[2.1] Những loại hóa chất nào thường gặp nhất gây bỏng mắt hóa chất trong lao động, sinh hoạt và sản xuất tại Việt Nam.
[2] Những hóa chất nào thường gây bỏng mắt hóa chất?
2.1.1. Nhóm hóa chất kiềm (Alkalis/Bases) - Tác nhân tàn phá nhãn cầu khốc liệt nhất trong xây dựng và sinh hoạt
- (1) Ví dụ: Tai nạn văng vôi tôi (calcium hydroxide), xi măng đang trộn tại các công trường xây dựng; hoặc trường hợp nổ bình ắc quy kiềm, bột thông cống (sodium hydroxide), hóa chất uốn nhuộm tóc bắn vào mắt khi làm vệ sinh, làm đẹp tại gia đình.
- (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), hóa chất kiềm là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa vĩnh viễn trong các loại bỏng mắt hóa chất. Amoniac (thường có trong thiết bị làm lạnh, phân bón nông nghiệp), natri hydroxit (chất tẩy rửa công nghiệp) và canxi hydroxit (vôi, xi măng) là những tác nhân phổ biến nhất. Cơ chế sinh lý bệnh cốt lõi của kiềm là quá trình xà phòng hóa màng lipid của tế bào (saponification of cell membrane lipids). Hóa chất kiềm không tự trung hòa trên bề mặt mắt mà lập tức thủy phân mạng lưới collagen và làm tan rã cấu trúc phospholipid của màng biểu mô giác mạc. Nhờ sự xà phòng hóa này, kiềm đâm xuyên cực nhanh qua nhu mô giác mạc, đi thẳng vào khoang tiền phòng, gây biến tính protein mống mắt, phá hủy thể mi và xơ hóa mạng lưới bè (cấu trúc dẫn lưu thủy dịch nội nhãn), gây hoại tử toàn bộ cấu trúc bán phần trước của nhãn cầu chỉ trong vài phút ngắn ngủi.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến của người lao động tại các công trường xây dựng hoặc người làm nông là: "Bụi xi măng, vôi bột hay phân bón rơi vào mắt chỉ là dị vật bình thường như cát bụi, chỉ cần lấy tay dụi mắt cho rơi ra hoặc chớp mắt vài lần chảy nước mắt là tự khỏi". Bác sĩ nhãn khoa phản biện lầm tưởng này bằng sinh lý bệnh học: Bụi xi măng hay vôi bột là những hóa chất dạng hạt rắn (particulate matter). Khi các hạt hóa chất rắn này lọt vào mắt, chúng không trôi đi mà chui sâu và dính chặt vào các ngách cùng đồ kết mạc (khoảng trống sâu dưới mi mắt). Tại ngách cùng đồ, khi tiếp xúc với nước mắt sinh lý, các hạt này lập tức tạo ra phản ứng thủy hóa tỏa nhiệt độ cao và liên tục giải phóng ion kiềm (OH-) âm thầm trong nhiều giờ. Việc bệnh nhân chớp dụi mắt sẽ chà xát mỏ hàn hóa học này lên bề mặt giác mạc, làm tiêu diệt hoàn toàn tế bào gốc vùng rìa (limbal stem cells). Hành động chủ quan không rửa mắt xối xả ngay lập tức sẽ dẫn đến nhãn cầu bị hoại tử vô trùng, đục giác mạc toàn phần và dính chặt mi mắt vào nhãn cầu (symblepharon).
2.1.2. Nhóm hóa chất axit (Acids) - Sự tàn phá giới hạn bởi hàng rào protein đông vón, gặp nhiều trong công nghiệp và chế tác
- (1) Ví dụ: Nổ bình ắc quy xe máy, ô tô văng axit sulfuric vào mặt; tai nạn tạt hóa chất axit nitric, axit clohydric trong các cơ sở xi mạ, chế tác kim loại, xưởng ắc quy; hoặc dùng nước tẩy rửa bồn cầu (chứa axit) không đeo kính bảo hộ bị văng vào mắt.
