[2.1] Các nguyên nhân tại mắt gây xuất huyết kết mạc (chấn thương, dụi mắt, đeo kính áp tròng, phẫu thuật mắt, thủ thuật nhãn khoa...).
[2] Nguyên nhân nào gây xuất huyết kết mạc?
2.1.1. Chấn thương cơ học trực tiếp và hành vi dụi mắt cường độ cao
- (1) Ví dụ lâm sàng: Cơ chế này giống như việc bạn dùng mu bàn tay chà xát thật mạnh lên một quả cà chua chín mọng; lớp vỏ mỏng (kết mạc) bị xô lệch dữ dội, làm đứt phăng các hệ thống ống dẫn nước nhỏ li ti (mao mạch) nằm sát ngay dưới lớp vỏ đó. Trên lâm sàng, bệnh nhân thường thức dậy với một mảng máu đỏ chót ở góc mắt sau một đêm vô thức dùng khớp ngón tay dụi mắt dữ dội do ngứa (thường gặp trong viêm kết mạc dị ứng), hoặc sau khi bị một quả cầu lông đập thẳng vào nhãn cầu.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Mao mạch kết mạc và thượng củng mạc là các cấu trúc vi tuần hoàn vô cùng mỏng manh, chỉ gồm một lớp tế bào nội mô nằm trơ trọi trên nền mô liên kết lỏng lẻo. Lực ma sát (shear stress) sinh ra từ hành vi dụi mắt, hoặc sóng xung kích cơ học từ một chấn thương đụng dập (blunt trauma) sẽ truyền động năng trực tiếp vào lớp kết mạc. Lực kéo căng này lập tức xé rách các liên kết vòng bịt (tight junctions) giữa các tế bào nội mô thành mạch. Kết quả về mặt giải phẫu bệnh là sự thoát vị ồ ạt của hồng cầu vào khoang ảo dưới kết mạc. Tuy nhiên, về mặt chức năng, nếu chấn thương chỉ dừng lại ở lực ma sát nông, trục quang học trung tâm đi qua giác mạc (tròng đen) hoàn toàn không bị ảnh hưởng, bệnh nhân vẫn giữ được thị lực sắc nét.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng tai hại của người bệnh là: "Dụi mắt mạnh chỉ làm vỡ vài mạch máu ngoài rìa tròng trắng, gây đỏ mắt vài hôm rồi tự hết, hoàn toàn không tổn hại gì đến phần con ngươi bên trong". Dưới góc độ sinh lý học cơ sinh học (biomechanics), đây là một sự ngụy biện che giấu mầm mống mù lòa. Khi bạn dùng lực bàn tay ép mạnh vào nhãn cầu, bạn không chỉ xé rách mạch máu kết mạc, mà bạn đang nghiền nát các liên kết chéo của sợi collagen cấu trúc bên trong giác mạc (tròng đen). Sự đứt gãy collagen vi thể lặp đi lặp lại do thói quen dụi mắt chính là nguyên nhân hàng đầu khởi phát bệnh lý Giác mạc chóp (Keratoconus). Lúc này, giác mạc bị giãn mỏng và lồi nhọn ra phía trước, phá hủy hoàn toàn hệ thống quang học trung tâm, gây loạn thị bất quy tắc nghiêm trọng mà không một loại kính gọng nào có thể điều chỉnh được, cuối cùng buộc bệnh nhân phải phẫu thuật ghép giác mạc.
2.1.2. Tổn thương vi mạch do thói quen sử dụng kính áp tròng (Contact Lens)
- (1) Ví dụ lâm sàng: Hãy hình dung việc đeo một chiếc kính áp tròng bị khô, thiếu độ ẩm giống như việc bạn áp một chiếc giác hút bằng cao su lên một tấm kính không có nước bôi trơn. Khi bạn cố gắng giật chiếc giác hút đó ra, lực mút chân không sẽ kéo rách bóc theo cả lớp sơn mỏng trên bề mặt tấm kính.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Kính áp tròng (Contact Lens) khi được đặt vào mắt sẽ nổi trên lớp màng phim nước mắt. Rìa của kính áp tròng mềm (hoặc điểm tì đè của kính áp tròng cứng) sẽ tiếp xúc trực tiếp với vùng rìa giác-củng mạc và lớp biểu mô kết mạc. Sinh lý bệnh của xuất huyết dưới kết mạc trong trường hợp này bắt nguồn từ hai cơ chế: (A) Lực ma sát vật lý: Khi tháo lắp kính sai kỹ thuật (dùng móng tay cấu trực tiếp vào màng kết mạc thay vì chạm vào kính) hoặc khi kính bị xước mép, nó đóng vai trò như một lưỡi dao vi phẫu cắt đứt các mao mạch kết mạc. (B) Tình trạng thiếu oxy mạn tính (Hypoxia): Việc lạm dụng đeo kính áp tròng quá thời gian quy định sẽ bóp nghẹt quá trình hô hấp của giác mạc. Để bù trừ, cơ thể sẽ tăng sinh các tân mạch (mạch máu mới) bò từ kết mạc vào giác mạc. Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO PPP), hệ thống tân mạch này có thành mạch cực kỳ mỏng manh, không hoàn thiện về mặt giải phẫu, do đó chúng cực kỳ dễ tự vỡ vụn chỉ với một cái chớp mắt nhẹ, làm máu tràn ra dưới kết mạc. Về mặt chức năng, bệnh nhân có thể cảm thấy cộm xốn nhưng thị lực chưa bị suy giảm ngay lập tức nếu tổn thương chưa xâm lấn trục thị giác.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân trẻ tuổi lầm tưởng rằng: "Đeo kính áp tròng tháo ra thấy tròng trắng chảy máu đỏ rực là do mắt nhạy cảm đang 'đào thải' kính, chỉ cần mua thuốc nhỏ mắt V.Rohto cho mát rồi mai đeo tiếp là mắt sẽ quen dần". Đây là sự thiếu hiểu biết trầm trọng về miễn dịch học và sinh lý giải phẫu. Mắt hoàn toàn không có cơ chế miễn dịch "đào thải" vật liệu trơ như Silicone Hydrogel. Tình trạng máu chảy tứa ra là do bạn đã dùng lực cơ học cày xước và làm rách nát lớp niêm mạc bảo vệ bề mặt nhãn cầu. Việc nhỏ các loại thuốc co mạch bán tự do hoàn toàn không thể vá lại màng nội mô mạch máu đã rách. Nếu bạn tiếp tục nhét dị vật (kính áp tròng) vào một bề mặt kết mạc đang có vết thương hở, bạn đang mở toang cánh cửa cho vi khuẩn chui thẳng vào dòng máu, đe dọa trực tiếp gây nhiễm trùng huyết tại chỗ.
2.1.3. Phẫu thuật nhãn khoa và các thủ thuật can thiệp y khoa tại chỗ
- (1) Ví dụ lâm sàng: Tình trạng này có thể ví như việc thợ cơ khí phải tháo bỏ lớp vỏ nhựa ốp bên ngoài của chiếc xe máy để có thể can thiệp sửa chữa động cơ bên trong. Bác sĩ nhãn khoa không thể đưa dụng cụ vào sâu trong mắt nếu không cắt qua lớp màng kết mạc bao bọc bên ngoài.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Xuất huyết dưới kết mạc là một hệ quả giải phẫu tất yếu (iatrogenic trauma) trong hầu hết các phẫu thuật và thủ thuật nhãn khoa. Ví dụ điển hình nhất là phẫu thuật khúc xạ bằng laser (LASIK). Trong bước tạo vạt giác mạc, bác sĩ phải sử dụng một vòng hút áp lực âm (suction ring) ép chặt lên vùng kết mạc nhãn cầu để cố định tuyệt đối con mắt. Lực hút chân không cực lớn này tạo ra sự chênh lệch áp suất đột ngột, ép nổ tung mạng lưới mao mạch kết mạc 360 độ quanh giác mạc, tạo thành một vòng máu đỏ rực tứa ra dưới kết mạc. Tương tự, trong phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm (Phacoemulsification) hoặc Tiêm nội nhãn (Intravitreal injection), bác sĩ bắt buộc phải dùng kẹp phẫu thuật (forceps) có răng cưa để kẹp chặt lớp thượng củng mạc nhằm giữ nhãn cầu không bị xoay. Lực kẹp cơ học này đâm xuyên và làm rách mạch máu tại chỗ. Về mặt giải phẫu bệnh, đây là sự đứt gãy cấu trúc hoàn toàn được kiểm soát và vô trùng. Về mặt chức năng, lượng máu này chỉ khu trú ở màng bề ngoài, tuyệt đối không lọt vào môi trường quang học bên trong nội nhãn, do đó bệnh nhân có thể đạt thị lực 10/10 ngay ngày hôm sau dù mắt trông đỏ ngầu đáng sợ.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng cực kỳ phổ biến khiến bệnh nhân và người nhà hoang mang tột độ sau phẫu thuật thay thấu kính nhân tạo nội nhãn (IOL) là: "Bác sĩ mổ hỏng, lỡ tay cắt trúng dây thần kinh hoặc làm rách tròng đen nên máu mới chảy đỏ rực cả con mắt như vậy". Dưới ánh sáng của giải phẫu học ngoại khoa, lời kết tội này là hoàn toàn sai lệch về vị trí không gian. Mảng xuất huyết bạn nhìn thấy nằm tĩnh lặng ở lớp kết mạc (tròng trắng), đó chính là dấu vết nơi chiếc kẹp cố định nhãn cầu tì vào để giữ cho con mắt đứng yên. Trong khi đó, vết rạch vi phẫu thực sự để hút thủy tinh thể đục nằm ở rìa giác mạc vô mạch, và bản thân thấu kính nhân tạo (IOL) được đặt tít sâu bên trong bao thủy tinh thể ở bán cầu trước nội nhãn. Lượng máu bầm kết mạc bên ngoài hoàn toàn không có đường giải phẫu nào để tiếp cận và phá hỏng trục thị giác hay dây thần kinh thị giác nằm ở tận đáy mắt.
