[5.4] Chỉ định lấy bệnh phẩm xét nghiệm trong các trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng.
[5] Viêm giác mạc được chẩn đoán như thế nào?
5.4.1. Chỉ định dựa trên kích thước, độ sâu và vị trí giải phẫu của ổ tổn thương nhu mô giác mạc
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nhập viện với một ổ loét nằm ngay trung tâm lòng đen (giác mạc), đo được đường kính vùng thâm nhiễm là 3 mm, tổn thương ăn sâu đến khoảng một nửa độ dày của lớp nhu mô, đồng thời ở đáy tiền phòng xuất hiện một ngấn mủ đặc màu trắng cao 1 mm. Bác sĩ lập tức chỉ định dừng mọi loại thuốc nhỏ mắt đang dùng để tiến hành cạo giác mạc lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm.
- (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), chỉ định bắt buộc lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh (bao gồm nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy định danh) được thiết lập ngay lập tức khi tổn thương thỏa mãn các tiêu chí giải phẫu bệnh học: ổ thâm nhiễm nhu mô có kích thước lớn hơn hoặc bằng 2 mm ở vị trí trung tâm, tổn thương lan sâu vượt quá 1/3 độ dày giác mạc, hoặc có sự xuất hiện của phản ứng mủ vô khuẩn ở buồng tiền phòng (anterior chamber). Cơ chế sinh lý bệnh của chỉ định này xuất phát từ việc các tổn thương diện rộng và sâu phản ánh độc lực cực kỳ tàn khốc của vi sinh vật (như trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa hoặc phế cầu Streptococcus pneumoniae). Các mầm bệnh này giải phóng ồ ạt các enzyme protease ngoại bào làm hoại tử tế bào và tiêu hủy mạng lưới collagen nhu mô với tốc độ chóng mặt. Nếu bác sĩ điều trị mò mẫm bằng phác đồ kinh nghiệm mà không có kết quả kháng sinh đồ (antibiogram), nguy cơ thủng nhãn cầu sẽ xảy ra chỉ trong vòng vài giờ. Việc lấy bệnh phẩm giúp xác định chính xác danh tính mầm bệnh, chuyển từ phác đồ bao vây sang phác đồ nhắm trúng đích phân tử.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến của nhiều bác sĩ lâm sàng tuyến dưới hoặc người bệnh là tư duy: "Vết loét đang to và sâu thế này chứng tỏ cấu trúc mắt đang rất mỏng manh, việc dùng dụng cụ kim loại cạo vào lòng đen sẽ làm tăng nguy cơ thủng nhãn cầu, tốt nhất là cứ nhỏ kháng sinh liều cao liều mạnh trước rồi tính sau". Bằng chứng giải phẫu bệnh và các nghiên cứu y văn đã qua bình duyệt (peer-reviewed journals) đập tan sự rụt rè sai lầm này. Hành động cạo giác mạc chuẩn y khoa sử dụng kim 25G vô khuẩn hoặc thìa nạo chuyên dụng (Kimura spatula) dưới sự định vị của kính sinh hiển vi hoàn toàn chỉ lấy đi các tế bào biểu mô đã hoại tử lỏng lẻo và dải mủ bề mặt, hoàn toàn không làm gia tăng áp lực lên nội nhãn. Ngược lại, việc không cạo lấy bệnh phẩm mà lạm dụng kháng sinh bao vây sẽ làm lu mờ triệu chứng lâm sàng; vi khuẩn ẩn sâu dưới lớp nhu mô hoại tử không bị tiêu diệt sẽ tiếp tục đục khoét sâu hơn, trực tiếp dẫn đến biến chứng thủng nhãn cầu thực sự. Hơn nữa, việc nạo bỏ mảng hoại tử bề mặt còn có tác dụng sinh lý là phá vỡ hàng rào cơ học của dịch viêm, giúp thuốc kháng sinh nhỏ mắt thẩm thấu sâu hơn vào đích tổn thương.
