[8.4] Người bị glôcôm góc đóng cấp cần lưu ý Các dấu hiệu cần đi khám ngay trong quá trình theo dõi.
[8] Người bị glôcôm góc đóng cấp cần lưu ý gì trong sinh hoạt và dùng thuốc?
8.4.1. Dấu hiệu đau nhức nhãn cầu lan tỏa hoặc đau nửa đầu cùng bên tái phát
- (1) Ví dụ: Một vài tuần sau khi xuất viện, bệnh nhân đang ngồi đọc báo bỗng thấy con mắt bên bệnh căng tức dữ dội từ sâu bên trong. Cơn đau không chỉ khu trú ở mắt mà nhanh chóng lan dọc theo cung lông mày, giật từng cơn lên đỉnh đầu và nửa đầu bên bệnh, có cảm giác nhịp đập buốt lên tận óc giống như bị một chiếc đinh đóng chặt vào sọ, kèm theo cảm giác buồn nôn mãnh liệt.
- (2) Phân tích: Để hiểu dấu hiệu này, chúng ta cần xét đến mạng lưới giải phẫu của dây thần kinh sinh ba (Trigeminal nerve - dây thần kinh sọ số V). Dây thần kinh này chịu trách nhiệm chi phối cảm giác đau cho toàn bộ giác mạc, màng bồ đào, cũng như các khu vực lân cận trên mặt và đầu. Khi quá trình đóng góc tiền phòng tái phát (do dải dính góc chưa được giải quyết triệt để hoặc do thể mi phồng lớn đẩy mống mắt), thủy dịch lại một lần nữa bị ứ đọng và không thể thoát ra ngoài. Áp lực nội nhãn đột ngột tăng vọt (vượt qua mức sinh lý 21 mmHg, vọt lên 40-60 mmHg) sẽ kéo giãn dữ dội lớp vỏ củng mạc và màng bồ đào. Sự căng giãn cơ học này trực tiếp chèn ép, kích thích dồn dập các đầu mút của dây thần kinh số V. Xung động đau mãnh liệt truyền ngược về hạch Gasser ở não, gây ra ảo giác đau lan tỏa ra toàn bộ nửa đầu cùng bên. Bản chất giải phẫu ở đây là sự căng giãn màng bao nhãn cầu do quá tải thể tích thủy dịch, tạo ra tín hiệu đau do chèn ép thần kinh nội nhãn.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân thường lầm tưởng: "Tôi hay bị đau đầu do rối loạn tiền đình hoặc do thiếu ngủ từ thời trẻ, nên triệu chứng nhức đầu buồn nôn này chắc chỉ là do căng thẳng mệt mỏi bệnh cũ tái phát, cứ uống một viên thuốc giảm đau Paracetamol và đi ngủ một giấc là hôm sau sẽ êm".
- Bằng chứng giải phẫu sinh lý: Lầm tưởng này là một sai lầm mang tính hủy diệt đối với thị lực. Thuốc giảm đau toàn thân tác động lên hệ thần kinh trung ương để cắt đứt cảm giác nhận biết cơn đau (chỉ giải quyết triệu chứng chức năng bề ngoài). Tuy nhiên, thuốc giảm đau hoàn toàn vô tác dụng trong việc mở rộng góc tiền phòng hay giải phóng lượng nước thủy dịch đang ứ trệ (không giải quyết được bản chất giải phẫu bệnh). Kết quả là, não bộ của bạn bị đánh lừa rằng cơn đau đã hết, nhưng tại nhãn cầu, mức áp lực khổng lồ vẫn tiếp tục siết chặt hệ thống động mạch trung tâm võng mạc. Tế bào thần kinh thị giác vẫn đang hoại tử hàng loạt vì thiếu oxy trong khi bạn đang ngủ. Khi bạn thức dậy, cơn đau có thể đã giảm, nhưng mắt bạn đã rơi vào trạng thái mù lòa vĩnh viễn không thể cứu vãn.
