[1.1] Chấn thương nhãn cầu là gì và chấn thương nhãn cầu bao gồm những dạng tổn thương nào theo phân loại hiện nay.

1.1.1 Định nghĩa và bản chất cơ học của chấn thương nhãn cầu

• (1) Ví dụ lâm sàng: Hãy hình dung nhãn cầu như một quả cầu chứa đầy dịch lỏng (thủy dịch và dịch kính) với lớp vỏ bọc bảo vệ bên ngoài (giác mạc ở phía trước và củng mạc ở phía sau). Khi một võ sĩ quyền anh bị đấm trúng mắt, lực tác động sẽ ép xẹp quả cầu này theo trục trước - sau, đồng thời làm giãn nở quả cầu theo trục ngang, tạo ra các sóng xung kích cơ học truyền qua môi trường dịch lỏng bên trong nhãn cầu.
• (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Chấn thương nhãn cầu là tình trạng các cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu bị biến dạng, đứt gãy hoặc phá hủy do sự truyền năng lượng đột ngột từ các tác nhân cơ học (vật lý), hóa học hoặc nhiệt độ. Sự truyền năng lượng này tác động lên hệ thống các mô liên kết, hệ thống mạch máu nội nhãn (động mạch trung tâm võng mạc, màng bồ đào) và hệ thống thần kinh (thần kinh thị giác). Cần phân định rạch ròi giữa việc chức năng thị lực tạm thời suy giảm (ví dụ: thị lực giảm xuống 3/10 do phù nề biểu mô giác mạc, có thể phục hồi chức năng hoàn toàn sau khi tế bào biểu mô tái tạo) với bản chất tổn thương giải phẫu không thể đảo ngược (ví dụ: đứt rách các tế bào hạch võng mạc hoặc đứt cơ vòng đồng tử, dẫn đến di chứng vĩnh viễn dù thị lực có thể được cải thiện một phần bằng các can thiệp quang học sau đó). Dữ liệu khoa học để bảo vệ luận điểm này dựa trên các nguyên lý cơ sinh học nhãn cầu được ghi nhận trong các hướng dẫn của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO).
• (3) Phản biện lầm tưởng phổ biến: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến ở cả bệnh nhân và một số nhân viên y tế tuyến cơ sở là: "Nếu mắt không chảy máu ra ngoài, không có vết rách nhìn thấy được, thì tình trạng chấn thương nhãn cầu chỉ là chấn thương nhẹ". Bằng chứng giải phẫu học đập tan lầm tưởng này nằm ở đặc tính kín của nhãn cầu. Khi bị vật tù đập vào, vỏ củng mạc có thể không rách và không có một giọt máu nào chảy ra ngoài mắt, nhưng sóng xung kích cơ học sẽ xé rách các vi mạch máu mỏng manh của màng bồ đào bên trong, gây xuất huyết dịch kính ồ ạt hoặc làm bong rách võng mạc (lớp thần kinh nhạy cảm với ánh sáng nằm lót ở đáy mắt). Tế bào nón và tế bào que ở võng mạc khi bị tách khỏi lớp biểu mô sắc tố sẽ lập tức rơi vào trạng thái thiếu máu cục bộ và hoại tử, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn dù bề mặt bên ngoài của nhãn cầu trông hoàn toàn nguyên vẹn.

1.1.2 Phân loại chấn thương nhãn cầu theo Hệ thống thuật ngữ chấn thương mắt Birmingham (BETTS)

• (1) Ví dụ lâm sàng: Một bệnh nhân bị quả bóng tennis đập mạnh vào mắt sẽ gây ra cơ chế biến dạng cấu trúc hình học của mắt (chấn thương cơ học vật tù), trong khi một bệnh nhân bị mảnh kim loại tiện văng vào mắt sẽ tạo ra cơ chế cắt gọt xuyên thủng mô liên kết (chấn thương xuyên).
• (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Hiện nay, toàn giới nhãn khoa thống nhất sử dụng Hệ thống thuật ngữ chấn thương mắt Birmingham (Birmingham Eye Trauma Terminology System - BETTS) được công nhận bởi Hiệp hội Chấn thương Nhãn khoa Quốc tế (ISOT). BETTS phân loại chấn thương cơ học dựa trên tính toàn vẹn của "lớp vỏ nhãn cầu" (bao gồm giác mạc và củng mạc). Phân loại này được chia thành các nhóm cấu trúc hoàn chỉnh như sau:

