[6.3] Khi nào bỏng mắt hóa chất cần can thiệp phẫu thuật để bảo tồn cấu trúc và chức năng của mắt.

6.3.1. Phẫu thuật ghép màng ối (Amniotic Membrane Transplantation) trong giai đoạn cấp tính để chống mỏng hóa nhu mô

• (1) Ví dụ: Bề mặt nhãn cầu bị lột sạch biểu mô giống như một ngôi nhà bị tốc toàn bộ mái sau bão, để lộ nội thất (nhu mô) ra trước mưa gió bạo liệt. Phẫu thuật ghép màng ối chính là việc căng một tấm bạt sinh học khổng lồ che phủ toàn bộ nóc nhà, ngăn chặn nước mưa (enzyme hoại tử) xói mòn cấu trúc bên trong trong lúc chờ thợ xây lợp lại ngói mới.
• (2) Phân tích: Chỉ định ghép màng ối được đặt ra tối khẩn cấp (trong vòng 24 đến 72 giờ đầu) đối với các ca bỏng mức độ nặng (Độ III, IV theo phân loại Roper-Hall) khi giác mạc bị khuyết biểu mô diện rộng và có tình trạng thiếu máu cục bộ vùng rìa. Về mặt sinh phôi học, màng ối (lớp màng trong cùng của nhau thai) có cấu trúc màng đáy (basement membrane) cực kỳ dày, chứa một lượng khổng lồ các yếu tố ức chế protease, ức chế quá trình nguyên bào sợi (anti-fibrotic) và yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF). Khi bác sĩ khâu cố định màng ối che phủ toàn bộ giác mạc và kết mạc, màng ối hoạt động như một bệ phóng giải phẫu học lý tưởng. Nó giăng một hàng rào sinh học trực tiếp ngăn cản sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân trung tính vào nhu mô (stroma), dập tắt cơn bão cytokine tại chỗ và ức chế hoàn toàn các enzyme collagenase. Đồng thời, cấu trúc nền của màng ối sẽ dẫn đường cho các tế bào biểu mô mỏng manh di cư và bám rễ thành công mà không bị lực ma sát của mi mắt cạo bỏ.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều người bệnh và người nhà hoảng sợ khi bác sĩ yêu cầu đưa bệnh nhân lên bàn mổ ngay trong những ngày đầu tiên. Họ kiên quyết từ chối ký giấy cam kết phẫu thuật với lý do "mắt đang đỏ rực, sưng húp và yếu ớt thế này mà đụng dao kéo vào thì mù luôn, cứ để nhỏ thuốc cho mắt bớt sưng, lành da non rồi hẵng mổ".
• Bẻ gãy lầm tưởng bằng giải phẫu sinh lý: Lầm tưởng "chờ hết sưng mới mổ" là bản án tử hình đối với một giác mạc bị thiếu máu vùng rìa. Tình trạng đỏ sưng đó chính là hiện tượng bạch cầu đang ồ ạt tràn vào và nhai nát các vi sợi collagen của giác mạc. Nhãn cầu của bệnh nhân lúc này không hề có tế bào gốc để tự sinh ra "da non" (màng biểu mô) như cơ thể thông thường. Nếu từ chối ghép màng ối, enzyme collagenase sẽ cắn thủng toàn bộ 500 micromet bề dày giác mạc chỉ trong vài ngày. Bác sĩ nhãn khoa bắt buộc phải can thiệp ngoại khoa ghép màng ối ngay lúc nhãn cầu đang viêm dữ dội nhất để mượn cấu trúc màng ối dập tắt phản ứng viêm hoại tử đó, bảo tồn thể tích vật lý của nhãn cầu trước khi nó bị đục thủng hoàn toàn.

• Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) khẳng định phẫu thuật ghép màng ối sớm là chỉ định tuyệt đối đối với tổn thương bề mặt diện rộng kèm hoại tử vùng rìa để ngăn ngừa mỏng hóa giác mạc.

