[1.2] Bỏng mắt hóa chất được phân loại như thế nào dựa trên loại hóa chất và mức độ tổn thương mắt.
[1] Bỏng mắt hóa chất là gì?
1.2.1. Phân loại theo bản chất tác nhân hóa học (Cơ chế hoại tử đông vón so với hoại tử xà phòng hóa)
- (1) Ví dụ: Sự khác biệt giữa một trường hợp bệnh nhân bị nước bình ắc quy (chứa axit sulfuric) bắn vào mắt và một trường hợp bệnh nhân bị bột thông cống (chứa natri hydroxit - kiềm) văng vào mắt.
- (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Preferred Practice Pattern) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), phân loại đầu tiên và mang tính định hướng sinh lý bệnh nhất là dựa trên nồng độ pH (axit hoặc kiềm). Bỏng do tác nhân axit (pH < 7) gây ra cơ chế hoại tử đông vón (coagulative necrosis). Các protein của biểu mô giác mạc khi tiếp xúc với axit sẽ ngay lập tức bị biến tính, kết tủa lại và vô tình tạo thành một màng chắn cơ học tự nhiên. Màng chắn này làm chậm đáng kể khả năng xuyên thấu của axit vào các lớp sâu hơn như nhu mô giác mạc hay tiền phòng. Ngược lại, tác nhân kiềm (pH > 7) gây ra quá trình hoại tử xà phòng hóa (liquefactive necrosis) màng tế bào lipid. Lớp màng biểu mô bị tiêu ngót liên tục, không hề tạo ra rào cản bảo vệ nào, cho phép hóa chất kiềm xuyên thẳng qua nhu mô giác mạc, đi vào khoang tiền phòng, phá hủy thể mi và mạng lưới bè (cấu trúc thoát thủy dịch) chỉ trong vài phút.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng nguy hiểm của người bệnh và cả một số nhân viên y tế không chuyên khoa là: "Chỉ cần xác định tác nhân là axit thì tiên lượng luôn nhẹ hơn kiềm, vì axit tạo ra màng chắn protein bảo vệ". Phản biện lại lầm tưởng này bằng bằng chứng sinh lý bệnh học: Axit hydrofluoric (HF - thường dùng trong công nghiệp khắc tẩy thủy tinh) là một ngoại lệ chí mạng. Mặc dù là một axit yếu, nhưng ion fluoride lại có kích thước cực nhỏ và tính ưa lipid cao, cho phép nó xuyên thấu màng tế bào dễ dàng y hệt như hóa chất kiềm. Khi vào sâu bên trong tế bào, ion fluoride liên kết chặt chẽ với canxi và magie nội bào, làm phá vỡ hoàn toàn bơm điện giải của tế bào, gây hoại tử mô hàng loạt và sâu thẳm. Nếu bác sĩ cấp cứu áp dụng tư duy "axit thì tiên lượng nhẹ" cho trường hợp bỏng axit hydrofluoric, bệnh nhân chắc chắn sẽ mất thị lực vĩnh viễn do nhãn cầu bị phá hủy cấu trúc hoàn toàn.
1.2.2. Phân loại lâm sàng theo thang điểm Roper-Hall (Đánh giá mức độ sinh tồn của tế bào gốc vùng rìa)
- (1) Ví dụ: Khi bác sĩ khám trên đèn khe (slit-lamp), có bệnh nhân giác mạc chỉ trợt lớp biểu mô bề mặt và mắt xung huyết đỏ rực; nhưng lại có bệnh nhân giác mạc đục trắng như cùi nhãn và phần kết mạc xung quanh nhợt nhạt, không thấy một vệt máu nào.
