[7.3] Điều trị Viêm giác mạc hỗ trợ nhằm giảm viêm, giảm đau và thúc đẩy liền biểu mô giác mạc.
[7] Viêm giác mạc được điều trị bằng những phương pháp nào?
7.3.1. Giảm đau nhức nội nhãn bằng nhóm thuốc liệt thể mi và giãn đồng tử (Cycloplegics / Mydriatics)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị loét giác mạc ôm mặt nhắm nghiền hai mắt, rên rỉ vì cơn đau buốt thấu lên tận vỏ não mỗi khi có ánh đèn chiếu qua. Bác sĩ nhãn khoa không kê thuốc giảm đau uống, mà chỉ định nhỏ một giọt thuốc làm giãn to con ngươi (đồng tử). Chỉ 30 phút sau, cơn đau buốt sâu trong hốc mắt dịu lại đáng kể dù hố loét trên tròng đen vẫn còn nguyên vẹn.
- (2) Phân tích: Dựa trên các Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), bản chất cơn đau tột độ trong bệnh lý viêm giác mạc không chỉ xuất phát từ các đầu mút thần kinh bị đứt gãy trên bề mặt, mà phần lớn đến từ hiện tượng co thắt cơ vòng đồng tử (sphincter pupillae) và cơ thể mi (ciliary muscle) nằm sâu bên trong nhãn cầu. Sự phá hủy mô trên giác mạc đã kích hoạt cung phản xạ thần kinh sinh ba (nhánh V1), phát tín hiệu báo động ồ ạt khiến các cơ nội nhãn này co rút liên tục (spasm). Nhóm thuốc liệt thể mi (như hoạt chất Atropine 1% hoặc Cyclopentolate 1%) hoạt động bằng cơ chế phong bế các thụ thể muscarinic của hệ thần kinh phó giao cảm. Sự phong bế này làm tê liệt hoàn toàn cơ thể mi và cơ vòng đồng tử, lập tức cắt đứt cơn co thắt gây đau. Hơn thế nữa, về mặt giải phẫu bệnh, việc kéo giãn đồng tử (làm con ngươi to ra) giúp tách rời mống mắt khỏi bề mặt thủy tinh thể, ngăn chặn triệt để biến chứng dính mống mắt (posterior synechiae) do các protein viêm (tyndall) tiết ra trong buồng tiền phòng.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ tàn khốc của một số người bệnh và nhân viên y tế thiếu kinh nghiệm là: "Mắt đang đau rát do xước giác mạc, chỉ cần xin bác sĩ lọ thuốc nhỏ mắt gây tê bề mặt (như Tetracaine hay Proparacaine) mang về nhà nhỏ liên tục là sẽ hết đau, êm ái mà không cần dùng thuốc liệt thể mi gây lóa mắt". Bằng chứng sinh lý học tế bào tát thẳng vào lầm tưởng này. Thuốc tê bề mặt được thiết kế chỉ để dùng 1-2 giọt trong phòng khám nhằm đo nhãn áp hoặc cạo mủ. Nếu bệnh nhân tự ý mang thuốc tê về nhỏ liên tục để giảm đau, hoạt chất gây tê sẽ khóa chặt kênh Natri của tế bào thần kinh, làm mất hoàn toàn phản xạ chớp mắt bảo vệ. Khủng khiếp hơn, thuốc tê bề mặt có độc tính độc tế bào (cytotoxicity) cực mạnh; nó trực tiếp phá hủy mạng lưới vi ống (microtubules) của tế bào biểu mô, ngăn cản hoàn toàn sự di cư và phân bào của tế bào gốc. Lạm dụng thuốc tê sẽ biến một vết xước nhỏ thành bệnh lý nhuyễn hóa giác mạc (corneal melting), làm giác mạc tan chảy thành mủ và bục vỡ nhãn cầu chỉ sau vài ngày.