6.3.2. Phẫu thuật ghép tế bào gốc vùng rìa (Limbal Stem Cell Transplantation) ở giai đoạn di chứng để phục hồi nguồn sinh sản biểu mô

• (1) Ví dụ: Giác mạc mất tế bào gốc giống như một mảnh ruộng đã bị hóa chất thiêu rụi toàn bộ gốc rễ lúa. Cho dù bạn có tưới bao nhiêu nước hay phân bón (thuốc nhỏ mắt), lúa cũng không bao giờ tự mọc lại. Cách duy nhất để mảnh ruộng xanh tươi là phải nhổ cỏ dại (màng kết mạc xơ) và cấy những mạ non mới (tế bào gốc) được lấy từ mảnh ruộng khỏe mạnh lân cận.
• (2) Phân tích: Khi bệnh nhân sống sót qua giai đoạn cấp tính nhưng vùng rìa giác - củng mạc (Corneoscleral limbus) bị phá hủy hoàn toàn (hoại tử trên 180 độ chu vi), nhãn cầu rơi vào hội chứng suy tế bào gốc vùng rìa (Limbal Stem Cell Deficiency - LSCD). Về mặt sinh lý bệnh, khi không còn tế bào gốc để sinh sản ra biểu mô giác mạc trong suốt, kết mạc (conjunctiva - lớp màng chứa đầy mạch máu và tế bào đài mờ đục) sẽ bò tràn qua ranh giới, xâm lấn và che phủ toàn bộ giác mạc (hiện tượng kết mạc hóa giác mạc - Conjunctivalization). Nhãn cầu bị bao bọc bởi một lớp màng xơ đỏ ngầu, sẹo đục và suy giảm thị lực nghiêm trọng. Phẫu thuật ghép tế bào gốc (có thể lấy mô tự thân từ mắt lành của chính bệnh nhân - CLAU, hoặc từ màng ối nuôi cấy - CLET, hoặc từ người hiến đồng loại - KLAL) được thực hiện sau vài tháng khi phản ứng viêm đã nguội. Bác sĩ sẽ phẫu thuật gọt bỏ toàn bộ lớp màng xơ kết mạc bất thường trên giác mạc, sau đó ghép các vạt mô chứa tế bào gốc khỏe mạnh vào vùng rìa. Mục đích giải phẫu của phẫu thuật này là thiết lập lại trạm phát sinh tế bào mẹ, từ đó nhãn cầu mới có khả năng tự lợp lại một lớp biểu mô giác mạc hoàn toàn mới, trong suốt và không có mạch máu.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân bị mù do sẹo đục giác mạc sau bỏng thường tìm đến bác sĩ nhãn khoa và một mực yêu cầu được phẫu thuật ghép giác mạc (thay tròng đen người chết) ngay lập tức để lấy lại ánh sáng, kiên quyết từ chối việc ghép tế bào gốc vì cho rằng "thay cái màng mới trong suốt là nhìn được, việc gì phải cấy tế bào rườm rà".
• Bẻ gãy lầm tưởng bằng giải phẫu sinh lý: Đòi hỏi ghép giác mạc xuyên ngay lập tức trên nền một con mắt suy tế bào gốc là một thảm họa ngoại khoa. Mô giác mạc hiến tặng từ ngân hàng mắt chỉ cung cấp được mạng lưới collagen nhu mô trong suốt, nhưng lớp vỏ biểu mô trên bề mặt mảnh ghép đó sẽ bong tróc và chết đi chỉ sau vài ngày. Về mặt phôi sinh học, mảnh ghép không mang theo trạm phát tế bào gốc. Nếu bệnh nhân không có sẵn tế bào gốc ở vùng rìa để liên tục sinh sản ra lớp biểu mô mới bao bọc lấy mảnh ghép, mô giác mạc mới được ghép vào sẽ bị lột sạch bề mặt, lập tức bị vi khuẩn tấn công loét thủng, hoặc bị các mạch máu từ kết mạc của bệnh nhân bò vào tiêu diệt bằng phản ứng thải ghép (graft rejection) tối cấp. Bác sĩ nhãn khoa bắt buộc phải mổ ghép tế bào gốc trước để xây dựng ranh giới bảo vệ, sau đó nửa năm đến một năm mới được phép tiến hành ghép giác mạc quang học.

• Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn của Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) và các tổ chức ghép giác mạc thế giới quy định rõ: Phục hồi chức năng vùng rìa bằng phẫu thuật ghép tế bào gốc là điều kiện tiên quyết mang tính bắt buộc trước khi thực hiện bất kỳ ca phẫu thuật ghép giác mạc xuyên thấu nào.

