[10.2] Người bị viễn thị - Những trường hợp cần đeo kính thường xuyên và những trường hợp không bắt buộc.
Dưới góc độ chuyên khoa nhãn khoa lâm sàng, việc quyết định một bệnh nhân viễn thị (Hyperopia) BẮT BUỘC phải đeo kính toàn thời gian hay KHÔNG BẮT BUỘC đeo là một chiến lược y khoa được cá thể hóa khắt khe. Quyết định này không dựa trên cảm tính mà phải tuân thủ nghiêm ngặt Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), dựa trên sự đánh giá tương quan giữa độ viễn thị đo được, biên độ điều tiết của thủy tinh thể (amplitude of accommodation), và sự toàn vẹn của hệ thống thị giác thần kinh trung ương.
10.2.1. Các trường hợp nhãn khoa bắt buộc phải đeo kính viễn thị toàn thời gian (Constant Wear)
(1) Ví dụ lâm sàng và cơ học: Hãy hình dung nhãn cầu của một bệnh nhi 4 tuổi bị viễn thị +5.00 Diop kèm theo hiện tượng lác mắt vặn vào trong mũi giống như một tòa nhà đang bị xây nghiêng trên một nền móng hụt. Việc chỉ định cho bệnh nhi này đeo cặp kính hội tụ +5.00 Diop toàn bộ thời gian thức giấc đóng vai trò như việc đóng các cọc chống đỡ bằng thép (định luật quang học) liên tục không ngừng nghỉ để giữ cho tòa nhà (nhãn cầu) thẳng đứng, đồng thời giữ cho đường cáp truyền tín hiệu từ camera (võng mạc) lên phòng điều khiển (não bộ) không bị đứt gãy. Nếu rút cọc chống đỡ ra dù chỉ vài giờ, hệ thống sẽ lập tức sụp đổ.
(2) Phân tích cơ chế và giải phẫu: Chỉ định đeo kính viễn thị toàn thời gian mang tính chất sinh tử về mặt chức năng thị giác đối với các nhóm bệnh nhân sau: Trẻ em có lác điều tiết trong (Accommodative Esotropia), trẻ em có nguy cơ hoặc đang bị nhược thị (Amblyopia) do viễn thị cao hoặc bất đồng khúc xạ viễn thị. Về mặt sinh lý thần kinh học, khi tháo kính viễn thị ra, tiêu điểm ánh sáng lập tức rơi ra phía sau võng mạc (retina). Để nhìn rõ, vỏ não phát lệnh bắt cơ thể mi (ciliary muscle) co rút kịch liệt, sự co rút này kích hoạt chéo dòng điện thần kinh làm cơ thẳng trong (medial rectus muscle) co quắp, kéo tròng mắt lác vào trong. Nếu nhãn cầu lệch trục, hình ảnh truyền lên thể gối ngoài (lateral geniculate nucleus) sẽ bị từ chối, gây hoại tử chức năng các synap thần kinh vỏ não (nhược thị). Do đó, chiếc kính gọng là công cụ duy nhất để cắt đứt vĩnh viễn xung động thần kinh sai lệch này. Kính phải được đeo 100% thời gian mở mắt để đảm bảo cơ thể mi duy trì trạng thái liệt (thư giãn sinh lý) và võng mạc luôn nhận được hạt photon sắc nét.
(3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều phụ huynh phản kháng y lệnh của bác sĩ với tư duy ngụy biện: "Đeo kính cả ngày lấn át hết khả năng tự làm việc của mắt, làm cơ mắt lười biếng đi, nên tôi chỉ cho cháu đeo lúc đi học chữ, về nhà chơi tôi tháo ra cho mắt thở".
Phản biện bằng sinh lý thần kinh học: Đây là hành vi bức tử hệ thần kinh thị giác của trẻ em. Cơ thể mi trong mắt người viễn thị không bao giờ "lười biếng", ngược lại, nó đang bị vắt kiệt sức lực một cách bệnh lý để gánh vác khiếm khuyết trục nhãn cầu ngắn bẩm sinh. Khi quý vị tháo kính viễn thị ra "cho mắt thở", thực chất quý vị đang bắt hệ thống cơ trơn thể mi phải gồng lên gánh tạ, lập tức kích hoạt phản xạ lác mắt. Đặc biệt trong điều trị nhược thị, tính dẻo của não bộ (brain plasticity) đòi hỏi tín hiệu quang học sắc nét phải được duy trì liên tục để kích thích sự mọc nhánh sợi trục nơ-ron. Việc đeo kính ngắt quãng làm phá vỡ toàn bộ quá trình tái tạo thần kinh này, khiến mọi nỗ lực điều trị trước đó đổ sông đổ biển. Bệnh viễn thị trục là một đặc điểm cấu trúc vĩnh viễn, việc tháo kính không làm trục nhãn cầu tự dài ra mà chỉ đẩy nhanh tốc độ mù lòa chức năng.
