6.3. Tắc Lệ đạo - Các yếu tố tiên lượng khả năng tự khỏi hoặc kéo dài dai dẳng.
[6] Tắc lệ đạo có tự khỏi được không?
Dưới góc độ chuyên môn của một bác sĩ nhãn khoa, để phục vụ việc biên soạn tài liệu học thuật y khoa chuyên sâu, việc đánh giá các yếu tố tiên lượng khả năng tự khỏi (spontaneous resolution) hoặc kéo dài dai dẳng (persistence) trong bệnh lý tắc lệ đạo (Nasolacrimal duct obstruction) là thước đo định hướng mọi quyết định can thiệp. Việc tiên lượng sai lầm sẽ tước đoạt cửa sổ vàng điều trị hoặc đẩy bệnh nhân vào các phẫu thuật không cần thiết. Tôi sẽ phân tích các yếu tố tiên lượng này qua hệ thống các luận điểm giải phẫu bệnh và sinh lý học như sau:
6.3.1. Yếu tố mốc thời gian sinh lý học và giới hạn đàn hồi của tổ chức màng biểu mô (Valve of Hasner)
- (1) Ví dụ: Quá trình chờ đợi sự tiêu biến của màng tắc lệ đạo giống như việc theo dõi một lớp băng mỏng trên mặt hồ khi mùa xuân đến. Nếu nhiệt độ và dòng chảy (sự phát triển sinh lý trong 12 tháng đầu) đủ mạnh, lớp băng sẽ tự tan vỡ. Nhưng nếu để qua mùa đông tiếp theo (sau 12 tháng tuổi), lớp băng mỏng đó sẽ bị các lớp rác thải và trầm tích bám vào, đóng băng cứng ngắc thành một khối bê tông vĩnh cửu không bao giờ có thể tự tan được nữa.
- (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), độ tuổi của trẻ là yếu tố tiên lượng độc lập mạnh mẽ nhất cho khả năng tự thông trong tắc lệ đạo bẩm sinh (CNLDO). Ở trẻ dưới 6 tháng tuổi, rào cản tại van Hasner hoàn toàn là màng biểu mô nguyên thủy mỏng manh. Kết hợp với sự tăng trưởng theo chiều dọc cực kỳ nhanh chóng của vòm xương hàm trên (maxillary bone) tạo ra lực xé cơ học tự nhiên, tiên lượng tự thông thành công lên tới hơn 90%. Tuy nhiên, sau mốc 12 tháng tuổi, môi trường ứ đọng dịch nhầy mủ bắt đầu kích hoạt dòng thác viêm mạn tính. Các cytokine viêm thu hút nguyên bào sợi (fibroblasts) đến lấp đầy lớp biểu mô, biến màng Hasner thành một dải sẹo xơ đặc (fibrous stricture). Hệ quả chức năng là trẻ tiếp tục chảy nước mắt sống, nhưng bản chất giải phẫu bệnh là sự chuyển đổi đảo ngược từ rào cản tế bào mỏng sang cấu trúc mô liên kết xơ cứng. Từ mốc thời gian này, khả năng tự khỏi tụt dốc đứng xuống dưới 10%, và tiên lượng bệnh sẽ kéo dài dai dẳng vĩnh viễn nếu không có lực tác động ngoại khoa.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Rất nhiều phụ huynh và thậm chí các bác sĩ nhi khoa tuyến cơ sở mang lầm tưởng nguy hiểm: "Thống kê nói bệnh tắc lệ đạo tự khỏi rất cao, nên dù con đã 2 tuổi hay 3 tuổi mà vẫn chảy ghèn thì cứ kiên nhẫn chờ tiếp, trẻ con lớn lên khung xương giãn ra thì đường ống kiểu gì cũng rộng ra". Giải phẫu cấu trúc mô học đập tan sự trì hoãn mù quáng này. Sự phát triển khung xương chỉ có tác dụng xé màng trong năm đầu đời. Khi trẻ đã trên 1 tuổi, rào cản bên dưới ngách mũi đã bị xơ hóa cứng như đá. Việc khung xương lớn lên không tạo ra đủ động năng để xé rách một dải sẹo xơ vững chắc. Bệnh nhân càng lớn, khối sẹo càng dày lên và cốt hóa (đóng xương). Chờ đợi sau 12 tháng hoàn toàn không mang lại bất kỳ cơ hội tự khỏi nào, mà chỉ là hành vi nuôi dưỡng ổ nhiễm trùng tàn phá đôi mắt của trẻ, đẩy cấu trúc giải phẫu vào ngõ cụt.