6.3.3. Phẫu thuật ghép giác mạc kiến tạo (Tectonic Keratoplasty) hoặc dán keo sinh học cấp cứu dọa thủng nhãn cầu

• (1) Ví dụ: Can thiệp này giống như việc vá khẩn cấp một thân đập thủy điện đang nứt toác phun nước. Bạn không cần quan tâm miếng vá đó có đẹp hay trong suốt hay không, mục tiêu sống còn duy nhất là bít kín lỗ thủng để hàng triệu mét khối nước (và các cấu trúc nội nhãn) không bị tống xuất ra ngoài kéo theo sự sụp đổ của toàn bộ công trình.
• (2) Phân tích: Khi phác đồ điều trị nội khoa thất bại trong việc ức chế enzyme collagenase, giác mạc bệnh nhân sẽ bị mỏng hóa đến mức cực hạn và dẫn đến biến chứng thủng giác mạc (corneal perforation). Về mặt vật lý học và giải phẫu, sự chênh lệch giữa áp lực nội nhãn (bên trong) và áp suất khí quyển (bên ngoài) qua lỗ thủng sẽ đẩy toàn bộ thủy dịch (aqueous humor) phụt ra ngoài, làm xẹp hoàn toàn buồng tiền phòng. Sự xẹp buồng này kéo theo mống mắt (iris) và thể mi bị hút vào lỗ thủng (phòi kẹt mống mắt). Để bảo tồn cấu trúc không gian của nhãn cầu, nếu lỗ thủng nhỏ (dưới 2mm), bác sĩ nhãn khoa sẽ sử dụng keo sinh học Cyanoacrylate tra trực tiếp vào ổ loét, kết hợp đặt kính tiếp xúc mềm (bandage contact lens) để đóng kín rò rỉ. Nếu lỗ thủng lớn và phần mô xung quanh đã hoại tử nhũn, bác sĩ bắt buộc phải tiến hành ghép giác mạc kiến tạo (Tectonic corneal graft). Ở phẫu thuật này, một mảnh giác mạc hiến tặng (hoặc củng mạc) được khâu đắp thẳng vào ổ khuyết. Mục đích tối thượng không phải là để phục hồi thị lực quang học, mà là để bưng bít cấu trúc giải phẫu, tái lập thể tích tiền phòng, cách ly nội nhãn khỏi môi trường vi khuẩn bên ngoài, ngăn chặn biến chứng viêm mủ toàn nhãn cầu (panophthalmitis) tàn phá thần kinh thị giác.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Khi người nhà thấy mắt bệnh nhân đột nhiên trào ra một dòng nước ấm ròng ròng, con ngươi xẹp lại, họ cho rằng "mắt đang chảy dịch độc ra ngoài", lập tức lấy gạc y tế ấn rịt thật chặt vào con mắt và lấy băng dính quấn quanh đầu để chặn dòng nước lại trước khi đưa đến viện.
• Bẻ gãy lầm tưởng bằng giải phẫu sinh lý: Lực ép cơ học từ bàn tay hoặc băng gạc lên một nhãn cầu đang thủng chính là nhát dao kết liễu đôi mắt. Dòng nước chảy ra đó hoàn toàn không phải là "dịch độc", mà chính là thủy dịch sinh lý vô giá đang duy trì áp suất nội nhãn. Lỗ thủng giác mạc đã phá vỡ rào chắn cơ học chịu lực của con mắt. Khi bạn dùng lực băng ép chặt, định luật vật lý về áp suất chất lỏng khép kín sẽ tống toàn bộ các cấu trúc lỏng và bán lỏng phía sau (bao gồm thủy tinh thể, dịch kính và toàn bộ võng mạc) phọt ra ngoài xuyên qua lỗ thủng giác mạc. Nhãn cầu sẽ bị vắt kiệt và teo xẹp thành một vỏ bọc vô nghĩa. Sự can thiệp vật lý mù quáng này tước bỏ hoàn toàn cơ hội ghép giác mạc kiến tạo của bác sĩ nhãn khoa.

• Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn xử trí cấp cứu của Trường Cao đẳng Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) xác nhận phẫu thuật vá thủng bằng keo sinh học hoặc mô kiến tạo là thủ thuật ngoại khoa tối khẩn cấp để bảo tồn thể tích nhãn cầu bị thủng do mỏng hóa giác mạc.