• Đối với nhóm chấn thương nhãn cầu kín (Closed globe injury), đây là trạng thái mà lớp vỏ giác - củng mạc không bị xuyên thủng toàn bộ bề dày, được chia thành hai dạng: đụng dập nhãn cầu (contusion) khi lực chấn động truyền vào trong làm đứt gãy các cấu trúc nội nhãn (như lùi góc tiền phòng, lệch thể thủy tinh) mà không làm rách vỏ; và rách phiến (lamellar laceration) khi vật sắc nhọn chỉ cắt đứt một phần bề dày của lớp nhu mô giác mạc hoặc củng mạc, không xuyên vào buồng nội nhãn.
• Đối với nhóm chấn thương nhãn cầu hở (Open globe injury), đây là trạng thái lớp vỏ giác - củng mạc bị rách xuyên thủng toàn bộ bề dày, dẫn đến sự thông thương giữa môi trường nội nhãn vô trùng và môi trường bên ngoài. Nhóm chấn thương nhãn cầu hở tiếp tục được chia thành: vỡ nhãn cầu (rupture) do lực chấn thương tù làm tăng áp lực nội nhãn đột ngột, xé toạc lớp vỏ từ trong ra ngoài tại các điểm yếu nhất của giải phẫu (như vùng rìa giác mạc hoặc xung quanh dây thần kinh thị giác); rách xuyên thấu (penetrating) do vật sắc nhọn đâm thủng vỏ nhãn cầu tạo ra một lỗ vào duy nhất; rách xuyên tâm (perforating) khi vật sắc tạo ra cả lỗ vào và lỗ ra trên vỏ nhãn cầu; và dị vật nội nhãn (intraocular foreign body) khi tác nhân gây chấn thương nằm lại hoàn toàn bên trong cấu trúc của mắt.

• (3) Phản biện lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân thường có lầm tưởng chết người rằng: "Vết thương hoặc lỗ thủng trên tròng đen càng nhỏ thì độ nguy hiểm càng thấp". Bác sĩ phải dùng giải phẫu bệnh để phản biện điều này: Một mảnh mạt sắt siêu nhỏ bắn ra từ máy mài với vận tốc cao có thể tạo ra một lỗ đâm xuyên thấu trên giác mạc chỉ nhỏ 1 milimet. Nhờ cơ chế đàn hồi của nhu mô giác mạc, lỗ thủng 1 milimet này có thể tự bít kín ngay lập tức, không gây xẹp tiền phòng và thị lực của bệnh nhân vẫn tạm thời đạt 10/10. Tuy nhiên, bản chất giải phẫu bệnh bên trong là mảnh mạt sắt đã xuyên qua thể thủy tinh (gây đục thể thủy tinh chấn thương), ghim thẳng vào võng mạc trung tâm. Nếu không phẫu thuật gắp dị vật nội nhãn kịp thời, các ion sắt sẽ oxy hóa, hòa tan vào dịch kính gây ra hội chứng nhiễm độc sắt nội nhãn (metallosis bulbi), trực tiếp giết chết các tế bào thần kinh thị giác và dẫn đến teo nhãn cầu hoàn toàn bất chấp việc vết thương đầu vào là cực kỳ nhỏ bé.

1.1.3 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A: Góc độ chuyên môn

Bất kỳ hình thái chấn thương nhãn cầu nào, đặc biệt là chấn thương nhãn cầu hở, đều là tình trạng cấp cứu khẩn cấp tính bằng giờ.