6.3.2. Yếu tố hình thái giải phẫu của rào cản và sự hiện diện của các hội chứng sọ mặt phức tạp
- (1) Ví dụ: Sự khác biệt về tiên lượng giống như việc tắc một ống nước. Nếu ống chỉ bị bịt bởi một miếng nilon ở miệng xả (tắc màng đơn thuần), áp lực nước có thể tự đẩy bung nó ra. Nhưng nếu toàn bộ đường ống được chôn trong một bức tường gạch bị xây méo mó, ép bẹp dẹp lép ngay từ lúc thi công (dị tật sọ mặt), thì không một dòng nước nào có thể tự nắn thẳng lại bức tường gạch đó được.
- (2) Phân tích: Tiên lượng tự khỏi phụ thuộc tuyệt đối vào sự toàn vẹn của cấu trúc kênh xương lệ đạo (bony nasolacrimal canal). Những trẻ bị tắc lệ đạo đơn thuần (simple CNLDO) do tồn dư màng Hasner có tiên lượng tự khỏi cực kỳ tốt. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân mắc tắc lệ đạo đi kèm với các dị tật sọ mặt bẩm sinh (như Hội chứng Down, Hội chứng sứt môi hở hàm ếch - Cleft lip/palate, hoặc chứng hẹp sọ sớm - Craniosynostosis), tiên lượng tự khỏi gần như bằng không. Về mặt giải phẫu bệnh, sự phát triển lệch lạc của mỏm trán xương hàm trên và xương lệ đã trực tiếp chèn ép, bóp nghẹt toàn bộ chiều dài của ống lệ mũi ngay từ trong bào thai. Rào cản ở đây không phải là một lớp màng biểu mô mềm, mà là sự biến dạng của chính cấu trúc xương cứng xung quanh (bony structural deformity). Áp lực thủy tĩnh sinh lý của nước mắt hoàn toàn bất lực trước rào cản xương này. Những trường hợp này được tiên lượng sẽ kéo dài dai dẳng suốt đời và thường thất bại ngay cả với thủ thuật thăm dò (probing) đơn giản, đòi hỏi phải can thiệp đặt ống nội soi (silicone intubation) hoặc đục xương mổ DCR từ rất sớm.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng dai dẳng trong thực hành là: "Mọi trẻ em bị tắc lệ đạo đều có thể dùng phương pháp mát-xa Crigler (day ấn vùng góc mắt) để ép nước mắt làm thông đường ống, chỉ cần người mẹ ấn đủ mạnh và đủ lâu". Nguyên lý vật lý và giải phẫu học cơ xương bác bỏ hoàn toàn sự áp dụng máy móc này. Mát-xa Crigler tạo ra áp lực dương thủy tĩnh chỉ có tác dụng đối với những rào cản màng mỏng ở ngách mũi. Đối với trẻ có khung xương sọ mặt hẹp bẩm sinh (như trẻ mắc hội chứng Down), đường hầm xương lệ đạo bị thắt lại như một chiếc đồng hồ cát bằng xương. Việc người mẹ cố sức dùng ngón tay day ấn mạnh vùng góc mắt hằng ngày không những không nong rộng được cấu trúc xương cứng bên dưới, mà lực ép quá mức còn gây sang chấn cơ học, làm rách vỡ vách túi lệ (lacrimal sac) mỏng manh phía trên. Dịch mủ viêm bị ép trào ra ngoài mô mỡ ổ mắt sẽ gây viêm mô tế bào (cellulitis), biến một bệnh lý chức năng thành một cấp cứu nhiễm trùng tàn khốc.