5.4.2. Chỉ định trong các trường hợp tổn thương tiến triển không đáp ứng với phác đồ điều trị kinh nghiệm ban đầu
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân bị đau mắt và được chẩn đoán viêm loét giác mạc tại một phòng khám đa khoa, được kê đơn nhỏ thuốc kháng sinh phổ rộng thế hệ mới (hoạt chất Moxifloxacin 0.5%) liên tục trong 5 ngày. Tuy nhiên, tình trạng mắt ngày càng tồi tệ hơn: vùng lòng đen đục mờ lan rộng ra ngoại vi, mắt sưng nề và cơn đau nhức nhối tăng lên. Bác sĩ tuyến trung ương lập tức chỉ định cho bệnh nhân ngừng toàn bộ thuốc nhỏ mắt trong vòng 24 giờ để tiến hành cạo lấy bệnh phẩm.
- (2) Phân tích: Trong thực hành lâm sàng, đối với các vết loét nhỏ dưới 2 mm và nằm nông ở vùng ngoại vi giác mạc, bác sĩ có thể khởi đầu bằng phác đồ kinh nghiệm (empirical therapy) sử dụng kháng sinh phổ rộng bán sẵn. Tuy nhiên, nếu sau 48 đến 72 giờ tấn công cường độ cao mà các tiêu chí giải phẫu bệnh không cải thiện (ổ loét rộng ra, độ sâu tăng lên, mủ tiền phòng xuất hiện hoặc dày lên), đây là chỉ định tuyệt đối để thực hiện cạo giác mạc lấy bệnh phẩm. Cơ chế sinh lý học của hiện tượng kháng trị này phản ánh một thực tế: mầm bệnh gây tổn thương đã đột biến mã di truyền để kháng lại dòng kháng sinh đang dùng (ví dụ: tụ cầu vàng kháng Methicillin - MRSA), hoặc tác nhân thực sự không phải là vi khuẩn thông thường mà là các vi sinh vật cơ hội như nấm sợi, vi khuẩn lao không điển hình (Atypical Mycobacteria), hoặc ký sinh trùng Amip (Acanthamoeba). Lấy bệnh phẩm lúc này là chìa khóa duy nhất để thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu như phản ứng chuỗi polymerase (PCR) hoặc nuôi cấy trên các môi trường đặc hiệu như thạch Sabouraud, giúp định danh chính xác bản chất sinh học của mầm bệnh.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng tai hại của người bệnh và bác sĩ lâm sàng là: "Thuốc kháng sinh này chưa đủ mạnh hoặc chưa đủ đắt tiền, mắt chưa đỡ chứng tỏ liều lượng chưa ép phê, chỉ cần đổi sang một loại kháng sinh nhỏ mắt ngoại nhập khác hoặc tiêm thêm kháng sinh toàn thân vào mạch máu là mắt sẽ tự động lành". Bằng chứng dược động học của hệ thống thị giác đập tan sự ngụy biện vô căn cứ này. Nhãn cầu có hàng rào máu - giác mạc ngăn chặn hầu hết các loại kháng sinh đường tiêm hoặc đường uống thấm vào nhu mô giác mạc vô mạch. Việc đổi từ kháng sinh nhỏ mắt này sang kháng sinh nhỏ mắt khác một cách mù quáng không dựa trên kháng sinh đồ chỉ làm gia tăng độc tính đối với lớp biểu mô giác mạc (tình trạng độc do thuốc - medicamentosa), khiến các tế bào biểu mô lành lặn bị ngộ độc và chết rụng, làm hố loét trông ngày càng rộng ra và làm trầm trọng thêm chẩn đoán lâm sàng. Ngừng thuốc để cạo tìm nguyên nhân gốc rễ là nguyên tắc tối thượng để cứu vãn thị lực.
5.4.3. Chỉ định dựa trên yếu tố tiền sử đặc thù và hình thái học lâm sàng nghi ngờ tác nhân không điển hình
- (1) Ví dụ: Một người nông dân trong lúc làm ruộng bị lá lúa quẹt qua mắt, hai ngày sau mắt đỏ nhẹ và xuất hiện một vết đục nhỏ có bờ răng cưa xám xịt trên tròng đen. Ở một ca khác, một thanh niên có tiền sử đeo kính áp tròng đi bơi về bị đau nhức mắt sâu và xuất hiện vết loét hình nhẫn bao quanh giác mạc. Dù kích thước các tổn thương này đều dưới 2 mm, bác sĩ vẫn lập tức chỉ định lấy bệnh phẩm xét nghiệm mà không cần thử nghiệm phác đồ kháng sinh kinh nghiệm.