- (2) Phân tích: Hệ thống phân loại Roper-Hall (được giới thiệu từ năm 1965 và vẫn là tiêu chuẩn vàng) chia bỏng mắt hóa chất thành 4 độ (Độ I đến Độ IV) dựa trên hai yếu tố giải phẫu bệnh cốt lõi: độ trong của giác mạc và mức độ thiếu máu cục bộ vùng rìa (limbal ischemia). Vùng rìa là khu vực viền giữa lòng đen và lòng trắng, nơi chứa mạng lưới mạch máu nuôi dưỡng và nguồn tế bào gốc giác mạc (Limbal Stem Cells). Ở Độ I và Độ II, giác mạc có thể phù nề nhưng vẫn nhìn thấy rõ chi tiết mống mắt bên trong, và quan trọng nhất là vùng rìa vẫn có máu lưu thông (thiếu máu dưới 1/3 chu vi), tế bào gốc vẫn sống để tái tạo bề mặt. Tuy nhiên, ở Độ III và đặc biệt là Độ IV (nặng nhất), giác mạc đục hoàn toàn không thể quan sát được mống mắt, kèm theo tình trạng thiếu máu vùng rìa trên 50% chu vi (vùng rìa trắng bệch vô mạch). Tình trạng này đồng nghĩa với việc mạch máu đã bị huyết khối tắc nghẽn, tế bào gốc vùng rìa đã chết toàn bộ (hội chứng thiếu hụt tế bào gốc vùng rìa toàn phần).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường mang một lầm tưởng trầm trọng khi tự soi gương đánh giá tổn thương: "Thấy tròng đen (giác mạc) vẫn còn trong suốt ở ngày đầu tiên bị bỏng nghĩa là mắt chỉ bị tổn thương nhẹ, tự nhỏ thuốc sẽ khỏi". Phản biện bằng giải phẫu bệnh học vùng rìa: Tiêu chí quyết định sự sống còn của nhãn cầu trong hệ thống Roper-Hall không nằm ở độ đục của giác mạc tại thời điểm vừa bị bỏng, mà nằm ở tình trạng tuần hoàn mạch máu của vùng rìa. Có những trường hợp hóa chất tiêu diệt hoàn toàn hệ thống mạch máu vùng rìa (Độ IV) nhưng chưa kịp làm đục nhu mô giác mạc trong 24 giờ đầu. Nếu chỉ dựa vào sự trong suốt giả tạo này mà trì hoãn can thiệp chuyên sâu, chỉ 1 đến 2 tuần sau, do không còn nguồn tế bào gốc để sửa chữa, giác mạc sẽ hoại tử vô trùng, loét sâu, thủng nhãn cầu và dịch nội nhãn sẽ trào ra ngoài, dẫn đến mất mắt hoàn toàn.
1.2.3. Phân loại theo hệ thống Dua (Mở rộng đánh giá vai trò sinh lý của kết mạc)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị bỏng hóa chất được đánh giá mất hoàn toàn 360 độ (12 giờ đồng hồ) tế bào gốc vùng rìa, kèm theo hoại tử tiêu hủy 80% diện tích kết mạc (tròng trắng) và cùng đồ (phần ngách giữa mi mắt và nhãn cầu).
- (2) Phân tích: Hệ thống phân loại Dua (được Giáo sư Harminder S. Dua giới thiệu năm 2001) khắc phục những điểm chưa chi tiết của Roper-Hall bằng cách định lượng tổn thương chính xác hơn. Phân loại Dua chia từ Độ I đến Độ VI, đo đếm cụ thể sự thiếu máu vùng rìa theo "số giờ đồng hồ" (từ 0 đến 12 giờ) và đặc biệt đưa thêm tiêu chí phần trăm diện tích kết mạc bị tổn thương. Xét về mặt sinh lý học, kết mạc không chỉ là một màng che phủ, mà nó chứa các tế bào hình đài (goblet cells) chịu trách nhiệm tiết ra lớp nhầy (mucin) của màng phim nước mắt, đồng thời các ngách cùng đồ kết mạc giúp mi mắt cử động linh hoạt. Việc Dua đưa kết mạc vào hệ thống phân loại giúp tiên lượng các biến chứng cơ học và sinh lý mạn tính.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Rất nhiều phẫu thuật viên và người bệnh mắc lầm tưởng: "Mục tiêu tối thượng và duy nhất trong điều trị bỏng hóa chất nặng là phải ghép tế bào gốc để làm trong lại giác mạc (lòng đen) nhằm phục hồi thị lực, phần kết mạc (lòng trắng) bị hoại tử cứ để tự bò sẹo". Phản biện dựa trên sinh lý học nhãn cầu: Nếu bỏ qua mức độ tổn thương kết mạc (Độ V, VI theo Dua) mà chỉ lo ghép tế bào gốc vùng rìa, ca phẫu thuật chắc chắn sẽ thất bại. Khi kết mạc bị hoại tử diện rộng và tạo sẹo co rút, tế bào hình đài biến mất gây ra tình trạng khô mắt ác tính (bệnh khô mắt không có nước mắt). Cùng lúc đó, bề mặt sẹo sẽ gây dính mi mắt vào nhãn cầu (hiện tượng dính mi cầu - symblepharon), làm bệnh nhân không thể nhắm kín mắt. Lớp biểu mô giác mạc non nớt vừa được ghép mới sẽ lập tức bị hủy hoại do không có phim nước mắt bảo vệ và bị cọ xát bởi bờ mi biến dạng, khiến giác mạc tiếp tục đục mù trở lại.