7.3.2. Thúc đẩy liền biểu mô bằng Nước mắt nhân tạo không chất bảo quản (Preservative-free Artificial Tears) và Huyết thanh tự thân (Autologous Serum)
- (1) Ví dụ: Việc điều trị ổ loét giác mạc giống như việc khôi phục một vùng đất khô cằn nứt nẻ. Nếu bạn tưới lên đó nguồn nước tinh khiết chứa phù sa (huyết thanh tự thân), hạt giống (tế bào gốc) sẽ trượt lên và nảy mầm che phủ mặt đất. Nhưng nếu bạn đổ lên đó nguồn nước có chứa chất tẩy rửa (thuốc nhỏ mắt có hóa chất bảo quản), mọi mầm sống vừa nhú lên sẽ lập tức bị tiêu diệt, để lại mặt đất trơ trọi vĩnh viễn.
- (2) Phân tích: Sự phục hồi khuyết hổng biểu mô giác mạc phụ thuộc hoàn toàn vào tốc độ phân bào và trượt (sliding) của các tế bào gốc vùng rìa (limbal stem cells) tiến vào tâm vết loét. Quá trình này đòi hỏi một môi trường vi sinh lý ngập nước và giàu dinh dưỡng. Các loại nước mắt nhân tạo không chứa chất bảo quản (chứa các chuỗi polymer như Sodium Hyaluronate) đóng vai trò tạo ra một bộ khung không gian ba chiều ngậm nước, giữ ẩm cho bề mặt và giảm thiểu lực ma sát phá hủy của sụn mi mỗi lần chớp mắt. Trong các trường hợp viêm giác mạc trơ lỳ (không chịu liền biểu mô) do tổn thương thần kinh, bác sĩ bắt buộc phải lấy máu tĩnh mạch của chính bệnh nhân, quay ly tâm để chiết xuất Huyết thanh tự thân (Autologous Serum). Huyết thanh này chứa nồng độ khổng lồ các yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGF), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (TGF-β) và Fibronectin – những cấu trúc sinh học y hệt với nước mắt tự nhiên của con người. Các yếu tố này gắn trực tiếp vào thụ thể trên bề mặt tế bào biểu mô đang thoi thóp, kích hoạt mã di truyền ra lệnh cho chúng phân chia ồ ạt, lấp đầy hố loét một cách sinh lý nhất.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến của người bệnh là ngụy biện: "Nước mắt nhân tạo nào cũng giống nhau, cứ ra hiệu thuốc mua lọ nước rửa mắt to đùng hoặc thuốc bôi trơn rẻ tiền để nhỏ liên tục cả ngày cho sạch vi khuẩn là mắt sẽ nhanh lành". Bằng chứng dược lý học phản bác mạnh mẽ sự cẩu thả này. Tuyệt đại đa số các loại thuốc nhỏ mắt đóng chai lớn sử dụng nhiều lần trên thị trường đều chứa chất bảo quản, phổ biến nhất là Benzalkonium Chloride (BAK). BAK là một chất diện hoạt có độc tính tích lũy cực mạnh. Khi nhỏ lên một bề mặt giác mạc đang bị xé rách biểu mô, BAK lập tức hòa tan màng lipid của các tế bào biểu mô non trẻ vừa mới mọc ra, giết chết chúng ngay tại chỗ. Việc lạm dụng dung dịch chứa chất bảo quản để rửa vết loét không khác gì việc liên tục dùng giấy nhám chà lên một vết thương đang lên da non, khiến bệnh lý viêm giác mạc vĩnh viễn không thể khép miệng và tiến triển thành loét sâu nhu mô.
7.3.3. Hỗ trợ cơ học bằng Kính áp tròng điều trị (Bandage Contact Lenses) và phẫu thuật Khâu cò mi (Tarsorrhaphy)
- (1) Ví dụ: Giống như việc dán một miếng băng gạc sinh học (urgo) trong suốt lên vết thương hở ngoài da để ngăn quần áo cọ xát vào, kính áp tròng điều trị che chắn bề mặt giác mạc tổn thương khỏi sự cọ xát tàn khốc của sụn mi mắt. Trong những ca bệnh nguy kịch hơn, bác sĩ phải dùng chỉ khâu khâu dính mi trên và mi dưới lại với nhau (khâu cò mi), biến hốc mắt thành một chiếc "lồng ấp" sinh học tự nhiên để nuôi dưỡng giác mạc bên trong.