8.4.2. Dấu hiệu nhìn mờ sương mù và thấy quầng sáng tán sắc quanh nguồn sáng (Halos)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân đi dạo vào buổi tối, khi nhìn lên các bóng đèn đường hoặc đèn pha ô tô bỗng thấy xuất hiện các vòng tròn ánh sáng tỏa ra nhiều màu sắc rực rỡ như cầu vồng bao quanh nguồn sáng. Đồng thời, cảnh vật xung quanh bị mờ đục giống hệt như đang nhìn qua một tấm kính bám đầy hơi nước trong phòng tắm mùa đông.
- (2) Phân tích: Ở trạng thái sinh lý bình thường, giác mạc (lòng đen) trong suốt tuyệt đối nhờ vào hoạt động không ngừng nghỉ của hệ thống bơm ion (Na+/K+ ATPase) nằm ở lớp tế bào nội mô (lớp trong cùng của giác mạc). Hệ thống bơm này liên tục hút nước từ nhu mô giác mạc trả về tiền phòng để duy trì trạng thái khử nước (deturgescence). Khi cơn nhãn áp cao kịch phát quay trở lại, áp lực thủy tĩnh bên trong nhãn cầu vượt qua ngưỡng chịu đựng của hệ thống bơm nội mô. Nước từ tiền phòng bị dồn ép ngược trở lại, tràn ồ ạt vào trong các lớp sợi collagen của nhu mô giác mạc. Sự ngập nước này làm phá vỡ cấu trúc sắp xếp song song hoàn hảo của các sợi collagen, đồng thời đẩy phồng lớp biểu mô phía ngoài cùng tạo thành hàng vạn bọng nước vi thể (phù biểu mô giác mạc). Khi ánh sáng đi qua lớp giác mạc chứa đầy bọng nước này, các tia sáng bị khúc xạ và tán sắc giống hệt như khi chiếu ánh sáng trắng qua một lăng kính thủy tinh, tạo ra hình ảnh quầng sáng 7 màu trên võng mạc.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Người bệnh thường có tư duy chủ quan: "Mắt tôi dạo này phải nhỏ nhiều loại thuốc điều trị glôcôm nên chắc bề mặt mắt bị khô rát, mỏi mắt do tác dụng phụ của thuốc. Chỉ cần mua nước muối sinh lý hoặc thuốc nhỏ mắt nhân tạo về tra liên tục là mắt sẽ tự trong trở lại".
- Bằng chứng giải phẫu sinh lý: Bác sĩ nhãn khoa khẳng định việc tự ý nhỏ nước mắt nhân tạo trong tình huống này là hoàn toàn vô giá trị và làm lỡ mất thời gian vàng cấp cứu. Nước mắt nhân tạo chỉ có khả năng bôi trơn bề mặt ngoài cùng của lớp biểu mô. Trong khi đó, bản chất của triệu chứng "quầng sáng tán sắc" là do sự sũng nước từ tận sâu bên trong cấu trúc nhu mô giác mạc dưới sức ép khổng lồ của nhãn áp. Bề mặt mắt của bạn không hề khô, mà thực chất nó đang bị ngập lụt từ bên trong. Nếu không dùng các thuốc hạ nhãn áp đường tĩnh mạch hoặc đường uống chuẩn y khoa để giải tỏa áp suất bên trong nhãn cầu, lớp tế bào nội mô giác mạc sẽ chết hàng loạt do kiệt sức. Khi nội mô bị hủy hoại vĩnh viễn, giác mạc sẽ mất đi độ trong suốt vĩnh viễn, mắt bị sẹo đục và người bệnh bắt buộc phải đối mặt với ca phẫu thuật ghép giác mạc vô cùng phức tạp sau này.
8.4.3. Sự biến dạng của đồng tử: Dãn méo, dính và mất phản xạ ánh sáng
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân soi gương cạo râu vào buổi sáng, vô tình phát hiện đồng tử (lỗ tròn màu đen ở tâm mống mắt) của con mắt từng bị glôcôm không còn tròn trịa nữa. Đồng tử bị méo xệch thành hình bầu dục, dãn to hơn hẳn mắt bên lành và khi dùng đèn pin điện thoại soi trực tiếp vào, đồng tử hoàn toàn trơ ra, không hề co nhỏ lại.