6.3.3. Yếu tố nang túi lệ bẩm sinh (Dacryocystocele) và sự phá hủy vĩnh viễn cơ chế bơm lệ đạo
- (1) Ví dụ: Tiên lượng của túi lệ bình thường so với túi lệ bị phình nang giống như một quả bóng bay bằng cao su nguyên bản so với một quả bóng bay đã bị bơm căng phồng tột độ rồi ngâm trong hóa chất. Khi tháo nút thắt, quả bóng nguyên bản sẽ co rút đẩy hết khí ra ngoài, còn quả bóng đã ngâm hóa chất sẽ nhão nhoét, xẹp lép, chứa đầy cặn bẩn và vĩnh viễn mất đi khả năng tự đàn hồi.
- (2) Phân tích: Sự xuất hiện của nang túi lệ bẩm sinh (Congenital Dacryocystocele hay Amniotocele) là một yếu tố tiên lượng cực kỳ tồi tệ cho khả năng tự khỏi. Về mặt giải phẫu bệnh, nang này hình thành khi hệ thống lệ đạo bị phong bế cả hai đầu: van Rosenmüller ở trên và van Hasner ở dưới. Túi lệ bị nhốt kín, tích tụ chất nhầy vô trùng và nước ối từ thời kỳ bào thai, phình to thành một khối xanh tím gồ lên ở góc trong mắt ngay khi trẻ vừa chào đời. Khi bị phình dãn quá mức, các lớp sợi cơ trơn (smooth muscle fibers) và biểu mô đàn hồi cấu tạo nên thành túi lệ bị kéo giãn đến mức đứt gãy. Khi có sự xâm nhập của vi khuẩn gây bội nhiễm (viêm túi lệ cấp tính), độc tố vi khuẩn sẽ tiêu hủy hoàn toàn lớp cấu trúc này. Hậu quả giải phẫu là thành túi lệ bị xơ nhão, liệt vĩnh viễn cơ chế bơm chủ động (active lacrimal pump failure). Cho dù màng Hasner bên dưới có vô tình tự thủng đi chăng nữa, thì túi lệ đã trở thành một hồ chứa liệt chức năng, nước mắt không có lực co bóp để đi xuống mũi và tình trạng ứ đọng dịch mủ sẽ kéo dài dai dẳng.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân và nhiều phụ huynh khi thấy góc mắt trẻ sơ sinh nổi bọc sưng tím to thường được các bà các mẹ khuyên: "Đây chỉ là nốt bọng máu đọng lại lúc đẻ, cứ mua kim tiêm về tự chích cho mủ và máu đen chảy ra hết là tự động khỏi tắc nước mắt". Đây là một sai lầm chết người về mặt giải phẫu. Khối sưng tím này không phải là một bọc máu ngoài da, mà là toàn bộ cấu trúc túi lệ (lacrimal sac) đang bị phình to giãn mỏng. Việc tự ý dùng kim chích từ ngoài da sẽ đâm thủng vách niêm mạc túi lệ, tạo ra một lỗ rò trực tiếp từ đường ống dẫn nước mắt ra ngoài da mặt (đường rò lệ đạo - lacrimal fistula). Hệ quả giải phẫu bệnh là toàn bộ hệ thống thoát nước sinh lý bị phá vỡ cấu trúc khép kín. Nước mắt thay vì đi xuống mũi sẽ rỉ rả trào ra qua lỗ thủng trên má suốt đời. Đối với nang túi lệ bẩm sinh, y văn bắt buộc bác sĩ chuyên khoa phải can thiệp thăm dò lệ đạo (probing) sớm trong vòng vài tuần đầu đời để giải áp từ bên trong lòng ống, tuyệt đối không được chờ đợi tự khỏi hay chích rạch từ bên ngoài bề mặt da.
