[6.1] Chẩn đoán lâm sàng Viêm kết mạc do vi-rút dựa trên triệu chứng và khám bằng đèn khe.

6.1.1. Khảo sát triệu chứng cơ năng và dấu hiệu lâm sàng đại thể của Viêm kết mạc do vi-rút

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân đến phòng khám với tình trạng một bên mắt đột ngột đỏ rực, cảm giác cộm xốn như có cát bên trong, nước mắt chảy giàn giụa nhưng hoàn toàn trong suốt. Bệnh nhân than phiền có một khối sưng đau ở ngay trước lỗ tai. Hai ngày sau, mắt còn lại cũng bắt đầu xuất hiện các triệu chứng đỏ và chảy nước mắt tương tự nhưng mức độ nhẹ hơn.
• (2) Phân tích: Để chẩn đoán chính xác Viêm kết mạc do vi-rút ngay từ bước khám đại thể, bác sĩ nhãn khoa phải dựa trên cơ chế phản ứng miễn dịch đặc thù của cơ thể đối với vi-rút. Khi tác nhân vi-rút (phổ biến nhất là Adenovirus) xâm nhập vào tế bào biểu mô kết mạc, chúng không thu hút lực lượng bạch cầu đa nhân trung tính (neutrophils) ồ ạt như vi khuẩn. Thay vào đó, hệ miễn dịch phản ứng bằng cách huy động tế bào đơn nhân (lymphocytes). Sự vắng mặt của xác bạch cầu đa nhân khiến dịch tiết ở mắt bệnh nhân hoàn toàn là dịch tiết thanh huyết (serous exudate) - tức là nước mắt trong suốt, chứa đầy hạt vi-rút hòa tan, hoàn toàn không có mủ xanh hay mủ vàng. Đồng thời, hệ thống bạch huyết dẫn lưu từ kết mạc và mi mắt luôn đổ về chuỗi hạch bạch huyết trước tai (preauricular lymph nodes) và hạch dưới hàm. Sự nhân lên nhanh chóng của vi-rút tại các hạch này gây ra hiện tượng phì đại mô lympho, tạo thành khối sưng đau trước tai. Đây là một dấu hiệu giải phẫu bệnh có giá trị chỉ điểm cực kỳ cao (pathognomonic) cho Viêm kết mạc do vi-rút. Tính chất lây nhiễm chéo sang mắt thứ hai (autoinoculation) sau 24 đến 48 giờ cũng phản ánh tốc độ nhân lên sinh học của chu kỳ vi-rút.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Tồn tại một lầm tưởng chẩn đoán rất phổ biến ở các phòng khám đa khoa không có thiết bị chuyên khoa mắt: "Mắt đổ ghèn mủ vàng đặc là bệnh rất nặng, còn mắt chỉ chảy nước mắt trong suốt là bệnh rất nhẹ, chỉ cần nhỏ nước muối sinh lý là tự khỏi". Bác sĩ nhãn khoa dùng bản chất sinh lý bệnh để bẻ gãy lầm tưởng này. Mắt đổ mủ vàng ròng ròng thực chất là Viêm kết mạc do vi khuẩn, vi khuẩn nằm bên ngoài tế bào, rất dễ bị kháng sinh tiêu diệt và hiếm khi để lại sẹo. Ngược lại, chảy nước mắt trong suốt do Adenovirus lại là một tình trạng phá hủy nội bào. Vi-rút xâm nhập sâu vào bên trong nhân tế bào, làm ly giải toàn bộ lớp biểu mô và có khả năng kích hoạt hội chứng Viêm giác kết mạc dịch tễ (Epidemic keratoconjunctivitis - EKC), gây mờ mắt kéo dài hàng năm trời. Việc đánh giá mức độ nặng nhẹ dựa trên màu sắc dịch tiết mà bỏ qua bản chất vi thể của tổn thương là một sai lầm lâm sàng nghiêm trọng.
• Trích dẫn: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) về Bệnh lý Kết mạc của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), hạch trước tai sưng đau kèm dịch tiết thanh huyết là tổ hợp triệu chứng kinh điển, có độ nhạy lâm sàng cao nhất để phân biệt Viêm kết mạc do vi-rút với Viêm kết mạc do dị ứng hoặc vi khuẩn.