- (2) Phân tích: Đồng tử là một cấu trúc có tính động lực học rất cao, nó co lại nhờ cơ vòng (do hệ phó giao cảm chi phối) và dãn ra nhờ cơ tia (do hệ giao cảm chi phối). Khi cơn glôcôm góc đóng cấp tái diễn, áp lực cơ học tăng cao sẽ đè bẹp hệ thống vi mạch máu bé nhỏ có nhiệm vụ cung cấp oxy cho mống mắt. Cơ vòng đồng tử vốn là một nhóm cơ vô cùng nhạy cảm với tình trạng thiếu máu cục bộ, sẽ nhanh chóng rơi vào trạng thái nhồi máu, hoại tử mô cơ và liệt hoàn toàn. Cùng lúc đó, tình trạng thiếu máu gây ra một phản ứng viêm dữ dội trong nội nhãn, giải phóng dồi dào chất xuất tiết chứa nhiều sợi fibrin dính. Mạng lưới fibrin này hoạt động như một loại keo sinh học, gắn chặt mặt sau của bờ mống mắt vào mặt trước của thủy tinh thể (hiện tượng này gọi là dính bờ đồng tử - posterior synechiae). Hệ quả là đồng tử bị kéo dãn, méo mó không đều và mất vĩnh viễn khả năng đáp ứng thần kinh với kích thích ánh sáng.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân và người nhà thường tự trấn an lẫn nhau: "Lần trước đi cấp cứu, bác sĩ đã bắn tia laser đục lỗ trên mống mắt rồi, nên việc đồng tử bị méo mó một chút là di chứng bình thường do tia laser để lại, không có gì phải hốt hoảng đi viện ngay".
- Bằng chứng giải phẫu sinh lý: Lầm tưởng này xuất phát từ sự thiếu hiểu biết về giải phẫu bệnh lý. Lỗ cắt mống mắt bằng laser (LPI) là một lỗ nhỏ li ti nằm khuất tít ở chu biên mống mắt phía trên, hoàn toàn không làm méo hay dãn bờ đồng tử ở vùng trung tâm. Sự biến dạng đồng tử mới khởi phát là bằng chứng rõ ràng nhất cho thấy nhãn áp đang âm thầm tăng vọt, tiêu diệt mô cơ của mống mắt bằng cơ chế thiếu máu cục bộ. Nguy hiểm hơn, nếu tình trạng dính bờ đồng tử diễn ra 360 độ (dính bít đồng tử toàn phần), dòng chảy thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng sẽ bị khóa chặt hoàn toàn một lần nữa. Lực ép của thủy dịch từ phía sau sẽ bẩy toàn bộ gốc mống mắt vồng ra phía trước, đóng sập nốt những phần góc tiền phòng còn sót lại. Chờ đợi trong tình huống này đồng nghĩa với việc bạn đang tiếp tay cho nhãn áp tàn phá toàn bộ tổ chức nội nhãn.
8.4.4. Bằng chứng y văn về các dấu hiệu cảnh báo tái phát cơn glôcôm cấp
- (1) Phân tích: Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) dành cho Bệnh lý Glôcôm, việc giáo dục bệnh nhân tự nhận biết các "Dấu hiệu cờ đỏ" (Red flags) sau đợt cấp cứu glôcôm là một tiêu chuẩn bắt buộc phải thực hiện tại phòng khám. Y văn thế giới từ các thử nghiệm lâm sàng lớn đã chứng minh rằng, dù bệnh nhân đã được can thiệp cắt mống mắt bằng laser chuẩn xác, thì khoảng 20% đến 30% số ca vẫn có nguy cơ tăng nhãn áp ác tính trở lại do tiến triển đục phồng của thủy tinh thể hoặc do sự hình thành các dải dính góc tiền phòng mạn tính. Mọi tài liệu nhãn khoa kinh điển đều thống nhất tuyệt đối: Triệu chứng đau nửa đầu, sự xuất hiện của quầng sáng tán sắc, và sự thay đổi hình thái đồng tử là bộ ba dấu hiệu lâm sàng chỉ điểm sự tăng vọt đột ngột của áp lực nội nhãn, đòi hỏi người bệnh phải được tiếp cận y tế cấp cứu chuyên khoa ngay lập tức.