1.2.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng BẮT BUỘC nhận biết ngay lập tức để giành giật thị lực bao gồm: Cảm giác đau nhức rát bỏng tột độ ngay sau khi tiếp xúc hóa chất [CẤP CỨU]; Mắt co quắp không thể tự mở (Blepharospasm) [CẤP CỨU]; Thị lực giảm tối tăm ngay lập tức [CẤP CỨU]; Tròng trắng đổi màu trắng bệch, nhợt nhạt như giấy (dấu hiệu hoại tử mạch máu) [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế hoại tử vĩnh viễn: Bất kể là hóa chất được phân loại theo nhóm nào, axit hydrofluoric hay kiềm mạnh đều có cơ chế phá vỡ lớp biểu mô bề mặt trong tính bằng giây. Ngay khi xuyên qua hàng rào giác mạc, chúng kích hoạt chuỗi phản ứng viêm khốc liệt, làm đông vón hoặc xà phòng hóa tế bào nội mô, hoại tử hệ thống lưới bè, gây tăng nhãn áp ác tính và làm chết vĩnh viễn dây thần kinh thị giác.
- (3) Mức độ khẩn cấp: Bỏng mắt hóa chất là một trong số rất ít các cấp cứu nhãn khoa mà thời gian cứu chữa được đo bằng "từng giây" ngay tại hiện trường. Tiên lượng bệnh nhân thuộc nhóm phân loại nhẹ (Độ I) hay nhóm mù lòa vĩnh viễn (Độ IV, Độ VI) phụ thuộc trực tiếp vào hành động trong 5-10 phút đầu tiên.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Khi gặp tai nạn hóa chất văng vào mắt, người bệnh hoặc người sơ cứu thường phạm sai lầm chết người: Cố gắng loay hoay tìm bao bì hóa chất để đọc xem nó thuộc loại "axit hay kiềm" để tìm dung dịch trung hòa, hoặc lên mạng tra cứu xem tổn thương đang ở độ mấy, hoặc nhắm chặt mắt và gọi xe cấp cứu chờ đợi bác sĩ đến xử lý chuyên nghiệp.
- (2) Phản biện đanh thép: Việc trì hoãn để "xác định loại hóa chất" hay "tìm chất trung hòa" là hành vi trực tiếp đẩy bệnh nhân vào bóng tối vĩnh viễn. Không có bất kỳ bác sĩ nhãn khoa hay hệ thống phân loại nào có thể cứu vãn được nhãn cầu nếu hóa chất kiềm đã được để yên trên mắt trong suốt thời gian bệnh nhân di chuyển từ nhà đến bệnh viện. Việc nhắm chặt mắt lại vô tình tạo thành một "buồng ủ hóa chất" kín, nơi nhiệt lượng và nồng độ chất độc liên tục nướng chín giác mạc và kết mạc, chuyển từ tổn thương nhẹ (Roper-Hall Độ I) thành tổn thương thủng nhãn cầu (Độ IV) chỉ trong vòng thời gian bằng một chuyến đi taxi.
- (3) Lời khuyên hành động:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG: Không được cố gắng tìm hóa chất đối nghịch để trung hòa (sẽ sinh nhiệt gây bỏng nhiệt chồng lên bỏng hóa chất), không được day dụi mi mắt, không được chờ đợi xe cấp cứu đến mới bắt đầu rửa mắt.
- BẮT BUỘC HÀNH ĐỘNG NGAY: Kéo banh hai mi mắt bằng ngực lực của các ngón tay và xối rửa mắt liên tục bằng bất kỳ nguồn nước sạch nào có sẵn (nước máy, nước đóng chai, vòi sen) không ngừng nghỉ ít nhất 20 đến 30 phút. Quá trình pha loãng cơ học này là phương pháp duy nhất cứu sống các tế bào gốc. Chỉ sau khi đã xối rửa đủ thời gian nói trên mới được băng nhẹ và lập tức đưa bệnh nhân đến cơ sở nhãn khoa gần nhất.
