[3.2] Các triệu chứng Thoái hóa võng mạc chu biên có thể xuất hiện khi có biến đổi dịch kính hoặc rách võng mạc (ruồi bay, chớp sáng...).
[3] Thoái hóa võng mạc chu biên có những triệu chứng gì?
3.2.1. Triệu chứng chớp sáng (Photopsia) do lực kéo cơ học lên tế bào quang thụ
- (1) Ví dụ minh họa: Hiện tượng này giống hệt như việc bạn cắm một bóng đèn (tế bào thị giác) vào mạng lưới điện. Bình thường, bóng đèn chỉ phát sáng khi có dòng điện (ánh sáng) truyền qua. Tuy nhiên, nếu bạn dùng tay giật mạnh đứt sợi dây điện (lực kéo cơ học của dịch kính), sự chập mạch tại điểm đứt gãy sẽ lập tức phát ra một tia lửa điện lóe lên, cho dù toàn bộ căn phòng đang ở trong bóng tối hoàn toàn.
- (2) Phân tích cơ chế giải phẫu: Chớp sáng (Photopsia) là hiện tượng người bệnh nhìn thấy các tia sáng, vệt sáng chói lóa lóe lên ở góc mắt, đặc biệt rõ rệt khi liếc mắt nhanh hoặc trong môi trường tối. Về mặt sinh lý thần kinh, các tế bào nón và tế bào que tại võng mạc chu biên là những thụ thể chuyển đổi tín hiệu (transducers), có nhiệm vụ biến đổi quang năng thành điện thế hoạt động. Tuy nhiên, theo định luật năng lượng đặc hiệu của dây thần kinh (Müller's law of specific nerve energies), bất kỳ kích thích nào (bao gồm cả lực tác động cơ học) giáng lên thụ thể thị giác đều được vỏ não thị giác (Visual cortex) dịch mã thành tín hiệu ánh sáng. Khi quá trình bong dịch kính sau (Posterior Vitreous Detachment - PVD) diễn ra, màng hyaloid sau giật cực mạnh vào các điểm dính bất thường tại mép của mảng thoái hóa võng mạc chu biên. Ứng suất cơ học (mechanical traction) này làm biến dạng màng tế bào thần kinh thị giác, tạo ra một xung điện giả tạo truyền về não. Cần phân định rạch ròi: Về mặt chức năng/triệu chứng, người bệnh cảm thấy lóe sáng, nhưng về bản chất giải phẫu bệnh, đó chính là tiếng thét sinh lý học của lớp màng võng mạc đang bị xé rách cơ học.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện bằng giải phẫu: Một lầm tưởng y khoa vô cùng phổ biến của người bệnh là: "Hiện tượng chớp sáng hoa mắt này chắc chắn do tôi bị rối loạn tiền đình, tụt huyết áp hoặc thiếu máu lên não, chỉ cần nằm nghỉ ngơi là hết". Bằng chứng sinh lý bệnh học phản bác hoàn toàn ngụy biện này. Sự giảm tưới máu não do tụt huyết áp thường gây ra tình trạng mờ tối thị trường toàn bộ (blackout) hoặc xuất hiện các điểm sáng li ti phân bố đồng đều ở cả hai mắt do tình trạng thiếu oxy mô thoáng qua. Ngược lại, chớp sáng do rách võng mạc chu biên thường có đặc điểm khu trú ở một góc thị trường (thường là góc thái dương), cố định ở một mắt, và xuất hiện đồng bộ với động tác liếc mắt (do quán tính dao động của khối dịch kính). Việc bệnh nhân tự ý uống các loại thuốc bổ não, tăng cường tuần hoàn máu não mà bỏ qua việc soi đáy mắt là hành vi tự tước đoạt cơ hội cứu vãn thị lực trong thời gian vàng.