- (2) Phân tích: Dựa trên y văn đã qua bình duyệt (peer-reviewed journals) và hệ thống phân loại Roper-Hall, hóa chất axit thường gây ra tổn thương có tiên lượng bảo tồn nhãn cầu tốt hơn kiềm một chút (ngoại trừ axit hydrofluoric). Cơ chế sinh lý bệnh của bỏng axit là sự đông vón protein (coagulative necrosis). Khi nồng độ ion H+ tiếp xúc với biểu mô giác mạc, chúng lập tức làm biến tính các chuỗi protein nội bào. Các protein biến tính này kết tủa lại, vô tình tạo thành một lớp rào cản cơ học tự nhiên trên bề mặt mắt, ngăn chặn không cho axit tiếp tục đâm xuyên sâu vào nhu mô giác mạc và khoang tiền phòng như cơ chế của hóa chất kiềm. Do đó, tổn thương nhãn cầu do axit thường khu trú ở phần nông bề mặt. Tuy nhiên, nếu nồng độ axit cực kỳ đậm đặc, lớp màng chắn protein sinh lý này vẫn bị phá vỡ, dẫn đến thiếu máu cục bộ hệ thống mạch máu thượng củng mạc và tiêu diệt vĩnh viễn nguồn tế bào gốc vùng rìa để lại sẹo giác mạc mù lòa.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng nguy hiểm của người quản lý an toàn lao động trong các khu công nghiệp là: "Axit khi văng vào mắt sẽ tạo màng chắn bảo vệ nên tiên lượng rất nhẹ, chỉ nguy hiểm khi bị bỏng kiềm, do đó axit nào cũng xử lý chậm rãi được". Bác sĩ nhãn khoa đập tan lầm tưởng này bằng sinh lý bệnh học đặc thù của Axit hydrofluoric (thường dùng để khắc kính thủy tinh, tẩy rửa kim loại nặng). Khác với các axit thông thường, axit hydrofluoric là một axit yếu về mặt phân ly nhưng ion fluoride của nó lại có tính ưa mỡ cực kỳ mạnh mẽ. Ion fluoride đâm xuyên qua màng lipid của biểu mô giác mạc dễ dàng y hệt như hóa chất kiềm, không hề bị rào cản protein ngăn chặn. Sau khi xuyên vào nội bào, ion fluoride liên kết vĩnh viễn với ion canxi và magie, phá hủy hoàn toàn bơm điện giải nội mô giác mạc. Nếu bệnh nhân hoặc bác sĩ giữ tư duy chủ quan "axit không gây mù" đối với axit hydrofluoric và chậm trễ xối rửa, bệnh nhân sẽ bị hoại tử toàn bộ cấu trúc nhãn cầu và phải múc bỏ mắt vĩnh viễn.
2.1.3. Nhóm dung môi hữu cơ, chất oxy hóa và chất tẩy rửa sinh hoạt nhẹ
- (1) Ví dụ: Nước Javel (sodium hypochlorite) dùng tẩy trắng quần áo văng vào mắt người nội trợ; dung môi pha sơn (toluene, xylene), cồn y tế, cồn công nghiệp văng vào mắt thợ sơn; hoặc các loại keo siêu dính (cyanoacrylate) bắn vào mắt.
- (2) Phân tích: Nhóm hóa chất này chiếm tỷ lệ khám cấp cứu khá lớn tại các phòng khám nhãn khoa nhưng thường gây ra tổn thương mức độ nông. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về việc phân loại dung môi hữu cơ thành một hệ thống bỏng độc lập như phân loại Roper-Hall của axit và kiềm, tuy nhiên dựa trên nền tảng sinh lý bệnh học bề mặt nhãn cầu, dung môi hữu cơ và chất oxy hóa tác động bằng cơ chế hòa tan lớp mỡ của màng phim nước mắt hoặc oxy hóa màng biểu mô. Các chất này phá vỡ lớp lipid bảo vệ bề mặt và gây bong tróc, trợt lột lớp biểu mô giác mạc, bộc lộ các đầu mút thần kinh cảm giác dẫn đến đau nhức, chảy nước mắt giàn giụa. Tuy nhiên, chúng không gây xà phòng hóa đâm xuyên sâu, cũng không gây tắc nghẽn mạch máu vùng rìa. Nếu cấp cứu rửa trôi kịp thời, tế bào biểu mô giác mạc thường sẽ tự phân bào và che phủ liền sẹo hoàn toàn trong vòng 24 đến 48 giờ nhờ sự tăng sinh của nguồn tế bào gốc vùng rìa còn nguyên vẹn.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng thường gặp của các bậc phụ huynh và người nội trợ là: "Nước tẩy rửa bồn cầu hay nước Javel mua ở siêu thị là hàng dùng cho gia đình nên nồng độ rất an toàn, lỡ con trẻ bị bắn một chút vào mắt thì chỉ cần ra hiệu thuốc mua lọ thuốc nhỏ mắt làm trắng mắt (chứa chất co mạch) nhỏ vài giọt là tự khỏi". Phản biện bằng giải phẫu bệnh học bề mặt giác mạc: Dù tiên lượng của nhóm dung môi sinh hoạt nhẹ hơn, nhưng bản chất chúng vẫn làm tiêu hủy hàng rào biểu mô giác mạc bảo vệ. Khi biểu mô giác mạc đã bị trợt khuyết, lớp nhu mô bên dưới hoàn toàn mất sức đề kháng. Việc tự ý mua và nhỏ các loại thuốc nhỏ mắt chứa chất co mạch máu (giảm đỏ mắt giả tạo) hoặc thuốc chứa corticoid không có chỉ định của bác sĩ nhãn khoa không những không rửa trôi được tàn dư hóa chất, mà thuốc corticoid còn làm ức chế hệ miễn dịch tại chỗ và ức chế quá trình tái tạo biểu mô. Điều này mở toang cánh cửa cho nấm và vi khuẩn từ môi trường xâm nhập trực tiếp vào nhu mô giác mạc, gây bệnh lý loét giác mạc nhiễm trùng, biến một chấn thương hóa học sinh hoạt đơn giản thành một ca áp xe giác mạc có nguy cơ thủng nhãn cầu.
