[2.1] Những nguyên nhân nào thường gặp gây chấn thương nhãn cầu tại Việt Nam.

2.1.1 Chấn thương nhãn cầu do tai nạn giao thông và động năng va đập cơ học

• (1) Ví dụ lâm sàng: Một người điều khiển xe máy không sử dụng mũ bảo hiểm có kính chắn gió, khi xảy ra va chạm, toàn bộ vùng mặt đập trực tiếp xuống mặt đường nhựa hoặc va đập vào tay lái xe, gây ra tình trạng đa chấn thương vùng hàm mặt kèm theo vỡ nhãn cầu.
• (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Tại Việt Nam, tai nạn giao thông bằng xe máy là nguyên nhân hàng đầu gây chấn thương nhãn cầu tù hoặc vỡ nhãn cầu. Khi gia tốc của xe máy đột ngột dừng lại do va chạm, một động năng khổng lồ sẽ truyền thẳng vào hốc mắt. Lực tác động này gây ra hai cơ chế tổn thương: thứ nhất là đụng dập trực tiếp làm nứt vỡ khối xương hốc mắt (xương gò má, xương trán, xương hàm trên) khiến các mảnh xương văng vào đâm thủng nhãn cầu; thứ hai là sóng xung kích thủy động lực học làm tăng áp lực nội nhãn đột ngột, xé toạc củng mạc (lòng trắng) từ bên trong ra ngoài tại vị trí mỏng nhất là ngay phía sau ranh giới bám của các cơ trực nhãn cầu. Cần phân định rạch ròi giữa kết quả chức năng thị giác (người bệnh không nhìn thấy gì do hai mi mắt sưng phù, tụ máu nhắm nghiền lại) với bản chất giải phẫu bệnh bên trong (buồng dịch kính đã bị bục vỡ, toàn bộ hắc mạc và võng mạc đang bị bóc tách và tống ra ngoài qua vết rách củng mạc). Luận điểm này được củng cố bởi các dữ liệu dịch tễ học và Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về chấn thương nhãn cầu hở.
• (3) Phản biện lầm tưởng phổ biến: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến của người tham gia giao thông là: "Đeo kính thời trang bằng nhựa hoặc thủy tinh mỏng khi đi xe máy sẽ giúp bảo vệ mắt khỏi bụi và an toàn tuyệt đối khi xảy ra tai nạn". Bác sĩ nhãn khoa phải dùng cơ sinh học để đập tan lầm tưởng này: Các loại kính thời trang không đạt tiêu chuẩn an toàn chịu lực kính bảo hộ (polycarbonate) chính là những vũ khí chết người. Khi có va chạm, động năng sẽ làm vỡ nát tròng kính thủy tinh hoặc nhựa giòn thành hàng chục mảnh sắc nhọn. Các mảnh vỡ này trở thành dị vật thứ phát đâm xuyên thấu qua giác mạc, cắt nát mống mắt và thể thủy tinh. Đeo kính sai tiêu chuẩn không những không bảo vệ được mắt mà còn biến một chấn thương vật tù đơn thuần thành một chấn thương nhãn cầu xuyên thấu phức tạp với vùng tổn thương lan rộng, trực tiếp phá hủy hoàn toàn cấu trúc quang học của bán phần trước nhãn cầu.