- (2) Phân tích: Hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Nhãn khoa Quốc tế (International Council of Ophthalmology - ICO) chỉ rõ rằng, tiền sử chấn thương liên quan đến yếu tố thực vật hoặc lịch sử sử dụng kính áp tròng kết hợp với hình thái học tổn thương đặc hiệu là chỉ định lấy bệnh phẩm tuyệt đối, bất kể kích thước ổ loét lớn hay nhỏ. Về mặt sinh lý bệnh học vi sinh, chấn thương thực vật (cành cây, lá cây, bụi đất) thường gieo rắc các bào tử nấm sợi. Sợi nấm có đặc tính sinh học là sinh trưởng âm thầm bên dưới lớp biểu mô trước khi bùng phát tiêu hủy nhu mô. Kính áp tròng và dung dịch ngâm kính nhiễm bẩn lại là môi trường chứa ký sinh trùng Amip (Acanthamoeba). Các mầm bệnh này hoàn toàn trơ lỳ trước các phác đồ kháng sinh vi khuẩn thông thường. Chỉ định lấy bệnh phẩm sớm để thực hiện các kỹ thuật nhuộm đặc hiệu (như nhuộm Gram, nhuộm Giemsa, hoặc nhuộm huỳnh quang với chất trắng Calcofluor - Calcofluor White) giúp bác sĩ phát hiện sớm thể hoạt động của ký sinh trùng hoặc sợi nấm, từ đó chuyển sang các dòng thuốc đặc trị (như hoạt chất Natamycin cho nấm, và hoạt chất Polyhexamethylene Biguanide - PHMB cho Amip) trước khi chúng tàn phá mạng thần kinh thị giác.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến trong chẩn đoán lâm sàng là: "Vết loét còn nhỏ xíu, mắt chỉ hơi đỏ và cộm nhẹ, hình thái bờ răng cưa hay hình nhẫn chỉ là do phản ứng kích ứng bề mặt thông thường, cứ cho nhỏ kháng sinh vi khuẩn vài ngày, khi nào vết loét to lên mới cần phải đi làm xét nghiệm chuyên sâu". Bằng chứng giải phẫu bệnh phản biện lại sự chậm trễ chết người này. Nấm sợi và Amip sở hữu các chân giả có khả năng đào đường hầm xuyên sâu theo chiều dọc của nhu mô giác mạc thay vì lan rộng theo chiều ngang bề mặt. Khi bạn đợi vết loét to lên theo chiều ngang, thì ở chiều dọc, sợi nấm đã đâm thủng màng Descemet và xâm nhập vào buồng nội nhãn. Việc lấy bệnh phẩm chậm trễ ở các đối tượng nguy cơ cao này sẽ biến một ca bệnh có thể cứu vãn thành một tình trạng hoại tử toàn bộ nhãn cầu, tước đoạt vĩnh viễn cơ hội phục hồi thị lực của bệnh nhân.
5.4.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn)
Khi bệnh nhân có các chỉ định lấy bệnh phẩm kể trên nhưng bị trì hoãn hoặc thực hiện sai quy trình, tổn thương sẽ lập tức rơi vào trạng thái mất kiểm soát và tạo thành một tình trạng cấp cứu nhãn khoa tối khẩn cấp.
- Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết: Người bệnh xuất hiện đốm mủ trắng đục lan rộng trên lòng đen [CẤP CỨU], xuất hiện ngấn mủ màu trắng lắng ở đáy tròng đen [CẤP CỨU], đau nhức nhối buốt lên tận óc kèm theo chảy nước mắt giàn giụa không thể mở mắt ra ánh sáng [CẤP CỨU] và thị lực sụt giảm nghiêm trọng đến mức chỉ còn nhìn thấy bóng bàn tay khua trước mắt [CẤP CỨU].
- Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Sự chậm trễ trong việc định danh mầm bệnh khiến các chủng vi khuẩn độc lực cao hoặc nấm sợi tiếp tục giải phóng lượng lớn enzyme protease tiêu hủy protein. Lớp mô nhu mô giác mạc mỏng 0.5 mm sẽ bị ăn mòn hoàn toàn dẫn đến thủng nhãn cầu. Khi nhãn cầu bị bục vỡ, áp lực nội nhãn sẽ đẩy mống mắt và dịch kính lồi ra ngoài lỗ thủng, đồng thời vi sinh vật tràn vào trong gây viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis), hoại tử toàn bộ võng mạc thần kinh và làm teo nhãn cầu vĩnh viễn.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tốc độ hoại tử nhu mô giác mạc do trực khuẩn mủ xanh hoặc nấm sợi có thể chọc thủng nhãn cầu và gây mù vĩnh viễn chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ đồng hồ.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân)
Với tư cách là một bác sĩ nhãn khoa chuyên phẫu thuật điều trị các ca thủng nhãn cầu, tôi yêu cầu người bệnh phải loại bỏ ngay lập tức tư duy trì hoãn xét nghiệm trước các dấu hiệu đe dọa mù lòa này.
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Khi thấy mắt xuất hiện đốm trắng đục và đau nhức sau khi bị bụi bay vào mắt hoặc sau khi đeo kính áp tròng, nhiều bệnh nhân tự ngụy biện rằng: "Chắc chỉ là vết xước nhẹ gây mỏi mắt, tự ra hiệu thuốc mua vài lọ thuốc nhỏ kháng sinh ngoại nhập đắt tiền về nhỏ liều dày vào là sẽ tự hết mủ, không cần phải vào bệnh viện xếp hàng chọc ngoáy vào mắt làm xét nghiệm cho đau thêm".
- Phản biện đanh thép: Sự tự mãn này đang đẩy bạn vào con đường mù lòa vĩnh viễn. Việc bạn nhỏ thuốc kháng sinh một cách mù quáng khi chưa có xét nghiệm định danh giống như việc bạn dùng một khẩu súng không có đạn để đi đánh trận. Khủng khủng hơn, nếu hiệu thuốc bán cho bạn loại thuốc nhỏ mắt có chứa thành phần Corticosteroid (hoạt chất kháng viêm cực kỳ phổ biến trong các loại thuốc tự mua), giọt thuốc đó sẽ đánh sập hoàn toàn hệ miễn dịch tại chỗ của mắt. Vi khuẩn và nấm sẽ sinh sôi mạnh gấp hàng vạn lần, ăn thủng giác mạc của bạn chỉ trong vòng 1-2 ngày. Khi nhãn cầu đã vỡ mủ và hoại tử thành một khối dịch lỏng, không một phẫu thuật viên nào trên thế giới có thể khâu vá hay cứu lại được thị lực cho bạn; kết cục duy nhất là lên bàn mổ khoét bỏ vĩnh viễn con mắt thật và thay thế bằng một viên bi nhựa vô tri.
- Lời khuyên hành động: Khi xuất hiện các dấu hiệu đau nhức mắt, giảm thị lực và thấy đốm trắng trên tròng đen, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý mua bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt nào, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC day dụi mắt hay đắp các loại lá cây theo dân gian. Hành động duy nhất và bắt buộc phải làm là dùng một vỏ bảo vệ (hoặc kính râm) che hờ phía trước mắt và di chuyển NGAY LẬP TỨC trong vòng vài giờ đồng hồ đến Bệnh viện chuyên khoa Mắt tuyến tỉnh hoặc trung ương. Chỉ có bác sĩ chuyên khoa mới có đầy đủ trang thiết bị sinh hiển vi để thực hiện quy trình cạo giác mạc lấy bệnh phẩm vô khuẩn, làm kháng sinh đồ và cấp phát các dòng kháng sinh pha chế đặc hiệu nồng độ cao (nhỏ liên tục mỗi 30 phút/lần) để giành giật lại đôi mắt cho bạn từ tay tử thần.
[6] Viêm giác mạc có chữa khỏi hoàn toàn được không?