3.2.2. Triệu chứng ruồi bay (Myodesopsia) do cản trở quang học và xuất huyết dịch kính
- (1) Ví dụ minh họa: Hãy tưởng tượng bạn đang xem một bộ phim bằng máy chiếu. Nếu có một bầy muỗi bay lượn qua lại ngay sát trước ống kính của máy chiếu (đại diện cho các vẩn đục dịch kính), hình bóng đen khổng lồ của chúng sẽ in hằn và di chuyển liên tục trên màn chiếu (võng mạc), che khuất nghiêm trọng hình ảnh bộ phim mà bạn đang xem.
- (2) Phân tích cơ chế giải phẫu: Triệu chứng "ruồi bay" (Myodesopsia/Floaters) biểu hiện dưới dạng các chấm đen, mạng nhện, hoặc mảng khói đục lơ lửng bơi lội trong tầm nhìn, di chuyển trễ nhịp theo chuyển động của nhãn cầu. Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), sự bùng phát đột ngột của triệu chứng này báo hiệu hai cơ chế giải phẫu bệnh tàn khốc đang xảy ra bên trong mắt. Thứ nhất, đó là sự co rút xơ hóa đột ngột của các dải collagen loại II bên trong khối dịch kính, tạo thành các dải xơ đặc (như vòng Weiss) bứt rời ra và trôi lơ lửng. Thứ hai, và cực kỳ nguy hiểm, khi mép của ổ thoái hóa võng mạc chu biên bị lực kéo xé rách (retinal tear), lực này làm đứt gãy các mao mạch máu đi ngang qua ổ tổn thương. Máu tươi trào ra, khuếch tán thẳng vào khoang dịch kính trong suốt (Vitreous hemorrhage). Những mảng đen dày đặc mà bệnh nhân nhìn thấy chính là hình chiếu quang học (shadows) của các cục máu đông và mảnh vỡ tế bào đang lơ lửng bên trong nhãn cầu, cản trở đường đi của tia sáng trước khi chúng chạm tới hoàng điểm.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện bằng giải phẫu: Bệnh nhân thường mang một lầm tưởng tự trấn an nguy hiểm: "Ruồi bay trước mắt chỉ là do bụi bẩn, cát ngoài không khí bay vào mắt, hoặc do đau mắt đỏ gây ra, cứ nhỏ nước muối sinh lý hoặc thuốc nhỏ mắt nhân tạo rửa trôi là sẽ hết". Bằng chứng về quang học và cơ thể học đập tan tư duy phi logic này. Bụi bẩn bám trên bề mặt giác mạc (Cornea) sẽ lập tức bị hệ thống phản xạ chớp mắt và dòng nước mắt cuốn trôi, tuyệt đối không bao giờ di chuyển theo quỹ đạo lơ lửng và tồn tại dai dẳng qua nhiều ngày. Hơn nữa, bề mặt giác mạc nằm ngoài tiêu cự hội tụ của thấu kính nội nhãn, do đó bụi trên giác mạc không thể tạo ra bóng đen sắc nét trên võng mạc. Dấu hiệu "ruồi bay" phản ánh sự tồn tại của vật thể vật lý thực sự TRONG khoang kín nội nhãn, cách bề mặt giác mạc hàng centimet. Tuyệt đối không có bất kỳ giọt thuốc nhỏ mắt bề mặt nào có khả năng xuyên thấu qua vách củng mạc để hòa tan cục máu đông hay dải collagen đang lơ lửng sâu bên trong lòng dịch kính.
3.2.3. Triệu chứng khuyết thị trường (Visual field defect) do sự bóc tách màng võng mạc cảm thụ
- (1) Ví dụ minh họa: Hiện tượng này tương tự như việc bạn đang ngắm phong cảnh qua một khung cửa sổ kính lớn trong suốt, nhưng đột nhiên có một tấm rèm vải đen dày đặc bị tuột móc treo và rủ xuống che mất một góc cửa sổ. Cho dù bạn cố gắng lau chùi phần kính còn lại sạch đến đâu, góc bị tấm rèm đen che lấp vẫn hoàn toàn mù mịt và không thể nhìn xuyên qua.