2.1.2 Chấn thương nhãn cầu hở do tai nạn lao động công nghiệp và dị vật kim loại vận tốc cao

• (1) Ví dụ lâm sàng: Một người thợ cơ khí đang mài cắt kim loại bằng máy mài cầm tay mà không đeo kính bảo hộ, đột nhiên có cảm giác nhói nhẹ ở mắt như có hạt cát bay vào, sau đó mắt cộm xốn nhưng vẫn mở ra nhìn được.
• (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Tai nạn lao động trong các ngành công nghiệp nặng, cơ khí, gò hàn là nguyên nhân phổ biến sinh ra các dị vật nội nhãn (Intraocular foreign body - IOFB). Mảnh mạt sắt hoặc thép tiện đứt gãy từ máy mài văng ra với vận tốc cực lớn mang theo động năng khổng lồ và nhiệt lượng cao. Cơ chế tổn thương là xuyên thấu: mảnh kim loại đâm thủng lớp biểu mô, xuyên qua nhu mô giác mạc, vượt qua buồng tiền phòng, bắn thủng bao trước thể thủy tinh và ghim sâu vào võng mạc hoặc màng bồ đào phía sau. Cần phân định rạch ròi giữa cảm giác chức năng (người bệnh chỉ thấy nhói đau một giây, sau đó thị lực vẫn tốt 10/10 do vết thương trên giác mạc rất nhỏ đã tự khép kín lại nhờ tính đàn hồi của các sợi collagen) với bản chất bệnh lý hủy diệt vĩnh viễn bên trong (ion sắt từ mảnh kim loại đang bị oxy hóa hòa tan vào dịch kính, gây ra tình trạng nhiễm độc sắt nội nhãn - metallosis bulbi, trực tiếp đầu độc và giết chết các tế bào thụ cảm ánh sáng trên võng mạc).
• (3) Phản biện lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân và thợ thuyền thường có lầm tưởng chí tử: "Chỉ là một hạt bụi bay vào mắt, cứ chớp mắt mạnh, lấy nước vòi xịt vào rửa hoặc nhờ người khác thổi mạnh vào mắt là hạt bụi sẽ bay ra". Bằng chứng giải phẫu đập tan lầm tưởng này: Mảnh kim loại vận tốc cao hoàn toàn không nằm trên bề mặt kết mạc hay giác mạc để có thể "rửa trôi". Nó đã găm sâu vào trong lòng nhãn cầu. Việc chớp mắt mạnh hay xịt nước không thể làm dị vật trôi ra, ngược lại, xịt nước máy (chứa đầy vi khuẩn và amip Acanthamoeba) vào một giác mạc đang có vết thương hở sẽ trực tiếp tống vi khuẩn vào buồng tiền phòng. Sự tự hợp lý hóa "chờ dị vật tự đẩy ra ngoài" sẽ dẫn đến hậu quả là sau 3 đến 6 tháng, toàn bộ võng mạc sẽ hoại tử, thể thủy tinh đục hoàn toàn (đục thể thủy tinh chấn thương) và mắt rơi vào trạng thái mù lòa vĩnh viễn do thoái hóa màng thần kinh không thể đảo ngược.

2.1.3 Chấn thương nhãn cầu do tai nạn nông nghiệp và thảm họa viêm loét giác mạc do nấm

• (1) Ví dụ lâm sàng: Một người nông dân đang thu hoạch lúa hoặc phát quang bụi rậm thì bị một chiếc lá lúa quẹt mạnh qua mắt, hoặc bị một nhánh cành cây khô đâm sượt qua lòng đen.
• (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Tại môi trường nông nghiệp nhiệt đới ẩm như Việt Nam, chấn thương mắt do tác nhân hữu cơ (lá cây, cành cây, trấu, hạt thóc) mang một đặc thù giải phẫu bệnh cực kỳ nguy hiểm. Các tác nhân này không tạo ra gia tốc lớn để gây vỡ nhãn cầu, mà tạo ra vết xước (abrasion) làm mất tính liên tục của lớp biểu mô giác mạc. Vấn đề cốt lõi là trên các tác nhân hữu cơ này chứa mật độ khổng lồ các bào tử nấm (như Fusarium, Aspergillus). Khi biểu mô giác mạc bị xước, hàng rào bảo vệ vật lý bị phá vỡ, bào tử nấm xâm nhập trực tiếp vào lớp nhu mô giác mạc. Nấm tiết ra các enzyme tiêu hủy protein (protease) phá hủy nhanh chóng các sợi collagen, làm mô giác mạc hoại tử, mỏng dần và thủng giác mạc. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về một phác đồ phòng ngừa chấn thương nông nghiệp mang tính đặc thù riêng biệt cho vùng nhiệt đới, tuy nhiên y văn bình duyệt và Hướng dẫn của AAO về viêm loét giác mạc đã khẳng định chấn thương do thực vật là yếu tố nguy cơ độc lập và cao nhất gây viêm giác mạc do nấm.
• (3) Phản biện lầm tưởng phổ biến: Một lầm tưởng dân gian cực kỳ tàn khốc ở các vùng nông thôn là: "Khi bị lá cây quẹt hoặc bụi bẩn bay vào mắt, cứ hái lá trầu không, lá nha đam, hoặc dùng sữa mẹ nhỏ vào mắt để làm mát, sát trùng là sẽ khỏi bệnh". Bác sĩ nhãn khoa kịch liệt phản đối lầm tưởng này bằng sinh lý bệnh học: Nước ép từ các loại lá cây hoang dã hoặc các dung dịch sinh học như sữa mẹ không hề vô trùng, chúng chứa vô số vi khuẩn, nấm và cả vi sinh vật ký sinh. Khi nhỏ các dung dịch này vào một giác mạc đang bị xước biểu mô, người bệnh đã thực hiện thao tác "cấy" thêm mầm bệnh vào một vết thương đang mở toang. Các chất hữu cơ trong dung dịch tự chế trở thành môi trường nuôi cấy hoàn hảo, khiến ổ loét giác mạc bùng phát dữ dội. Hoại tử mô tiến triển nhanh chóng, gây thủng giác mạc và toàn bộ mủ sẽ tràn vào nội nhãn gây viêm nội nhãn, dẫn đến phải khoét bỏ nhãn cầu chỉ sau vài ngày điều trị sai lầm.

2.1.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A: Góc độ chuyên môn

Các chấn thương nhãn cầu do tai nạn giao thông, tai nạn công nghiệp (dị vật kim loại) hay nông nghiệp đều mang nguy cơ phá hủy nhãn cầu cấp tính khẩn cấp tính bằng giờ hoặc ngày.