10.2.2. Các trường hợp nhãn khoa bắt buộc đeo kính viễn thị bán thời gian khi nhìn gần (Part-time / Near-work Wear)
(1) Ví dụ lâm sàng và cơ học: Một nữ kế toán 32 tuổi có cấu trúc nhãn cầu viễn thị +2.00 Diop. Hàng ngày, khi cô đi đường, lái xe (nhìn xa vô cực), cơ thể mi của cô hoàn toàn có thể tự gồng gánh một chút để bù đắp +2.00 Diop này, giống như một thanh niên khỏe mạnh vác một bao gạo 2kg đi bộ thong thả. Tuy nhiên, khi cô ngồi vào bàn làm việc, nhìn chằm chằm vào màn hình máy tính cách 40cm suốt 8 tiếng, cơ thể mi phải cộng dồn thêm +2.50 Diop công suất điều tiết nữa. Lúc này, tổng gánh nặng lên tới +4.50 Diop, bao gạo 2kg đã biến thành bao tạ 45kg khiến cơ bắp kiệt quệ, sinh ra đau nhức hốc mắt và nhòe chữ. Bác sĩ kê một đơn kính viễn thị chỉ để đeo khi làm việc, đóng vai trò như một chiếc cần cẩu trợ lực hạ bớt tạ xuống mỗi khi bệnh nhân ngồi vào bàn.
(2) Phân tích cơ chế và giải phẫu: Chỉ định đeo kính bán thời gian áp dụng chủ yếu cho người trưởng thành trẻ tuổi hoặc thanh thiếu niên mắc viễn thị mức độ nhẹ đến trung bình, có biên độ điều tiết (amplitude of accommodation) còn tương đối tốt nhưng đã xuất hiện hội chứng suy nhược điều tiết mạn tính (Accommodative Asthenopia). Về mặt sinh lý học, thủy tinh thể (crystalline lens) của nhóm tuổi này vẫn giữ được tính đàn hồi tốt của màng bao (capsule). Tuy nhiên, trương lực cơ bản của cơ thể mi khi duy trì sự nhìn gần liên tục sẽ làm thiếu máu cục bộ tổ chức mô tại thể mi. Bác sĩ kê đơn thấu kính cộng để bù trừ cho phần viễn thị hiện (manifest hyperopia) bị bộc lộ khi cơ mi cạn kiệt năng lượng. Ranh giới giải phẫu bệnh cần phân định: Ở trường hợp này, hệ thống dẫn truyền thần kinh trung ương và thị giác hai mắt của bệnh nhân hoàn toàn bình thường, không có nguy cơ nhược thị hay lác mắt. Việc đeo kính lúc nhìn gần chỉ mang mục đích giải phẫu duy nhất là bảo vệ cơ trơn thể mi khỏi sự xơ hóa và co quắp điều tiết (accommodative spasm).
(3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến: Nhiều bệnh nhân trưởng thành có suy nghĩ: "Đã bị tật khúc xạ thì phải đeo kính cả ngày, tôi được chẩn đoán viễn thị nên sáng dậy là tôi đeo kính ngay, nhưng cứ đeo đi ra đường nhìn xa là tôi bị chóng mặt buồn nôn, tôi tưởng do mắt chưa quen kính".