- (2) Phân tích cơ chế giải phẫu: Khi ổ thoái hóa võng mạc chu biên bị xé toạc thành một lỗ rách toàn chiều dày và không được điều trị kịp thời bằng tia laser phong tỏa, dịch lỏng nội nhãn sẽ lách qua lỗ rách này, tràn xuống khoang dưới võng mạc (subretinal space). Động lực học chất lỏng này bóc lột lớp võng mạc thần kinh ra khỏi màng biểu mô sắc tố (RPE). Triệu chứng lâm sàng tương ứng là người bệnh thấy một vùng tối đen vô hình như một "bức màn" sập xuống che khuất một góc thị trường (Visual field defect). Về mặt sinh lý bệnh học, ngay khi màng võng mạc bị bóc tách khỏi lớp biểu mô sắc tố RPE, hệ thống mao mạch hắc mạc - nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất sống còn duy nhất - bị ngắt kết nối hoàn toàn. Các tế bào quang thụ tại vùng bong lập tức rơi vào trạng thái tê liệt chức năng do suy kiệt năng lượng ATP, gây ra sự mất thị lực tuyệt đối tại khu vực không gian tương ứng. Cần phân định rõ ràng sự đánh lừa về chức năng: thị lực hoàng điểm lúc này có thể vẫn đạt 10/10 (nhìn thẳng vào bảng chữ vẫn rõ), nhưng giải phẫu bệnh vùng chu biên đã suy sụp hoàn toàn, và mảng bong đang mở rộng thần tốc theo trọng lực để nuốt chửng hoàng điểm.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện bằng giải phẫu: Một lầm tưởng phổ biến và tàn khốc trong cộng đồng là: "Cảm giác có màn sương đen che mắt là do bệnh đục thủy tinh thể (Cataract) của tuổi già tiến triển nặng, chỉ cần chờ đục hẳn rồi đi phẫu thuật thay thủy tinh thể nhân tạo là mắt sẽ sáng lại hoàn toàn". Phân tích quang học và sinh lý bệnh học phủ nhận hoàn toàn sự ngụy biện này. Bệnh đục thủy tinh thể là sự mờ đục đồng nhất của thấu kính hội tụ, nó gây ra hiện tượng sương mù toàn bộ thị trường, làm giảm độ tương phản và lóa sáng (glare), tuyệt đối KHÔNG BAO GIỜ tạo ra một ranh giới "bức màn đen" rạch ròi, đậm đặc che khuất một góc cụ thể của tầm nhìn. Bức màn đen khu trú là dấu hiệu nhận diện đặc trưng mang tính định khu của bong võng mạc. Việc bệnh nhân cho rằng đây là đục thủy tinh thể và chọn cách "ở nhà chờ đợi cho chín" là một sai lầm hủy diệt, đẩy toàn bộ hệ thống tế bào võng mạc vào tình trạng thiếu máu hoại tử không thể đảo ngược, tự kết liễu đôi mắt của chính mình.
3.2.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
Sự xuất hiện đồng thời hoặc đơn lẻ của chớp sáng, ruồi bay dày đặc và khuyết thị trường ngoại vi không phải là dấu hiệu mệt mỏi thông thường. Đây là bộ ba triệu chứng kinh điển kích hoạt Cấp cứu rách và bong võng mạc (Rhegmatogenous Retinal Detachment) - một thảm họa tước đoạt thị giác vĩnh viễn.
- Bệnh nhân BẮT BUỘC phải nhận diện ngay lập tức các triệu chứng lâm sàng khẩn cấp sau: Đột ngột xuất hiện các tia chớp sáng (flashes) loé lên liên tục ở một góc mắt, tương tự ánh đèn flash chụp ảnh chớp trong bóng tối [CẤP CỨU]; Đột nhiên bùng phát một cơn mưa ruồi bay, những mạng nhện, hoặc các mảng vệt đen lơ lửng bơi lội dày đặc trong tầm nhìn [CẤP CỨU]; Xuất hiện cảm giác có một bức màn đen sập xuống hoặc vuốt ngang che khuất một phần thị trường [CẤP CỨU].