2.1.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng BẮT BUỘC nhận biết ngay lập tức tại thời điểm bị văng bất kỳ hóa chất nào vào mắt bao gồm: Cơn đau nhức rát bỏng tột độ lan tỏa hốc mắt [CẤP CỨU]; Mắt co thắt chặt không thể tự mở ra (Blepharospasm) [CẤP CỨU]; Thị lực sụt giảm mờ tối ngay lập tức [CẤP CỨU]; Tròng trắng của mắt xung quanh rìa lòng đen đổi sang màu trắng bệch, nhợt nhạt vô mạch [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Dù là hóa chất công nghiệp hay sinh hoạt, đặc biệt là hóa chất kiềm, chúng kích hoạt quá trình xà phòng hóa màng tế bào liên tục không bao giờ tự dừng lại trên mắt. Hóa chất bóc tách, tiêu hủy lớp biểu mô giác mạc tính bằng giây và xuyên thủng qua khoang tiền phòng nội nhãn tính bằng phút. Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng tế bào gốc vùng rìa và cấu trúc mạng lưới bè thoát nước sẽ bị hoại tử vô trùng vĩnh viễn. Hệ quả tất yếu là đục giác mạc toàn phần, thủng nhãn cầu và chết thần kinh thị giác do nhãn áp tăng vọt.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Bỏng mắt hóa chất là một trong những cấp cứu nhãn khoa TỐI KHẨN CẤP nhất trong y khoa. Cửa sổ thời gian vàng để cứu vãn cấu trúc nhãn cầu chỉ tồn tại trong vài phút đầu tiên sau khi hóa chất chạm vào mắt, mọi sự can thiệp và rửa mắt muộn hơn đều phải đối mặt với nguy cơ mù lòa vĩnh viễn.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Khi gặp tai nạn hóa chất lao động hoặc sinh hoạt, phản xạ sai lầm chí mạng của người bệnh là nhắm nghiền mắt lại, dùng tay dụi mạnh vào mắt để cố vắt nước mắt ra, chạy vội vã đi tìm chất trung hòa (ví dụ lấy giấm chua nhỏ vào mắt để chữa bỏng vôi bột), hoặc gọi xe cấp cứu và kiên nhẫn ngồi ôm mặt chờ đợi xe đến chở đi bệnh viện mắt vì nghĩ ở bệnh viện mới có nước rửa chuyên dụng.
- (2) Phản biện đanh thép: Việc nhắm chặt mi mắt vô tình biến nhãn cầu thành một lò phản ứng hóa học kín, đẩy nhanh tốc độ nướng chín giác mạc. Việc tự ý nhỏ hóa chất trung hòa (axit - bazơ) là hành động hủy hoại nhãn cầu, vì phản ứng hóa học này sinh ra nhiệt lượng cực lớn, gây bỏng nhiệt độ sâu đè lên vết bỏng hóa chất. Tuyệt đối ghi nhớ: Không có bất kỳ bác sĩ nhãn khoa nào, dù mổ giỏi đến đâu, có thể khôi phục lại nhãn cầu nếu hóa chất đã được ngâm trên bề mặt giác mạc người bệnh trong suốt 20-30 phút họ ngồi chờ đợi xe cấp cứu di chuyển. Mỗi một phút trì hoãn xối rửa tại hiện trường đồng nghĩa với việc hàng triệu tế bào giác mạc hoại tử không thể đảo ngược, dẫn đến di chứng mù lòa vĩnh viễn.
- (3) Lời khuyên hành động:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG: Không được day dụi mi mắt, không được băng kín mắt, không được cố gắng gắp các hạt vôi bằng tay trần, không được tự ý nhỏ hóa chất trung hòa, và tuyệt đối không được ngồi chờ đợi xe cấp cứu đến mới bắt đầu sơ cứu.
- BẮT BUỘC HÀNH ĐỘNG NGAY: Giải pháp cấp cứu sống còn duy nhất là RỬA MẮT LIÊN TỤC NGAY LẬP TỨC. Người sơ cứu hoặc chính bệnh nhân phải dùng tay banh rộng hai mi mắt (bắt buộc phải vượt qua phản xạ co thắt cơ mi do đau) và xối rửa mắt liên tục bằng khối lượng lớn với bất kỳ nguồn nước sạch nào có sẵn (nước máy, nước đóng chai, vòi sen, nước từ vòi rửa bát) trong ít nhất 20 đến 30 phút không ngừng nghỉ. Phải cố gắng đảo mắt liên tục để dòng nước len lỏi rửa trôi hóa chất trong ngách mắt. Chỉ sau khi đã xối rửa đủ thời gian 30 phút tại hiện trường mới được phép di chuyển bệnh nhân đến cơ sở nhãn khoa gần nhất.