• Các dấu hiệu lâm sàng cần lập tức phát hiện bao gồm: Mất thị lực đột ngột hoặc chỉ còn nhận thức ánh sáng [CẤP CỨU]; Đồng tử biến dạng hình giọt nước, lệch khỏi vị trí trung tâm [CẤP CỨU]; Xuất hiện tổ chức màu nâu hoặc đen (màng bồ đào, mống mắt) phòi ra khỏi bề mặt lòng trắng hoặc lòng đen của mắt [CẤP CỨU]; Máu đọng thành mức trong buồng tiền phòng (khoảng trống giữa giác mạc và mống mắt) [CẤP CỨU].
• Cơ chế gây hoại tử và mù lòa vĩnh viễn nằm ở việc phá vỡ hàng rào máu - nhãn cầu và hàng rào biểu mô mô vô trùng. Khi vỏ nhãn cầu hở, vi khuẩn từ bên ngoài sẽ xâm nhập vào buồng dịch kính - một môi trường chứa nhiều chất dinh dưỡng và hoàn toàn không có mạch máu cũng như tế bào miễn dịch bảo vệ. Vi khuẩn sinh sôi theo cấp số nhân, tiết ra độc tố phân hủy võng mạc, gây viêm nội nhãn (endophthalmitis) tàn phá toàn bộ cấu trúc thần kinh thị giác. Đồng thời, sự giảm áp lực nội nhãn đột ngột sẽ kích hoạt xuất huyết khoang trên hắc mạc, đẩy toàn bộ các cấu trúc nội nhãn tống ra ngoài qua vết rách.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật khâu phục hồi nhãn cầu trong "thời gian vàng" từ 12 đến 24 giờ kể từ thời điểm chấn thương để phong tỏa cổng vào của vi khuẩn và bảo tồn cấu trúc giải phẫu còn lại.

Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Rất nhiều bệnh nhân khi bị dây chun bắn vào mắt, hoặc bị mạt kim loại văng vào mắt, chỉ thấy mắt hơi mờ và cộm xốn. Bệnh nhân tự ngụy biện rằng: "Chắc do mắt bị mỏi, chỉ xước nhẹ bên ngoài thôi, cứ đi ngủ một giấc hoặc ra hiệu thuốc mua lọ nước nhỏ mắt làm mát là ngày mai sẽ khỏi". Hoặc tệ hại hơn, bệnh nhân lấy tay day dụi liên tục vào mắt với hy vọng đẩy được dị vật ra ngoài.
• (2) Phản biện đanh thép: Suy nghĩ chờ đợi tự khỏi và hành động day dụi mắt là những sai lầm chết người, trực tiếp tước đoạt đôi mắt của chính bệnh nhân. Khi nhãn cầu đã bị rách thủng (dù lỗ thủng rất nhỏ), việc bệnh nhân dùng tay day dụi sẽ tạo ra một áp lực cơ học bóp nát cấu trúc mắt, trực tiếp vắt kiệt và đẩy toàn bộ các tổ chức nội nhãn cực kỳ quan trọng (như mống mắt, thể thủy tinh, dịch kính) phòi ra ngoài qua vết rách. Khi màng thần kinh đã phòi ra ngoài và nhiễm trùng, bác sĩ nhãn khoa không còn bất kỳ phép màu nào để cứu chữa ngoại trừ việc phải phẫu thuật múc bỏ toàn bộ nhãn cầu để tránh viêm mắt giao cảm lây sang con mắt lành còn lại. Sự trì hoãn chỉ vài giờ đồng hồ đổi lấy sự mù lòa vĩnh viễn và mang một hốc mắt trống rỗng suốt phần đời còn lại.
• (3) Lời khuyên hành động: Khi gặp chấn thương mắt do tác động lực hoặc nghi ngờ có vật văng bắn vào mắt, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC lấy tay day dụi mắt. TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC rửa mắt bằng nước vòi, nước không vô trùng hay tự ý tra nhỏ bất kỳ loại thuốc nào. TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC đắp gạc y tế ấn chặt hay băng ép lên mắt vì sẽ làm phòi kẹt tổ chức nội nhãn. Hành động duy nhất và khẩn cấp bắt buộc phải làm ngay là: Lấy một cái cốc giấy hoặc cốc nhựa cứng úp lên vùng mắt bị chấn thương, dùng băng dính dán cố định mép cốc vào xương trán và xương gò má để tạo một mái vòm bảo vệ cứng chắc không chạm vào nhãn cầu, sau đó di chuyển ngay lập tức đến bệnh viện có chuyên khoa mắt gần nhất. Dừng mọi lý do để trì hoãn, mỗi phút trôi qua là một phần tỷ lệ giữ lại nhãn cầu đang biến mất.

• [6.3] Vai trò của điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa và theo dõi sau điều trị trong chấn thương nhãn cầu là gì.
• [2.2] Vì sao lao động, sinh hoạt và hoạt động thể thao có thể làm tăng nguy cơ xảy ra chấn thương nhãn cầu.
• [4.1] Những biến chứng nào có thể xảy ra sau chấn thương nhãn cầu nếu không được điều trị kịp thời.