6.3.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A: Góc độ chuyên môn nhãn khoa

• Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng cần nhận biết ngay lập tức: Bệnh nhân đột ngột cảm thấy một dòng nước ấm trào ra từ trong mắt liên tục không kiểm soát [CẤP CỨU], mắt đột ngột mất hoàn toàn thị lực bóng bàn tay [CẤP CỨU], khi nhìn nghiêng thấy lòng đen (giác mạc) phẳng lỳ hoặc lõm xuống, có một cục mô màu đen/nâu (mống mắt) lồi hẳn ra ngoài ranh giới tròng trắng [CẤP CỨU].
• Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Đây là biến chứng thủng giác mạc và phòi tổ chức nội nhãn do sự hoại tử collagen không thể kìm hãm. Áp lực nội nhãn đẩy mống mắt kẹt vào lỗ thủng, làm tắc nghẽn dòng chảy thủy dịch thứ phát. Sự mất rào chắn vật lý tạo thành một cao tốc trực tiếp cho siêu vi khuẩn thâm nhập thẳng vào buồng dịch kính (vitreous cavity). Nếu không được vá kín ngay lập tức, buồng nội nhãn sẽ biến thành một ổ mủ (endophthalmitis), võng mạc sẽ bong và hoại tử toàn bộ. Kết cục giải phẫu bắt buộc là phải phẫu thuật múc bỏ toàn bộ nhãn cầu để tránh mầm bệnh lây lan qua đường giao thoa thị giác làm mù luôn con mắt còn lại (nhãn viêm giao cảm - sympathetic ophthalmia).
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tối khẩn cấp (tính bằng phút đến giờ). Yêu cầu chuyển ngay bệnh nhân vào phòng mổ nhãn khoa tuyến trung ương để thực hiện gây mê và vi phẫu bít lỗ thủng.

Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Khi thấy có dòng dịch chảy ra và con ngươi xẹp xuống, bệnh nhân vì quá sợ hãi nên giấu nhẹm triệu chứng, tự ý lấy khăn mặt bẩn ép vào mắt để lau dịch, hoặc lấy các loại lá cây giã nát đắp lên với hi vọng vết rách tự liền, kiên quyết từ chối việc gọi xe cấp cứu vì sợ lên bệnh viện bác sĩ sẽ múc bỏ mắt.
• Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa cảnh cáo bạn ở mức độ nghiêm khắc cao nhất: Vỏ bọc con mắt của bạn đã chính thức vỡ tung. Việc bạn dùng khăn lau hoặc đắp các dị vật bên ngoài lên một nhãn cầu đã thủng không khác gì việc bạn dùng khăn tẩm vi khuẩn chà xát trực tiếp lên não bộ của mình. Mắt không có khả năng tự vá một lỗ thủng áp lực cao. Từng giây phút bạn chần chừ ở nhà, vi khuẩn đang sinh sôi bạo liệt bên trong con mắt, mủ đang ăn mòn dây thần kinh thị giác. Nếu bạn không cho bác sĩ cơ hội dùng keo sinh học hoặc giác mạc hiến tặng để vá lại cấu trúc đó ngay lập tức, bạn sẽ vĩnh viễn mất con mắt này vào sáng ngày hôm sau, thậm chí vi khuẩn sẽ di chuyển lên não gây viêm màng não đe dọa trực tiếp đến tính mạng.
• Lời khuyên hành động:

• TUYỆT ĐỐI KHÔNG được nhỏ bất kỳ loại thuốc nước, thuốc mỡ nào vào mắt ở thời điểm này.
• TUYỆT ĐỐI KHÔNG dùng tay, gạc y tế hay bông tăm chạm vào mắt, TUYỆT ĐỐI KHÔNG băng ép chặt nhãn cầu.
• Hành động sống còn: BẮT BUỘC lấy một chiếc cốc nhựa sạch, trong suốt (hoặc kính râm kích thước lớn, kính bảo hộ vỏ cứng) úp lên vùng mắt và dùng băng dính dán cố định viền cốc vào xương trán, xương gò má để tạo màng chắn bảo vệ hoàn toàn không chạm vào nhãn cầu. Lập tức gọi xe cấp cứu hỏa tốc chuyển đến bệnh viện chuyên khoa mắt có năng lực vi phẫu giác mạc ngay lập tức.

• [1.4] Tiên lượng của bỏng mắt hóa chất phụ thuộc vào những yếu tố nào ngay từ thời điểm xảy ra tai nạn.
• [9.3] Vì sao sử dụng kính bảo hộ đạt tiêu chuẩn có thể làm giảm đáng kể nguy cơ bỏng mắt hóa chất.
• [1.2] Bỏng mắt hóa chất được phân loại như thế nào dựa trên loại hóa chất và mức độ tổn thương mắt.