- (2) Phân tích: Mắt người chớp trung bình 15-20 lần mỗi phút. Khi giác mạc mất đi lớp biểu mô bảo vệ, mỗi một cú chớp mắt thì bờ sụn mi (tarsal plate) sẽ hoạt động như một chiếc nạo cơ học, cọ xát trực tiếp lên các đầu mút thần kinh trần gây đau đớn, đồng thời cuốn trôi và xé rách luôn các lớp tế bào biểu mô non yếu vừa mới bám dính vào màng đáy. Để vô hiệu hóa lực xé (shear force) cơ học này, bác sĩ sử dụng Kính áp tròng điều trị (làm từ vật liệu Silicone Hydrogel có độ thấm oxy cực cao). Kính này được đặt áp sát vào tròng đen, đóng vai trò như một mái vòm bảo vệ sự yên tĩnh tuyệt đối cho các tế bào biểu mô bên dưới tái tạo, đồng thời làm giảm đau ngay lập tức. Đối với các trường hợp bệnh lý viêm giác mạc kết hợp hở mi (lagophthalmos) hoặc liệt thần kinh số VII, kính áp tròng là chưa đủ vì nước mắt bốc hơi quá nhanh. Bác sĩ phải tiến hành phẫu thuật khâu cò mi (tarsorrhaphy), khâu cố định mi trên và mi dưới lại với nhau, giữ lại một khe hở nhỏ để nhỏ thuốc. Thao tác này tạo ra một buồng tối ngập trong độ ẩm và nhiệt độ cơ thể hoàn hảo, tối ưu hóa môi trường cho sự sinh tồn của giác mạc đang thoi thóp.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng đầy sợ hãi của người bệnh và người nhà là: "Bác sĩ vẫn luôn cấm đeo kính áp tròng vì nó gây thiếu oxy và gây loét giác mạc, tại sao mắt tôi đang bị loét nặng, đầy mủ mà bác sĩ lại đi úp thêm một cái kính áp tròng nữa, như thế là ủ vi khuẩn cho mắt mù nhanh hơn". Dựa trên các hướng dẫn của Hiệp hội Nhãn khoa Quốc tế (ICO), sự phân định giải phẫu học ở đây là cực kỳ nghiêm ngặt. Kính áp tròng thẩm mỹ/cận thị hoàn toàn khác biệt về mục đích và vật liệu so với Kính áp tròng điều trị. Bác sĩ nhãn khoa CHỈ đặt kính áp tròng điều trị khi ổ viêm giác mạc đã bước qua giai đoạn tiết mủ cấp tính, mầm bệnh đã bị khống chế bởi kháng sinh, và vết loét chuyển sang giai đoạn trơ lỳ cần được bảo vệ cơ học để liền biểu mô. Nếu vết loét vẫn đang hoạt động mạnh tiết đầy mủ viêm, việc đặt kính đương nhiên là chống chỉ định tuyệt đối vì sẽ tạo ra màng sinh học (biofilm) nuôi vi khuẩn. Quyết định đặt rào chắn cơ học này là nghệ thuật lâm sàng phải được đánh giá qua máy sinh hiển vi bởi bác sĩ chuyên khoa, không thể bị từ chối chỉ vì nỗi sợ hãi cảm tính của bệnh nhân.
7.3.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn)
Việc áp dụng sai các biện pháp điều trị hỗ trợ, đặc biệt là lạm dụng thuốc giảm đau bề mặt hoặc thuốc chống viêm sai thời điểm, sẽ châm ngòi cho quá trình tan chảy giác mạc, đẩy nhãn cầu vào tình trạng cấp cứu dọa bục vỡ khẩn cấp.
- Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết: Người bệnh đột nhiên thấy mắt mất đi cảm giác đau nhức dù trước đó rất đau [CẤP CỨU], đốm trắng đục trên tròng đen lan rộng nhanh chóng chiếm lấy toàn bộ diện đồng tử [CẤP CỨU], xuất hiện ngấn mủ đặc lắng ở đáy của lòng đen (mủ tiền phòng) [CẤP CỨU], và thị lực sụt giảm đột ngột chỉ còn nhận thức được ánh sáng lờ mờ [CẤP CỨU].
- Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Sự lạm dụng thuốc gây tê bề mặt tự mua hoặc thuốc Corticosteroid trong khi biểu mô chưa lành sẽ giáng một đòn chí mạng vào sinh lý nhãn cầu. Các tế bào biểu mô bị ngộ độc và chết hàng loạt, mở toang cánh cửa cho vi khuẩn độc lực cao (như trực khuẩn mủ xanh) xâm nhập nhu mô. Mầm bệnh giải phóng lượng khổng lồ enzyme collagenase làm nhuyễn hóa toàn bộ độ dày 0.5 mm của giác mạc thành một hố mủ. Khi giác mạc bị chọc thủng, áp lực nội nhãn sẽ đẩy mống mắt lồi ra ngoài. Vi khuẩn từ môi trường lập tức tràn vào khoang vô trùng bên trong gây viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis), tàn phá toàn bộ võng mạc thần kinh và làm teo nhãn cầu vĩnh viễn.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tốc độ nhuyễn hóa nhu mô và bục vỡ nhãn cầu do độc tính thuốc kết hợp với vi khuẩn có thể xảy ra vô cùng khẩn cấp, phá hủy hoàn toàn cấu trúc mắt chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ đồng hồ.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân)
Với tư cách là một bác sĩ nhãn khoa chuyên phẫu thuật cấp cứu múc bỏ nhãn cầu, tôi nghiêm khắc lên án các hành vi tự làm bác sĩ, tự ý mua thuốc giảm đau đang tước đoạt đôi mắt của chính người bệnh.
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Khi thấy mắt đau rát chói cộm do loét giác mạc, nhiều bệnh nhân không chịu được đau nên đã xin hoặc lén mua các loại thuốc nhỏ mắt gây tê (dùng trong phẫu thuật) về nhỏ liên tục để êm mắt. Hoặc nguy hiểm hơn, chạy ra hiệu thuốc mua các loại dung dịch nhỏ mắt có nắp màu vàng/đỏ (chứa hoạt chất chống viêm Corticosteroid) với tư duy "thuốc giảm viêm mạnh sẽ nhanh làm mắt hết sưng đỏ và êm ái".
- Phản biện đanh thép: Đây là hành vi tự sát cấu trúc nhãn cầu. Nếu giác mạc của bạn đang khuyết biểu mô, giọt thuốc tê bề mặt hoặc Corticosteroid bạn vừa nhỏ vào sẽ lập tức khóa chặt hệ miễn dịch và giết chết mọi tế bào gốc đang cố gắng vá lại vết thương. Mắt bạn cảm thấy "không đau" không phải vì bệnh đã thuyên giảm, mà vì dây thần kinh giác mạc đã bị làm liệt và hoại tử hoàn toàn. Mầm bệnh không bị cản trở sẽ sinh sôi với tốc độ kinh hoàng, ăn bục thủng nhãn cầu của bạn giống như axit đổ lên nilon chỉ trong vài ngày. Khi nhãn cầu đã vỡ mủ, không một phẫu thuật viên nào có thể khâu vá hay phục hồi lại ánh sáng. Kết cục tàn khốc duy nhất là lên bàn mổ để múc bỏ vĩnh viễn con mắt thật đang chảy mủ ra khỏi hốc mắt, để lại sự ân hận suốt đời.
- Lời khuyên hành động: Khi xuất hiện các dấu hiệu đốm trắng trên tròng đen, nhìn mờ đục và đau nhức sâu trong hốc mắt, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý mua bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt giảm đau hay giảm đỏ nào tại nhà thuốc, TUYỆT ĐỐI KHÔNG nhỏ các loại thuốc không rõ nguồn gốc. Hành động duy nhất bạn được phép làm là dùng một vỏ sò nhựa (hoặc kính râm) che hờ mắt, và di chuyển CẤP CỨU NGAY LẬP TỨC (trong vòng 12 giờ) đến Bệnh viện chuyên khoa Mắt tuyến tỉnh hoặc trung ương. Chỉ có bác sĩ nhãn khoa mới có đủ chuyên môn để kê các loại thuốc liệt thể mi giảm đau an toàn từ bên trong và áp dụng kính áp tròng điều trị sinh học, nhằm kịp thời giành giật lại đôi mắt cho bạn từ tay tử thần.