- Về cơ chế tổn thương vĩnh viễn: Sự xuất hiện của các triệu chứng này đánh dấu thời khắc lực cơ học đã xé toạc màng võng mạc. Dịch lỏng nội nhãn lập tức tràn qua lỗ rách, bóc tách toàn bộ màng võng mạc thần kinh cảm thụ ánh sáng ra khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Lớp biểu mô sắc tố RPE chính là trạm tiếp tế oxy và dinh dưỡng sống còn duy nhất của tế bào thần kinh thị giác. Ngay khi sự bóc tách này xảy ra, tình trạng thiếu máu cục bộ (ischemia) cấp tính sẽ lập tức kích hoạt quá trình hoại tử và chết tế bào theo chương trình (apoptosis) của toàn bộ hệ thống tế bào nón và tế bào que.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tốc độ hoại tử của tế bào thần kinh thị giác diễn ra khốc liệt tính bằng GIỜ và NGÀY. Nếu người bệnh trì hoãn, để mảng bong bóc tách lan rộng vào vùng trung tâm hoàng điểm (macula-off), tổn thương hoại tử sẽ trở nên vĩnh viễn. Ngay cả khi ca phẫu thuật cắt dịch kính và áp võng mạc sau đó thành công tuyệt đối về mặt kết cấu vật lý, thị lực trung tâm 10/10 của người bệnh cũng vĩnh viễn không bao giờ có thể phục hồi lại được.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Sự chủ quan chết người: Đa số bệnh nhân khi đột nhiên nhìn thấy chớp sáng hay màn đen che khuất mắt đều sử dụng cơ chế tự hợp lý hóa để ngụy biện: "Chắc do dạo này mình làm việc máy tính căng thẳng nên mỏi mắt quá", "Do tụt huyết áp nên đứng lên ngồi xuống bị hoa mắt", hoặc "Chắc do thiếu ngủ mấy hôm nay". Họ tự đưa ra quyết định lên giường nằm nhắm mắt lại nghỉ ngơi với niềm tin mù quáng rằng qua một đêm mắt sẽ tự sáng trong trở lại.
- Phản biện đanh thép: Sự tự ngụy biện này chính là hành động tự kết liễu đôi mắt của chính bạn. Hiện tượng chớp sáng rực lên đó hoàn toàn không liên quan đến huyết áp thấp hay sự mệt mỏi cơ điều tiết; đó là tín hiệu điện cầu cứu cuối cùng của các tế bào thần kinh thị giác đang gào thét khi chúng bị xé rách cơ học và giật đứt lìa khỏi màng nuôi dưỡng. Mảng đen đục bơi lội trước mắt hoàn toàn không phải là hạt bụi bẩn ngoài không khí bay vào; đó chính là dòng máu tươi chảy ra từ các vi mạch bị đứt gãy và xác các tế bào đang lơ lửng bên trong nhãn cầu của bạn. Võng mạc là mô thần kinh trung ương, một khi đã hoại tử vì đói oxy, chúng chết vĩnh viễn và không có bất kỳ công nghệ y khoa tiên tiến nào trên thế giới tái tạo lại được. Việc bạn đi ngủ chờ đợi không mang lại bất kỳ sự nghỉ ngơi nào cho mắt, mà thực chất bạn đang cung cấp thêm "thời gian vàng" cho dòng dịch lỏng tự do bóc lột sạch sẽ toàn bộ phần võng mạc còn lại ra khỏi đáy mắt.
- Lời khuyên hành động khẩn cấp: TUYỆT ĐỐI KHÔNG được day dụi mắt. TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua thuốc nhỏ mắt, không chườm nóng hay chườm lạnh dưới bất kỳ hình thức nào. Bạn BẮT BUỘC phải đến ngay trung tâm nhãn khoa hoặc bệnh viện mắt có thiết bị soi đáy mắt góc rộng TRONG VÒNG 24 GIỜ. Chỉ có bác sĩ sử dụng thuốc nhỏ giãn đồng tử tối đa để rà soát toàn bộ chu biên, phát hiện chính xác lỗ rách và bắn tia laser quang đông phong tỏa kịp thời mới là phương án duy nhất bảo vệ ánh sáng cho đôi mắt của bạn.