• Các triệu chứng lâm sàng cần đặc biệt nhận biết ngay lập tức bao gồm: Mất thị lực đột ngột sau va chạm hoặc thị lực mờ dần sau khi bị lá cây quẹt [CẤP CỨU]; Con ngươi (đồng tử) không tròn đều, méo lệch, hoặc có dịch trắng đục (mủ tiền phòng) xuất hiện ở nửa dưới tròng đen [CẤP CỨU]; Cảm giác chói lóa, đau nhức dữ dội lan lên nửa đầu, không thể mở mắt trong môi trường ánh sáng bình thường [CẤP CỨU]; Nhìn thấy tổ chức màu đen hoặc nâu phòi ra tại rìa giác mạc [CẤP CỨU].
• Cơ chế gây mù lòa vĩnh viễn bắt nguồn từ sự phá vỡ cấu trúc vô trùng, dẫn đến sự xâm nhập ồ ạt của vi khuẩn, nấm từ môi trường (đất, lá cây, mạt sắt) vào nội nhãn. Quá trình hoại tử mô diễn ra không ngừng nghỉ do enzyme của vi sinh vật phá hủy collagen giác mạc gây thủng nhãn cầu, đồng thời độc tố vi khuẩn tiêu diệt hoàn toàn tế bào thụ cảm thần kinh ở võng mạc.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Yêu cầu phải phẫu thuật khâu phục hồi, gắp dị vật nội nhãn, và cấp cứu chống nhiễm trùng lan rộng trong khoảng 12 đến 24 giờ đầu tiên.

Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh thường xuyên ngụy biện cho tai nạn của mình bằng suy nghĩ: "Chỉ là hạt cát, mạt sắt nhỏ xíu", hoặc "Va đập do tai nạn xe chỉ làm bầm tím ngoài da, mắt chảy tí máu không sao đâu", "Ở quê ai xước mắt cũng nhỏ lá cây vài bữa là khỏi, ra viện mắt trung ương vừa tốn tiền vừa mất công". Người bệnh tự ý mua thuốc nhỏ mắt có chứa corticoid (được quảng cáo là giảm đỏ mắt nhanh) ngoài hiệu thuốc để nhỏ liên tục, đồng thời lấy tay day dụi mạnh để cố lấy dị vật ra.
• (2) Phản biện đanh thép: Suy nghĩ tự điều trị tại nhà bằng mẹo dân gian hoặc nhỏ thuốc bừa bãi là hành động tự sát nhãn khoa. Việc nhỏ thuốc có chứa thành phần corticoid vào một giác mạc đang bị xước do nấm hoặc vi khuẩn sẽ làm suy giảm hệ miễn dịch tại chỗ, khiến nấm sinh sôi bùng nổ, ăn thủng giác mạc nhanh gấp nhiều lần. Hành động day dụi vào một con mắt đang bị dị vật kim loại găm vào sẽ biến dị vật đó thành một lưỡi cưa, cày nát các cấu trúc trong suốt và đẩy mống mắt phòi ra ngoài bít tắc vết thương. Sự trì hoãn để "đợi tự khỏi" chỉ mang lại một kết quả duy nhất: Nhãn cầu biến thành một bọc mủ hoại tử, và bác sĩ sẽ buộc phải lên bàn mổ để múc bỏ toàn bộ con mắt của bệnh nhân để cứu mạng sống khỏi nhiễm trùng huyết hoặc viêm nhãn khoa giao cảm.
• (3) Lời khuyên hành động: Khi xảy ra chấn thương va đập, tai nạn lao động nghi ngờ có dị vật, hay xước mắt do lá cây, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC lấy tay day dụi. TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý mua thuốc nhỏ mắt ngoài hiệu thuốc hoặc nhỏ bất kỳ loại nước lá non, sữa mẹ nào vào mắt. TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC rửa mắt bằng nước giếng, nước ao hồ hay nước máy. Hành động khẩn cấp duy nhất được phép làm là: Dùng một cái cốc giấy hoặc cốc nhựa cứng úp kín lên vùng mắt, lấy băng dính dán chặt viền cốc vào xương trán và má để bảo vệ, sau đó lập tức nhờ người thân chở đến bệnh viện chuyên khoa mắt ngay lập tức để bác sĩ sử dụng sinh hiển vi đánh giá tổn thương xuyên thấu nội nhãn.

• [1.1] Chấn thương nhãn cầu là gì và chấn thương nhãn cầu bao gồm những dạng tổn thương nào theo phân loại hiện nay.
• [6.3] Vai trò của điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa và theo dõi sau điều trị trong chấn thương nhãn cầu là gì.
• [6.4] Vì sao xử trí sớm chấn thương nhãn cầu có ý nghĩa quyết định đối với khả năng bảo tồn thị lực.