6.3.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
Phần A: Góc độ chuyên môn
- (1) Dấu hiệu và Hệ lụy chức năng/giải phẫu: Trẻ em trên 12 tháng tuổi vẫn tiếp tục chảy ghèn đục dai dẳng mỗi sáng thức dậy [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]. Trẻ thường xuyên nháy mắt, nghiêng đầu hoặc có biểu hiện lác (lé) mắt thứ phát [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]. Tình trạng viêm kết mạc tái đi tái lại nhiều lần không đáp ứng với các loại kháng sinh nhỏ mắt thông thường [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc: Việc đánh giá sai tiên lượng và cố tình chờ đợi sự tự khỏi khi cửa sổ sinh lý đã đóng lại sẽ gây ra thảm họa về mặt chức năng thị giác. Sự ứ đọng mạn tính của dịch mủ tạo ra một thấu kính nước mắt đục ngầu, nhiễu loạn quang sai che phủ trực tiếp lên trục thị giác (visual axis) của trẻ. Trong giai đoạn từ 1 đến 3 tuổi, não bộ rất nhạy cảm với chất lượng hình ảnh truyền về từ võng mạc. Việc não bộ liên tục phải xử lý các hình ảnh méo mó, mờ đục từ bên mắt bị tắc lệ đạo sẽ dẫn đến cơ chế thích nghi sai lệch: vỏ não chẩm sẽ chủ động "cắt đứt" các kết nối nơ-ron (synapses) từ mắt này để tránh nhiễu thông tin. Quá trình thoái hóa thần kinh vi thể này tạo ra bệnh lý nhược thị sâu (mù lòa chức năng).
- (3) Tiến trình suy giảm: Tiến trình biến rào cản màng mỏng thành sẹo xương vững chắc diễn ra không thể đảo ngược từ tháng thứ 12 đến tháng thứ 24. Cùng lúc đó, tình trạng suy thoái nơ-ron thần kinh thị giác do nhược thị cũng diễn ra âm thầm. Trẻ sẽ đánh mất hoàn toàn cơ hội phục hồi thị lực 10/10 nếu sự phong bế giải phẫu và sự nhiễu loạn quang học này không được giải quyết trước khi trẻ lên 7 tuổi.
Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân
- (1) Ví dụ về sự chủ quan: Nhiều phụ huynh khi thấy con mình đã lớn (2-3 tuổi) nhưng vẫn chảy nước mắt sống thường tự ngụy biện để thoái thác trách nhiệm đưa con đi can thiệp: "Nhìn mắt con vẫn đen nhánh, gọi vẫn quay lại nhìn chứng tỏ không mù được. Lên mạng thấy nhiều người bảo để đến lúc 5 tuổi vào lớp 1 rồi mới cho đi mổ một thể, giờ bé quá đưa vào phòng mổ bác sĩ tiêm thuốc mê hỏng hết não của con, để ở nhà nhỏ nước muối tự nhiên là an toàn nhất".
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa đanh thép khẳng định: Sự chần chừ và ngụy biện về "thuốc mê độc hại" của bạn đang tự tay tước đoạt đôi mắt của chính con mình! Bạn chỉ nhìn thấy lòng đen của con ở bên ngoài, nhưng bạn không nhìn thấy cấu trúc não bộ tiếp nhận thị giác của con đang chết dần chết mòn mỗi ngày vì phải nhìn qua một lớp mủ đục. Sau 1 tuổi, bệnh tắc lệ đạo của con bạn vĩnh viễn KHÔNG THỂ TỰ KHỎI. Bạn càng chờ đợi, dải sẹo trong xương càng cứng lại. Bạn đang đánh đổi một thủ thuật thăm dò (probing) nhẹ nhàng tốn 5 phút để lấy một cuộc đại phẫu thuật đục vỡ xương mặt mổ DCR vô cùng đau đớn khi trẻ lớn lên. Tồi tệ hơn, khi bạn đợi đến lúc trẻ 5 tuổi mới đi mổ, thì dù đường ống có thông, mắt con bạn cũng đã bị nhược thị vĩnh viễn, trẻ sẽ phải mang khiếm khuyết thị lực suốt phần đời còn lại mà không có bất kỳ phép màu y học nào có thể cứu vãn.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tin vào các lời khuyên chờ đợi mù quáng khi trẻ đã bước qua 1 tuổi. TUYỆT ĐỐI KHÔNG dùng các loại thuốc lá dân gian đắp lên mắt với ảo tưởng làm tiêu khối tắc nghẽn. Hành động bắt buộc và sống còn duy nhất là đưa trẻ đến khoa Nhãn nhi của bệnh viện tuyến Trung ương ngay lập tức. Bác sĩ sẽ đánh giá giải phẫu và lên lịch thực hiện thủ thuật thăm dò thông lệ đạo (probing) dưới tiền mê để phá vỡ rào cản sẹo xơ, khôi phục lại trục quang học trong suốt trước khi não bộ của trẻ từ chối tiếp nhận đôi mắt đó vĩnh viễn.
