhưng tiềm ẩn nguy cơ tử vong hoặc tàn phế vĩnh viễn. Y văn thế giới nhấn mạnh quy trình theo dõi hậu phẫu bắt buộc: bệnh nhân phải được tái khám nội soi mũi định kỳ vào tuần thứ 1, tuần thứ 4 và tuần thứ 12 để làm sạch cục máu đông, đánh giá sự sống của vạt niêm mạc, và can thiệp loại bỏ chồi mô hạt non ngay từ khi chúng vừa hình thành. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về việc áp dụng duy nhất một loại vật liệu sinh học nào để vá màng cứng khi xảy ra rò dịch não tủy trong DCR (bác sĩ phẫu thuật phải đánh giá mức độ khuyết hổng để quyết định sử dụng keo sinh học, sụn vách ngăn tự thân, hay vạt màng xương để đạt độ kín khít tuyệt đối).

8.4.5. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn):

Trong vòng 24 đến 48 giờ đầu tiên sau khi thực hiện can thiệp phẫu thuật đục xương hốc mắt (bao gồm DCR), biến chứng xuất huyết động mạch không chảy thoát ra ngoài mũi mà tràn ngược vào khoang mỡ sau nhãn cầu sẽ châm ngòi cho Hội chứng khoang hốc mắt (Orbital Compartment Syndrome) – một tình trạng cấp cứu tối khẩn cấp đe dọa tước đoạt thị lực hoàn toàn.

• Triệu chứng lâm sàng cực kỳ nguy hiểm cần nhận biết: Nhãn cầu đột ngột bị đẩy lồi căng cứng về phía trước như quả bóng [CẤP CỨU], mất thị lực tối tăm mặt mũi hoặc chỉ còn thấy bóng mờ [CẤP CỨU], đau nhức hốc mắt dữ dội, đau giật lên tận óc không đáp ứng với mọi loại thuốc giảm đau [CẤP CỨU], mi mắt căng bóng tím bầm và không thể mở lật lên được [CẤP CỨU], tê liệt vận nhãn (mắt đông cứng không thể liếc sang các hướng) [CẤP CỨU].
• Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Hốc mắt của con người là một khoang kín với vách xương không thể co giãn. Khi một nhánh động mạch (như động mạch sàng trước) bị tổn thương trong lúc đục xương, máu phun ra với áp lực cao không thoát được xuống khoang mũi mà trào ngược vào rào chắn mỡ sau nhãn cầu. Lượng máu tụ này gia tăng thể tích nhanh chóng, làm áp lực bên trong khoang hốc mắt tăng vọt (vượt quá áp lực tưới máu động mạch). Sự chèn ép cơ học khổng lồ này bóp nghẹt tĩnh mạch mắt, sau đó chặn đứng hoàn toàn động mạch trung tâm võng mạc và các mạch máu nuôi dây thần kinh thị giác. Quá trình thiếu máu cục bộ (ischemia) diễn ra tức thì, dẫn đến sự hoại tử và chết tế bào thần kinh thị giác hàng loạt.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tế bào sợi trục thần kinh thị giác chịu đựng tình trạng thiếu máu nội khoang cực kỳ kém. Nếu áp lực không được giải tỏa trong vòng 90 đến 120 phút kể từ khi khởi phát triệu chứng lồi mắt căng cứng, dây thần kinh thị giác sẽ nhồi máu và chết vĩnh viễn, bệnh nhân sẽ mù lòa vĩnh viễn không thể phục hồi dù cho có hút sạch máu sau đó.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Gần như mọi bệnh nhân khi thấy mắt mình sưng húp, tím bầm và đau nhức dữ dội sau đêm đầu tiên mổ đều có chung một suy nghĩ ngụy biện tự trấn an: "Hôm qua bác sĩ vừa rạch da đục xương mặt mình xong, thì hôm nay mắt phải sưng lồi bầm tím và đau nhức là phản ứng viêm bình thường sau mổ dao kéo. Cứ lấy túi đá chườm thật mạnh vào mắt, uống viên thuốc ngủ giảm đau rồi đi ngủ một giấc chờ sáng mai xẹp là tính tiếp".
• Phản biện đanh thép: Đây là sự nhầm lẫn sẽ tước đi ánh sáng phần đời còn lại của bạn. Sưng nề sinh lý sau mổ chỉ dừng lại ở việc mi mắt hơi phù, nhưng nhãn cầu bên trong vẫn mềm và thị lực nhìn xa vẫn giữ nguyên vẹn. Ngược lại, khi mắt bạn lồi căng cứng như đá, đau buốt óc và mọi thứ mờ tối sầm lại, đó là máu đang phun trào ồ ạt sau con ngươi, bóp chết dây thần kinh thị giác từng phút một. Việc chườm đá lạnh chèn ép thêm lên mắt hoặc đi ngủ lúc này đồng nghĩa với việc bạn đang thanh thản nằm chờ dây thần kinh thị chết ngạt. Đến sáng hôm sau khi bạn tỉnh dậy, con mắt đó đã mù vĩnh viễn, không một bác sĩ thần thánh nào trên thế giới có thể ghép lại dây thần kinh đã hoại tử.
• Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG chườm ấn túi đá lạnh lên nhãn cầu, TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự tiện uống thêm thuốc ngủ để chịu đựng cơn đau ép hốc mắt. Bắt buộc phải kêu cứu và yêu cầu người nhà đưa ngay vào phòng cấp cứu của khoa Mắt nhanh nhất có thể. Bác sĩ trực bắt buộc phải thực hiện thủ thuật rạch góc mắt ngoài và cắt dây chằng mi (Lateral Canthotomy and Cantholysis) ngay tại giường cấp cứu trong vài phút để tháo khớp khóe mắt, mở toang khoang hốc mắt nhằm xả lượng máu tụ ép ra ngoài, cứu lấy mạng sống của dây thần kinh thị giác trước mốc thời gian 120 phút tử thần.

[9] Tắc lệ đạo ở trẻ em có gì đặc biệt?

• [10.2.] phòng ngừa biến chứng tắc lệ đạo - Vệ sinh mắt đúng cách nhằm hạn chế ứ đọng dịch tiết và vi khuẩn.
• 2.2. nguyên nhân gây tắc lệ đạo - Nguyên nhân mắc phải ở người lớn (lão hóa, viêm nhiễm, chấn thương, phẫu thuật vùng mặt).
• 6.3. Tắc Lệ đạo - Các yếu tố tiên lượng khả năng tự khỏi hoặc kéo dài dai dẳng.