Phản biện bằng dược lý quang học: Đây là hậu quả của việc lạm dụng kính viễn thị sai mục đích và sai không gian. Ở bệnh nhân trưởng thành viễn thị nhẹ, trương lực cơ thể mi thường rất cao và không bao giờ nhả hoàn toàn (gọi là viễn thị ẩn - latent hyperopia). Khi quý vị đeo cặp kính viễn thị đó đi ra đường nhìn xa vô cực, thấu kính hội tụ của cặp kính cộng gộp với công suất của thủy tinh thể (vốn đang tự co thắt) sẽ vô tình đẩy tiêu điểm ánh sáng từ phía sau võng mạc vượt lên nằm chót vót ở phía trước võng mạc. Về mặt quang học, quý vị đã tự biến một đôi mắt viễn thị thành một đôi mắt cận thị nhân tạo (artificial myopia). Sự sai lệch tiêu điểm này khiến vỏ não bị nhiễu loạn thông tin không gian, gây ra phản xạ buồn nôn, chóng mặt tiền đình. Kính chỉ định cho nhìn gần BẮT BUỘC phải tháo ra khi lái xe hoặc nhìn xa nếu bác sĩ không có y lệnh khác.
10.2.3. Các trường hợp nhãn khoa KHÔNG BẮT BUỘC can thiệp kính viễn thị (Theo dõi sinh lý)
(1) Ví dụ lâm sàng và cơ học: Một em bé 6 tuổi đi khám sức khỏe trường học, đo khúc xạ có nhỏ thuốc liệt điều tiết phát hiện viễn thị +1.50 Diop ở cả hai mắt. Cậu bé có độ bám sát của hai nhãn cầu hoàn hảo (không lác), thị lực trung tâm cả xa và gần đều sắc nét 10/10, không bao giờ kêu đau đầu hay chảy nước mắt khi tô màu. Bác sĩ quyết định không kê đơn kính viễn thị, trả cậu bé về nhà và chỉ hẹn tái khám sau 6 tháng. Quyết định này giống như việc nhìn thấy một cái cây non đang tự uốn mình lớn lên đón nắng rất tốt, người làm vườn quyết định không cắm thêm cọc hay quấn kẽm để cây tự do phát triển tự nhiên.
(2) Phân tích cơ chế và giải phẫu: Sự xuất hiện của bệnh lý viễn thị (được đo đạc bằng số dương Diop trên máy) KHÔNG đồng nghĩa với việc tự động sinh ra một đơn kính. Trong sinh lý phát triển nhãn khoa trẻ em, có một quá trình gọi là chính thị hóa (Emmetropization). Trẻ em sinh ra với trục nhãn cầu rất ngắn, nên hầu hết đều có viễn thị sinh lý (từ +1.00 Diop đến +2.50 Diop tùy độ tuổi). Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (PPP) của AAO, nếu độ viễn thị này nằm trong giới hạn tuổi, kết hợp với hệ vận nhãn cân bằng (không lác) và thị lực đạt chuẩn theo lứa tuổi, thì tuyệt đối không được can thiệp quang học. Về mặt giải phẫu sinh lý thần kinh, vỏ não thị giác CẦN một lượng nhỏ sự nhòe viễn thị (hyperopic defocus) ở phía sau võng mạc. Sự nhòe viễn thị này chính là tín hiệu sinh hóa tối quan trọng để kích hoạt các yếu tố tăng trưởng (growth factors) tại lớp củng mạc (sclera), ra lệnh cho củng mạc giãn nở và kéo dài trục nhãn cầu ra phía sau theo thời gian.
(3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến: Các kỹ thuật viên khúc xạ thiếu đào tạo chuyên sâu hoặc các bậc phụ huynh lo lắng thái quá thường đòi cắt ngay một cặp kính viễn thị +1.50 Diop cho đứa trẻ bình thường với lý luận: "Máy đo báo mắt có độ thì phải đeo kính ngay để chữa khỏi độ, phòng bệnh từ sớm, không đeo sợ để lâu độ viễn nó tăng lên cao hơn".
Phản biện bằng sinh học phát triển: Hành động kê đơn kính bừa bãi trong trường hợp viễn thị sinh lý không triệu chứng là một tội ác cản trở sự tiến hóa giải phẫu của nhãn cầu. Nếu quý vị cấp một thấu kính hội tụ +1.50 Diop để triệt tiêu độ viễn của trẻ, quý vị đã tước đoạt hoàn toàn tín hiệu "nhòe viễn thị" (hyperopic defocus) quý giá trên võng mạc. Khi vỏ não nhận thấy ánh sáng đã nằm chính xác trên điểm vàng nhờ chiếc kính nhân tạo, nó lập tức phát tín hiệu sinh hóa khóa chặt sự tăng trưởng của củng mạc. Trục nhãn cầu của đứa trẻ sẽ ngừng dài ra (hiện tượng đóng băng chính thị hóa). Hệ quả giải phẫu tàn khốc là đứa trẻ từ chỗ có thể tự hết viễn thị khi lớn lên, nay bị ép buộc phải mang cấu trúc nhãn cầu viễn thị trục ngắn ngủn vĩnh viễn suốt đời chỉ vì sự can thiệp kính gọng thiển cận của người lớn.