8.4.5. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- Triệu chứng lâm sàng nhận biết: Khi đang theo dõi tại nhà, nếu người bệnh thấy mắt đột ngột đỏ rực xung quanh vùng rìa lòng đen [CẤP CỨU]; nhãn cầu căng cứng như hòn bi ve khi sờ qua mi mắt nhắm [CẤP CỨU]; đau nhức mắt dữ dội lan lên cung mày và nửa đầu kèm theo nôn thốc nôn tháo [CẤP CỨU]; thị lực giảm sút đột ngột chỉ trong vài giờ và nhìn thấy các quầng sáng cầu vồng bao quanh bóng đèn [CẤP CỨU].
- Cơ chế tổn thương: Sự ứ trệ thủy dịch cấp tính đẩy áp lực nội nhãn lên mức báo động đỏ (trên 50 mmHg). Áp lực cơ học khổng lồ này ngay lập tức bóp nghẹt động mạch trung tâm võng mạc và mạng lưới mao mạch gai thị, cắt đứt hoàn toàn nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất. Tình trạng thiếu máu cục bộ diễn ra ồ ạt, dẫn đến hoại tử không thể đảo ngược đối với hàng triệu tế bào hạch võng mạc và làm chết vĩnh viễn các sợi trục thần kinh thị giác.
- Mức độ khẩn cấp: Đây là tình trạng tối khẩn cấp của nhãn khoa, ranh giới giữa việc giữ được ánh sáng và mù lòa vĩnh viễn được tính bằng từng giờ đồng hồ.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan: Người bệnh đối mặt với các triệu chứng đau đớn, mờ mắt, nhưng lại tự ngụy biện để trì hoãn việc đi viện. Họ thường nghĩ: "Đêm hôm khuya khoắt, chắc do tôi đọc điện thoại nhiều nên mắt quá tải. Đi ngủ một giấc ráng chịu đựng đến sáng mai, đỡ đau rồi mới ung dung bắt xe đi khám".
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa cực kỳ nghiêm khắc cảnh báo: Suy nghĩ "đi ngủ chờ đến sáng" chính là bạn đang tự ký bản án tử hình cho đôi mắt của mình. Giấc ngủ không có tác dụng hạ nhãn áp, cũng không thể khơi thông được góc tiền phòng đang bị đóng sập. Khi bạn đang nhắm mắt cố ngủ, bên trong nhãn cầu của bạn, dây thần kinh thị giác đang bị bóp nghẹt, chết ngạt trong tình trạng thiếu máu. Một khi tế bào thần kinh thị giác đã chết vì thiếu oxy trong vài giờ, chúng sẽ chết vĩnh viễn. Sáng hôm sau tỉnh dậy, dù có dùng đến các thiết bị phẫu thuật tiên tiến nhất, các bác sĩ cũng không thể nào hồi sinh lại những sợi thần kinh đã hoại tử. Bạn sẽ phải sống trong bóng tối suốt phần đời còn lại chỉ vì sự chần chừ vài tiếng đồng hồ.
- (3) Lời khuyên hành động: Bác sĩ yêu cầu TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý uống thuốc giảm đau hay đi ngủ ráng chịu đựng. TUYỆT ĐỐI KHÔNG day dụi mắt hay đắp bất kỳ loại lá cây, chườm nóng lạnh nào lên mắt. Hành động bắt buộc ngay lập tức là: Đánh thức người nhà, gọi taxi đưa bạn thẳng đến khoa Cấp cứu của Bệnh viện Mắt hoặc Bệnh viện đa khoa có bác sĩ chuyên khoa mắt trực 24/24 giờ để được nhỏ thuốc hạ nhãn áp và truyền tĩnh mạch cấp cứu ngay lập tức.
[9] Glôcôm góc đóng cấp có phòng ngừa được không?
