[6.4] Chẩn đoán các thể viêm kết mạc do adenovirus, herpes simplex virus và các vi-rút khác.

6.4.1. Chẩn đoán phân biệt Viêm giác kết mạc dịch tễ (Epidemic Keratoconjunctivitis - EKC) và Sốt viêm kết mạc họng (Pharyngoconjunctival Fever - PCF) do Adenovirus

• (1) Ví dụ: Một sinh viên đại học đến khám với tình trạng mắt phải đỏ rực, phù nề mi mắt dữ dội, kèm theo một lớp màng trắng bám chặt ở kết mạc sụn mi (màng giả), hạch trước tai sưng to và đau. Bệnh nhân than phiền nhìn cực kỳ chói lóa. Trong khi đó, một học sinh tiểu học đến khám cũng bị đỏ cả hai mắt nhưng mức độ viêm nhẹ hơn nhiều, không có màng giả, hạch trước tai cũng sưng nhẹ, nhưng bệnh nhi lại đang bị sốt cao 39 độ và viêm họng rát cổ họng sau một buổi đi bơi ở bể bơi công cộng.
• (2) Phân tích: Cả hai ca bệnh này đều do Adenovirus gây ra, nhưng thuộc các phân type (serotypes) khác nhau, dẫn đến ái lực tổ chức (tissue tropism) và hình thái giải phẫu bệnh hoàn toàn khác biệt.

• EKC (Viêm giác kết mạc dịch tễ): Thường do Adenovirus type 8, 19, và 37 gây ra. Đặc trưng sinh lý bệnh cốt lõi của EKC là mức độ độc tính tại chỗ cực cao trên bề mặt nhãn cầu. Vi-rút phá hủy mạnh mẽ tế bào biểu mô kết mạc, kích hoạt cơn bão cytokine tạo ra lượng lớn fibrin hình thành màng giả (pseudomembrane). Đặc biệt, EKC có ái lực khủng khiếp với giác mạc. Vi-rút bào mòn lớp biểu mô gây Viêm giác mạc chấm nông (SPK), sau đó để lại tàn tích kháng nguyên trong nhu mô, kéo theo phản ứng miễn dịch muộn tạo ra các đốm viêm dưới biểu mô (Subepithelial infiltrates - SEI) gây sương mù trục quang học kéo dài hàng tháng. Bệnh cực kỳ lây lan nhưng thường chỉ khu trú ở mắt và hạch tại chỗ, hiếm khi gây triệu chứng toàn thân nặng.
• PCF (Sốt viêm kết mạc họng): Thường do Adenovirus type 3, 4, và 7 gây ra. Ái lực của các serotype này phân tán lên cả niêm mạc hô hấp và nhãn cầu. Chẩn đoán PCF dựa trên tam chứng (triad) kinh điển: Viêm kết mạc nang lấm tấm + Sốt cao + Viêm họng. Cơ chế lây nhiễm thường qua đường nước (ví dụ: hồ bơi không khử clo đủ tiêu chuẩn). Khác với EKC, phản ứng viêm kết mạc trong PCF thường nhẹ hơn, tạo nhiều hột (follicles) nhưng ít khi tạo màng giả, và đặc biệt là tổn thương giác mạc (nếu có) chỉ ở mức độ xước biểu mô nhẹ, tự lành nhanh chóng mà không để lại sẹo đốm dưới biểu mô.

• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Tồn tại một lầm tưởng lâm sàng từ một số bác sĩ đa khoa: "Đã là nhiễm Adenovirus thì mắt nào cũng lây lan mạnh và có thể tự khỏi sau 7 ngày chỉ bằng cách nhỏ nước muối và uống thuốc hạ sốt". Việc cào bằng mọi chủng Adenovirus là một sai lầm chuyên môn nghiêm trọng. Sinh lý bệnh chứng minh rằng, với PCF (type 3, 4, 7), tiên lượng giải phẫu nhãn cầu là rất tốt, bệnh có thể tự giới hạn. Nhưng với EKC (type 8, 19, 37), việc chỉ nhỏ nước muối và chờ đợi là tự sát về mặt thị giác. EKC gây ra phản ứng viêm tàn khốc, nếu không được bác sĩ mắt can thiệp lột màng giả cơ học và theo dõi chặt chẽ quá trình hình thành đốm giác mạc để dùng thuốc ức chế miễn dịch (Corticoid liều thấp) đúng thời điểm, bệnh nhân sẽ bị dính mi cầu và mù sương vĩnh viễn. Việc không phân định được hai thể này dẫn đến bỏ lọt cấp cứu ở nhóm bệnh nhân EKC.
• Trích dẫn: Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) yêu cầu phân biệt rõ ràng giữa PCF (tiên lượng giác mạc tốt, chủ yếu điều trị triệu chứng toàn thân) và EKC (nguy cơ sẹo giác mạc và dính kết mạc cao, đòi hỏi can thiệp nhãn khoa chuyên sâu).

6.4.2. Chẩn đoán phân biệt Viêm kết mạc do Herpes Simplex Virus (HSV) và Varicella-Zoster Virus (VZV)

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nữ 25 tuổi đến khám vì đỏ mắt phải, chảy nước mắt trong, có hạch trước tai. Khi nhuộm Fluorescein, bác sĩ thấy một vết loét ngoằn ngoèo như cành cây trên giác mạc. Một tuần sau, vùng da quanh mắt của bệnh nhân nổi mụn nước li ti xen kẽ. Trong khi đó, một bệnh nhân nam 60 tuổi đến khám với tình trạng mắt trái đỏ rực, sưng nề. Điều đáng chú ý là nửa bên trái của trán và da đầu bệnh nhân nổi đầy các đám mụn nước rộp trên nền da đỏ, đau rát dữ dội như dao đâm. Các mụn nước này dừng lại chính xác ở đường giữa trán, không vượt sang bên phải.
• (2) Phân tích: Cả hai tác nhân này đều thuộc nhóm Herpesvirus, nhưng con đường xâm nhập và cơ chế biểu hiện giải phẫu bệnh hoàn toàn khác nhau.

• Herpes Simplex Virus (HSV - type 1): Gây Viêm kết mạc và Viêm giác mạc tiên phát thường gặp ở thanh thiếu niên. HSV lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết mang vi-rút. Sinh lý bệnh của HSV là trực tiếp tấn công biểu mô nhãn cầu, sinh sôi trong nhân tế bào rồi lan theo các nhánh thần kinh cảm giác (thần kinh V). Đặc trưng sinh lý học tối quan trọng là HSV làm tê liệt các đầu mút thần kinh, dẫn đến mất cảm giác giác mạc (corneal hypoesthesia). Dấu hiệu chẩn đoán vàng (pathognomonic) trên sinh hiển vi là vết loét biểu mô hình cành cây (dendritic ulcer) có các nốt phình ở đầu tận (terminal bulbs) bắt màu thuốc nhuộm. Mụn nước trên da (nếu có) thường rải rác quanh mi mắt.
• Varicella-Zoster Virus (VZV): Gây bệnh Zona thần kinh nhánh mắt (Herpes Zoster Ophthalmicus - HZO). Khác với HSV lây nhiễm trực tiếp, VZV là sự tái hoạt động (reactivation) của vi-rút thủy đậu đã nằm ngủ đông (latent) hàng chục năm trong hạch rễ thần kinh sinh ba (trigeminal ganglion). Khi hệ miễn dịch suy yếu (thường ở người già), VZV thức dậy, nhân lên và hành quân dọc theo sợi trục của nhánh thần kinh mắt (nhánh V1) xuống da trán và nhãn cầu. Chẩn đoán giải phẫu bệnh HZO dựa trên sự phân bố rập khuôn theo đường đi của thần kinh (dermatome). Tổn thương da bám sát một nửa khuôn mặt, không bao giờ vượt qua đường giữa. Một dấu hiệu lâm sàng cực kỳ quan trọng là Dấu hiệu Hutchinson (Hutchinson's sign) — mụn nước xuất hiện ở chóp mũi. Do nhánh thần kinh mũi-mi (nasociliary nerve) chi phối cả chóp mũi và các cấu trúc sống còn bên trong mắt (giác mạc, mống mắt), mụn ở chóp mũi là hồi chuông báo động đỏ rằng vi-rút đã tấn công vào trong nội nhãn, gây loét giác mạc hình cành cây giả (pseudodendrite - không có nốt phình ở đầu tận) và viêm màng bồ đào (uveitis) dữ dội.

• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng đe dọa trực tiếp đến tính mạng nhãn cầu từ phía người bệnh: "Tôi bị nổi giời leo (Zona) ở trán, bác sĩ da liễu đã cho bôi thuốc xanh methylen và uống thuốc Acyclovir rồi, mắt bị đỏ đỏ chắc là do dị ứng thuốc bôi thôi, không cần đi khám mắt". Cơ chế sinh lý thần kinh đập tan sự huyễn hoặc này. Bệnh Zona nhánh mắt (HZO) không phải là bệnh ngoài da, nó là một đại dịch vi-rút hành quân dọc theo dây thần kinh đâm thẳng vào trung tâm nhãn cầu. Thuốc bôi da liễu hoàn toàn vô nghĩa với cấu trúc nội nhãn. Vi-rút VZV không chỉ gây viêm đỏ kết mạc (phần trắng), mà nó xé toạc lớp nội mô giác mạc, kích hoạt phản ứng viêm toàn phát trong tiền phòng (viêm mống mắt thể mi), làm tăng nhãn áp đột ngột (glôcôm thứ phát) và gây viêm gai thị thần kinh mắt. Nếu người bệnh chỉ khám da liễu mà bỏ qua sinh hiển vi nhãn khoa, áp lực trong mắt sẽ tăng vọt, chèn ép làm chết hoàn toàn dây thần kinh thị giác trong vòng vài ngày, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn dù da trán có lành lặn đến đâu.
• Trích dẫn: Giáo trình nhãn khoa lâm sàng Kanski (Kanski's Clinical Ophthalmology) và các phác đồ điều trị của AAO xác định Dấu hiệu Hutchinson là yếu tố tiên lượng độc lập (independent prognostic factor) mạnh nhất cho sự hiện diện của viêm nội nhãn trầm trọng do VZV, bắt buộc phải khám nhãn khoa khẩn cấp.

6.4.3 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A: Góc độ chuyên môn nhãn khoa

Sự thất bại trong việc chẩn đoán phân biệt giữa Viêm kết mạc do Adenovirus (thường tự giới hạn) và Viêm kết mạc do nhóm Herpesvirus (HSV/VZV) sẽ dẫn đến quyết định kê đơn sai lầm, gây ra biến chứng hoại tử cấu trúc cấp tính:

• Hình ảnh giác mạc tan chảy (corneal melting), bào mòn sâu xuống tận màng Descemet tạo thành vết loét dọa thủng hoặc thủng nhãn cầu hoàn toàn [CẤP CỨU].
• Cơn bão viêm nội nhãn (Viêm màng bồ đào trước) kèm tăng nhãn áp kịch phát (Glôcôm thứ phát) gây chèn ép chết dây thần kinh thị giác [CẤP CỨU].
• Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Sự khác biệt sinh lý bệnh sống còn nằm ở đáp ứng với thuốc Corticosteroid. Với Adenovirus (thể EKC giai đoạn muộn), Corticoid liều thấp được dùng để chống sẹo. Nhưng nếu bác sĩ chẩn đoán nhầm vết loét giác mạc do HSV/VZV thành viêm đốm Adenovirus, và nhỏ Corticoid vào mắt, một thảm họa sẽ kích hoạt. Corticoid lập tức dập tắt hàng rào miễn dịch qua trung gian tế bào - tấm khiên duy nhất đang giam giữ vi-rút Herpes. HSV sẽ bùng nổ sinh sôi, tiết ra men tiêu hủy collagen làm giác mạc mỏng đi nhanh chóng và vỡ toang, dẫn đến viêm mủ toàn bộ nội nhãn (endophthalmitis). Với VZV, sự bỏ sót không dùng thuốc kháng vi-rút đường uống kịp thời sẽ để mặc cho vi-rút hành quân vào mống mắt, gây dính đồng tử (synechiae), cản trở thủy dịch lưu thông, đẩy nhãn áp lên mức cao bóp nghẹt mạch máu nuôi thần kinh thị.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tốc độ loét thủng giác mạc do dùng sai Corticoid trong nhiễm Herpes có thể phá hủy hoàn toàn nhãn cầu chỉ trong vòng 24 đến 72 giờ. Phải lập tức dừng mọi loại Corticoid, khởi động thuốc mỡ Acyclovir (cho HSV) hoặc Acyclovir/Valacyclovir liều cao đường uống (cho VZV) ngay trong ngày.

Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh thường có tư duy bao biện nguy hiểm: "Tôi thấy da trán nổi mụn nước ngứa rát, mắt thì đỏ và cộm. Trông giống đợt đau mắt đỏ tháng trước, chắc bị vi-rút đau mắt đỏ lan ra ngoài da thôi. Lần trước bác sĩ kê chai thuốc nhỏ mắt có Corticoid dùng tốt lắm, tôi tự mua về nhỏ lại, đồng thời lấy kim khều mấy cái mụn nước trên trán cho nhanh vỡ".
• (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa cảnh cáo ở mức độ cao nhất: Hành động của bạn đang trực tiếp phá hủy đôi mắt và tính mạng của mình. Thứ nhất, việc bạn lấy kim chọc mụn nước (đang chứa hàng tỷ hạt vi-rút Herpes/Zona) là hành động tự bôi mầm bệnh trực tiếp vào giác mạc. Thứ hai, tự ý nhỏ chai thuốc Corticoid (như Dexamethasone) vào một đôi mắt đang nhiễm Herpes/Zona không khác gì mở cửa thành cho giặc vào nhà. Corticoid sẽ làm tê liệt toàn bộ sức đề kháng của mắt, khiến vi-rút ăn rỗng lòng đen (giác mạc) của bạn, tạo thành một vết thủng lớn. Chỉ vài ngày sau, dịch trong mắt trào ra, bạn sẽ mù lòa vĩnh viễn và phải múc bỏ nhãn cầu. Sự giảm đỏ giả tạo do Corticoid mang lại chỉ là một bản án tử hình tĩnh lặng cho đôi mắt.
• (3) Lời khuyên hành động:

• TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý sử dụng bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt nào, đặc biệt là các chế phẩm chứa Corticoid (Dexamethasone, Fluorometholone) khi có đỏ mắt đi kèm với việc nổi mụn nước quanh vùng mặt, trán, hoặc chóp mũi.
• TUYỆT ĐỐI KHÔNG chà xát, gãi, hoặc nặn các mụn nước vùng mặt, vì sẽ lây lan vi-rút trực tiếp vào giác mạc.
• Bắt buộc phải đến ngay phòng cấp cứu nhãn khoa để được bác sĩ soi đáy giác mạc bằng sinh hiển vi nhuộm màu, chẩn đoán chính xác chủng vi-rút và cấp thuốc kháng vi-rút đặc hiệu.

[7] Viêm kết mạc do vi-rút được điều trị như thế nào?

• [1.4] Dịch tễ học, yếu tố nguy cơ và đặc điểm lưu hành của viêm kết mạc do vi-rút tại Việt Nam.
• [5.3] Biện pháp hạn chế lây lan Viêm kết mạc do vi-rút trong gia đình, trường học, cơ sở y tế và nơi làm việc.
• [8.1] Các biến chứng tại kết mạc và giác mạc do Viêm kết mạc do vi-rút (bao gồm thâm nhiễm dưới biểu mô giác mạc).