6.1.2. Khảo sát vi thể bề mặt nhãn cầu thông qua sinh hiển vi đèn khe (Slit-lamp biomicroscopy)

• (1) Ví dụ: Khi khám trên máy sinh hiển vi đèn khe (slit-lamp), bác sĩ lật mi dưới của bệnh nhân lên và quan sát thấy hàng loạt các nốt nhỏ lấm tấm, gồ cao, bán trong suốt giống như hạt sương hoặc hạt nhai (sago) nằm xếp lớp trên kết mạc sụn mi. Khi bác sĩ nhỏ một giọt thuốc nhuộm màu vàng (Fluorescein) và chiếu ánh sáng xanh cobalt, trên bề mặt giác mạc đen nhánh bỗng hiện ra hàng trăm chấm sáng màu xanh lá cây li ti.
• (2) Phân tích: Sinh hiển vi đèn khe cung cấp độ phóng đại quang học cho phép bác sĩ nhìn thấu các cấu trúc mô học bị biến đổi. Các nốt bán trong suốt trên kết mạc sụn mi được gọi là "hột" (follicles). Bản chất giải phẫu bệnh của hột là sự tăng sinh khu trú của các nang lympho (bao gồm tế bào B và tế bào T) nằm chìm trong lớp nhu mô (stroma) của kết mạc để chống lại sự tấn công của vi-rút. Đặc điểm nhận diện cốt lõi của hột là các mạch máu chỉ chạy bao quanh rìa đáy của nang, phần trung tâm của hột hoàn toàn vô mạch và trong suốt. Khi tiến hành nhuộm giác mạc bằng chất chỉ thị màu Fluorescein, các tế bào biểu mô giác mạc khỏe mạnh (chứa màng lipid) sẽ đẩy lùi thuốc nhuộm. Tuy nhiên, vi-rút đã làm ly giải và làm bong tróc từng cụm tế bào biểu mô bề mặt. Các khuyết hổng giải phẫu vi mô này tạo thành các hố lõm nhỏ, cho phép thuốc nhuộm ngấm trực tiếp vào lớp màng đáy sinh học, tạo ra hình ảnh "Viêm giác mạc chấm nông" (Superficial punctate keratitis - SPK). Đây là bằng chứng trực quan về sự tàn phá tế bào do vi-rút gây ra.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng nguy hiểm của người bệnh và cả một số dược sĩ đứng quầy thuốc là: "Mắt lẩn nhẩn hột ngứa là bị bệnh đau mắt hột (Trachoma) hoặc bị dị ứng, cần mua thuốc chống dị ứng để nhỏ cho lặn hột". Bằng chứng quang học và giải phẫu bệnh khẳng định đây là sự nhầm lẫn tai hại. Sinh hiển vi phân định rạch ròi sự khác biệt giải phẫu: Tổn thương do dị ứng tạo ra các "nhú" (papillae) chứ không phải "hột". Nhú có một lõi xơ mạch máu đâm thẳng lên ở trung tâm (trông như nhụy hoa màu đỏ), do sự giải phóng histamine làm giãn nở mao mạch trung tâm. Trong khi đó, hột do vi-rút có lõi trong suốt và mạch máu bao quanh. Việc nhỏ thuốc chống dị ứng (kháng histamine) cho mắt có hột do vi-rút không những vô tác dụng mà các chất bảo quản trong chai thuốc sẽ tiếp tục đầu độc lớp biểu mô giác mạc vốn đã bị vi-rút bào mòn lỗ chỗ, làm tăng tốc độ loét giác mạc.
• Trích dẫn: Các y văn chuẩn mực về Bệnh lý Giác mạc (như giáo trình Cornea của Krachmer) khẳng định việc phân biệt hột (follicles) vô mạch trung tâm và nhú (papillae) có lõi mạch máu trên sinh hiển vi đèn khe là tiêu chuẩn vàng không thể thay thế trong chẩn đoán nguyên nhân gây viêm kết mạc.

6.1.3 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A: Góc độ chuyên môn nhãn khoa

Việc đánh giá sai lệch các triệu chứng của Viêm kết mạc do vi-rút, đặc biệt là bỏ sót tác nhân Vi-rút Herpes Simplex (HSV), và chỉ định sai phác đồ sẽ dẫn đến một thảm họa giải phẫu cấp tính:

• Hình ảnh loét giác mạc hình cành cây (dendritic ulcer) hoặc hình bản đồ bắt màu rực rỡ dưới thuốc nhuộm Fluorescein trên máy sinh hiển vi [CẤP CỨU].
• Cảm giác giác mạc suy giảm nghiêm trọng hoặc mất hoàn toàn khi thử bằng bông tăm mềm [CẤP CỨU].
• Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Vi-rút Herpes Simplex phân chia ngay trong lớp biểu mô giác mạc và lan truyền theo các nhánh thần kinh cảm giác. Nếu bác sĩ hoặc bệnh nhân nhầm lẫn tình trạng đỏ mắt này với Viêm kết mạc do Adenovirus thông thường, hoặc nhầm với bệnh dị ứng, rồi nhỏ các loại thuốc có chứa Corticosteroid (như Dexamethasone, Fluorometholone), hậu quả sinh lý bệnh sẽ bùng phát dữ dội. Corticosteroid lập tức dập tắt mọi phản ứng miễn dịch tại chỗ và ức chế sự tổng hợp collagen của nguyên bào sợi giác mạc. Không còn rào cản miễn dịch, vi-rút Herpes sẽ sinh sôi theo cấp số nhân, ăn thủng từ lớp biểu mô xuống tận lớp nhu mô sâu. Nhu mô giác mạc sẽ bị hoại tử, tan chảy (corneal melting) và dẫn đến thủng nhãn cầu.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tốc độ loét thủng giác mạc khi dùng sai Corticoid trong nhiễm Herpes có thể diễn ra khốc liệt chỉ trong vòng 24 đến 72 giờ. Bệnh nhân phải được ngừng ngay lập tức mọi loại thuốc chứa Corticoid và khởi động phác đồ thuốc mỡ kháng vi-rút đặc hiệu (như Acyclovir) ngay trong ngày.

Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh thường có suy nghĩ tự hợp lý hóa rất nguy hiểm: "Mấy hôm nay tôi thấy mắt đỏ, xốn cộm, chắc là do đi đường bị bụi hoặc do vi-rút đau mắt đỏ đang lây lan trong khu phố. Lần trước đau mắt tôi tự ra hiệu thuốc mua chai nước nhỏ mắt nắp màu hồng (chứa Corticoid), nhỏ hai ngày là mắt trắng bóc. Lần này tôi cũng sẽ mua về nhỏ cho nhanh khỏi để còn đi làm".
• (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ cảnh báo cao độ rằng hành động tự ý mua thuốc nhỏ mắt có nắp màu hồng, vàng (các dấu hiệu thường thấy của thuốc có Corticoid) không khác gì việc bạn đang tự đổ axit vào mắt mình. Sự thật là, thuốc Corticoid làm co mạch máu cực mạnh, khiến bạn lầm tưởng mắt đã trắng và khỏi bệnh, nhưng thực chất nó đang làm tê liệt hoàn toàn đội quân bạch cầu bảo vệ mắt. Nếu mắt bạn đang bị nhiễm vi-rút Herpes, việc nhỏ Corticoid sẽ "mở toang cửa" cho vi-rút ăn rỗng lòng đen (giác mạc) của bạn. Chỉ vài ngày sau sự trắng ròng giả tạo đó, lòng đen của bạn sẽ bị đục một lỗ, dịch trong mắt sẽ chảy ra ngoài, vi khuẩn sẽ ùa vào gây viêm mủ toàn bộ nội nhãn, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn và phải khoét bỏ nhãn cầu.
• (3) Lời khuyên hành động:

• TUYỆT ĐỐI KHÔNG mua và sử dụng bất kỳ chai thuốc nhỏ mắt nào không có đơn chỉ định của bác sĩ nhãn khoa, đặc biệt là khi mắt bạn bị đỏ, cộm và chói sáng.
• TUYỆT ĐỐI KHÔNG dùng lại đơn thuốc cũ của bản thân hoặc mượn thuốc nhỏ mắt của người thân để dùng chung.
• Bắt buộc phải đến ngay bệnh viện chuyên khoa mắt hoặc phòng khám có trang bị máy sinh hiển vi (Slit-lamp) để bác sĩ tiến hành nhuộm màu giác mạc, soi cấu trúc tế bào và loại trừ nguy cơ loét do vi-rút Herpes ngay lập tức.

• [8.3] Các biến chứng đặc hiệu của Viêm kết mạc do vi-rút theo từng tác nhân vi-rút, đặc biệt herpes simplex virus.
• [6.3] Tiêu chí đánh giá mức độ bệnh, mức độ hoạt động và nguy cơ biến chứng của Viêm kết mạc do vi-rút.
• [6.4] Chẩn đoán các thể viêm kết mạc do adenovirus, herpes simplex virus và các vi-rút khác.