10.2.4 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Dấu hiệu/Hệ lụy về chức năng và giải phẫu cần nhận biết: [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Nhược thị sâu (Profound Amblyopia) và lác vĩnh viễn do tự ý tháo kính ở trẻ em; [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Hiện tượng ngừng phát triển trục nhãn cầu bẩm sinh do lạm dụng kính viễn thị quá sớm sai chỉ định; [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Suy sụp năng lượng cơ thể mi mạn tính (Ciliary body exhaustion) ở người lớn.
- (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc/chức năng lâu dài: Việc áp dụng sai chiến lược đeo kính viễn thị tàn phá hệ thống theo các hướng khác nhau. Không đeo kính (khi có chỉ định bắt buộc) gây ra ức chế vỏ não (cortical suppression), cắt đứt vĩnh viễn sự mọc mầm của các synap thần kinh từ thể gối ngoài lên vỏ não thị giác nguyên thủy (V1), tạo ra điểm mù chức năng. Ngược lại, việc đeo kính viễn thị vô tội vạ cho trẻ có viễn thị sinh lý lại chặn đứng tín hiệu sinh học kích thích củng mạc, làm nhãn cầu mãi mãi bị đứt đoạn quá trình chính thị hóa tự nhiên.
- (3) Tiến trình suy giảm chuyên môn: Sự hoại tử chức năng do nhược thị diễn ra không thể đảo ngược tính bằng tháng trong 7 năm đầu đời. Quá trình xơ hóa do co quắp cơ thể mi tích lũy tính bằng năm, cướp đi khả năng điều tiết tự nhiên sớm hơn nhiều thập kỷ so với tuổi lão hóa sinh lý bình thường.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Phụ huynh thường có thói quen "thử làm bác sĩ", khi thấy con đeo kính viễn trị lác bị bạn bè trêu chọc thì tự ý cho con nghỉ đeo kính vài tháng. Hoặc ngược lại, những người lớn tuổi thấy con mắt hơi yếu liền tự ý mua kính lão (kính viễn thị hội tụ) ở chợ trời về đeo thường xuyên cả ngày với hy vọng mắt sẽ sáng hơn mà không cần thăm khám chức năng.
- (2) Phản biện đanh thép: Mọi sự tùy tiện trong việc đeo hoặc tháo kính viễn thị đều phải trả giá bằng chức năng giải phẫu thần kinh vĩnh viễn. Việc quý vị cho trẻ tháo kính viễn thị trị nhược thị vì sợ "bạn bè trêu" là đang đổi sự sĩ diện lấy một con mắt mù lòa chức năng của đứa trẻ. Vỏ não không có cơ chế chờ đợi hay thông cảm; thiếu ánh sáng sắc nét, nơ-ron sẽ lập tức tiêu biến sau 8 tuổi. Đối với người lớn, việc tự ý lạm dụng kính viễn/kính lão mua trôi nổi để tự chữa mỏi mắt sẽ khóa chặt cơ thể mi vào trạng thái ức chế nhân tạo, làm rối loạn hoàn toàn động học nhãn vận, gây ra song thị (nhìn đôi) và co thắt cơ vòng đồng tử.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý phân loại mức độ bệnh tật của mình bằng kinh nghiệm dân gian. BẮT BUỘC tuân thủ y lệnh "Đeo toàn thời gian" hoặc "Chỉ đeo nhìn gần" một cách nghiêm ngặt theo chữ ký của bác sĩ nhãn khoa chuyên ngành. Nếu bệnh nhân là trẻ em, việc khám lại định kỳ để theo dõi sự giãn nở của trục củng mạc (đo chiều dài trục nhãn cầu bằng siêu âm hoặc máy sinh trắc học quang học IOL Master) là mệnh lệnh y khoa bắt buộc để điều chỉnh/tháo bỏ đơn kính viễn thị kịp thời, không để lỡ nhịp sinh trưởng của nhãn cầu.