2.1.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
A. Góc độ chuyên môn y khoa
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết: Mảng xuất huyết kết mạc lan rộng toàn bộ tròng trắng ngay sau một chấn thương cơ học, đi kèm với hình ảnh đồng tử (con ngươi) méo mó thành hình giọt nước [CẤP CỨU]. Tròng trắng xung huyết đỏ rực kèm theo sự xuất hiện của một chấm trắng đục (corneal infiltrate) ranh giới nham nhở trên tròng đen ở bệnh nhân đang sử dụng kính áp tròng [CẤP CỨU]. Cảm giác đau nhức cộm xốn dữ dội đến mức không thể mở mắt ra dưới ánh sáng [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Đối với tác nhân chấn thương, sự nguy hiểm tột độ nằm ở việc mảng máu đỏ rực của kết mạc đóng vai trò như một "bức màn nhung đẫm máu", che khuất hoàn toàn tình trạng vỡ toác của lớp vỏ củng mạc (occult globe rupture) ở bên dưới. Khi vỏ nhãn cầu rách, các tổ chức nội nhãn như màng bồ đào, dịch kính sẽ phòi ra ngoài (tạo hình ảnh đồng tử hình giọt nước đang bị kéo về phía vết rách). Nếu không phẫu thuật khâu kín, nhãn cầu sẽ xẹp vĩnh viễn và hoại tử toàn bộ. Đối với tác nhân do kính áp tròng, vết xước do kính tạo ra đã mở toang hàng rào biểu mô, tạo điều kiện cho vi khuẩn cực độc Pseudomonas aeruginosa bám dính. Loại vi khuẩn này tiết ra các enzyme phân giải protein (protease) có khả năng đục thủng xuyên qua độ dày của giác mạc, biến một tròng đen trong suốt thành một ổ mủ trắng xóa hoại tử hoàn toàn chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Cấp cứu ngoại khoa và nhiễm trùng nội nhãn tối khẩn cấp. Thời gian vàng để can thiệp giữ lại nhãn cầu và thị lực được tính bằng giờ (bắt buộc phải xử lý y khoa trong 12 đến 24 giờ đầu tiên).
B. Góc độ tư vấn bệnh nhân
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Hầu hết các bệnh nhân sau khi bị tai nạn va đập vào mắt hoặc tháo kính áp tròng ra thấy mắt đỏ ngầu và cộm nhức đều có chung một tư duy tự điều trị tại nhà: "Chắc bị bụi cọ xước ngoài da hay vỡ mạch máu ngoài tròng trắng, chỉ cần lấy chai nước muối sinh lý bơm xịt rửa thật mạnh cho trôi hết máu bầm và bụi bẩn, rồi nhỏ thêm vài giọt thuốc V.Rohto sát trùng là sáng mai mắt sẽ tự lành".
- (2) Phản biện đanh thép: Là bác sĩ cấp cứu nhãn khoa, tôi khẳng định hành động xịt rửa nước muối của bạn là một phán quyết tử hình đối với con mắt! Bạn không thể biết rằng bên dưới lớp máu đỏ kia, nhãn cầu của bạn có thể đã bị rách làm đôi. Khi bạn bơm nước muối sinh lý (vốn không hề vô trùng tuyệt đối) vào một con mắt đang vỡ, bạn đang dùng áp lực nước tống thẳng vi khuẩn từ môi trường vào sâu bên trong nội tạng của nhãn cầu, gây viêm mủ nội nhãn phá hủy toàn bộ tế bào thị giác không thể cứu chữa. Tương tự, thuốc V.Rohto hoàn toàn không có chứa kháng sinh, nó vô dụng trước tốc độ ăn mòn giác mạc của trực khuẩn mủ xanh từ chiếc kính áp tròng. Việc bạn nhỏ thuốc và đi ngủ chờ đợi phép màu chính là bạn đang hiến dâng con mắt của mình cho vi khuẩn tiêu hóa.
- (3) Lời khuyên hành động: Khi mắt có mảng máu lan rộng sau va đập hoặc xuất hiện đốm trắng ở tròng đen do đeo kính áp tròng: TUYỆT ĐỐI KHÔNG xịt rửa bằng nước muối, TUYỆT ĐỐI KHÔNG nhỏ bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt tự mua nào, và TUYỆT ĐỐI KHÔNG được day dụi hay băng ép chặt nhãn cầu. Lộ trình bắt buộc: Tìm ngay một vật cứng hình vòm (như nắp chai nhựa nhỏ hoặc kính bảo hộ) úp hờ lên mắt để tạo lớp khiên bảo vệ cơ học, cố định nhẹ bằng băng dính, và đi thẳng đến khoa cấp cứu của Bệnh viện Mắt ngay lập tức, bất kể là giữa đêm hay rạng sáng.
