[5.3] Vì sao vẩn đục dịch kính kèm theo chớp sáng hoặc mất một phần thị trường cần được khám đáy mắt khẩn cấp.

5.3.1. Chớp sáng (Photopsia) là bằng chứng điện sinh lý của lực kéo xé rách cấu trúc màng võng mạc

• (1) Ví dụ: Sự xuất hiện của chớp sáng giống hệt như việc một người thợ điện giật mạnh một hệ thống cáp quang đang bị kẹt dính vào vách tường. Khi lực giật cơ học vượt quá giới hạn chịu đựng, vỏ bọc cáp bị xé toạc, các lõi dây đồng bên trong đứt gãy và va chạm mạnh, lập tức phóng ra những tia lửa điện sáng rực chớp nhoáng ngay tại điểm bị đứt gãy.
• (2) Phân tích: Khi triệu chứng vẩn đục dịch kính đi kèm với hiện tượng lóe sáng, chớp chớp như ánh đèn flash của máy ảnh ở góc tầm nhìn, BẮT BUỘC phải nhận diện đây là bằng chứng lâm sàng của lực co kéo dịch kính - võng mạc (vitreoretinal traction). Về mặt sinh lý thần kinh, các nơ-ron thị giác (tế bào nón và tế bào que) trên màng võng mạc được thiết kế độc quyền để phản ứng với photon ánh sáng, chúng hoàn toàn không sở hữu thụ thể cảm nhận cảm giác đau (nociceptors). Khi khối dịch kính thoái hóa co rút và giật mạnh lớp màng võng mạc tại các điểm dính chặt bất thường, các tế bào thần kinh này phản ứng lại lực xé rách cơ học bằng cách phóng ra một xung điện thần kinh dị thường truyền về trung ương. Vỏ não thị giác biên dịch sai lệch xung điện cơ học này thành hình ảnh một "tia chớp sáng" (photopsia). Bản chất giải phẫu bệnh tàn khốc BẮT BUỘC phải được làm rõ: Ánh sáng này không hề có thật ở môi trường bên ngoài, nó chính là tiếng kêu cứu điện sinh lý phát ra từ chính các tế bào thần kinh đang bị kéo căng đến giới hạn đứt gãy hoặc đang bị xé toạc thành lỗ thủng (retinal tear).
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng kinh điển và tàn khốc nhất của người bệnh khi thấy chớp sáng ở góc mắt là tự chẩn đoán mình bị "thiếu máu lên não", "tụt huyết áp tư thế", hoặc "rối loạn tiền đình", từ đó bình thản pha một ly nước đường, uống thuốc hoạt huyết dưỡng não và nằm nghỉ ngơi chờ đợi mắt tự sáng lại. Bằng chứng sinh lý học thần kinh phản biện đanh thép và vạch ra sự khác biệt sống còn: Tình trạng hoa mắt do thiếu máu não hoặc tụt huyết áp (hiện tượng ngất xỉu) luôn luôn xảy ra đồng bộ ở cả hai mắt, đi kèm với cảm giác chóng mặt, mất thăng bằng và tối sầm toàn bộ thị trường. Ngược lại, chớp sáng do rách màng võng mạc là một tổn thương cơ học khu trú, chỉ xảy ra ở một mắt duy nhất bị bệnh. Đặc biệt và quan trọng nhất, tia chớp của bệnh lý rách màng võng mạc BẮT BUỘC vẫn lóe lên rực rỡ ngay cả khi bệnh nhân đã nhắm chặt hai mắt và nằm trong một căn phòng tối đen như mực. Trong môi trường bóng tối tuyệt đối không có ánh sáng bên ngoài, tia chớp đó chính là dòng điện rò rỉ từ ổ mô thần kinh đang bị xé nát. Việc uống thuốc nội khoa lúc này là vô giá trị, làm mất đi thời gian vàng để hàn gắn lỗ rách.
• Trích dẫn: Cơ chế điện sinh lý của hiện tượng chớp sáng (Photopsia) do lực kéo dịch kính - võng mạc được mô tả và khẳng định là dấu hiệu báo động đỏ trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) thuộc chuyên đề "Bong dịch kính sau, Rách võng mạc và Thoái hóa võng mạc chu biên".

5.3.2. Sự khuyết một phần thị trường (Dấu hiệu bức màn rủ) là hệ quả giải phẫu của sự hoại tử tế bào thần kinh do bong tróc

• (1) Ví dụ: Dấu hiệu này giống như việc một rạp chiếu phim đang chiếu một bộ phim rực rỡ, đột nhiên một mảng lớn của màn hình chiếu (nơi chứa các bóng đèn LED) bị chập điện và cháy đen nhánh. Bất kể máy chiếu phía trước có phát ánh sáng mạnh đến đâu, góc màn hình bị cháy đó vĩnh viễn là một màu đen kịt. Bức màn đen đó không phải là một cái bóng đổ che khuất màn hình, mà chính là sự hoại tử vật lý của bản thân tấm màn chiếu đó.
• (2) Phân tích: Khi bệnh nhân báo cáo rằng vẩn đục dịch kính tiến triển kèm theo sự mất đi một phần tầm nhìn, tạo thành một vùng tối đen cố định, che khuất một góc thị trường (thường bắt đầu từ ngoại vi và lan dần vào trung tâm), BẮT BUỘC phải chẩn đoán đây là tiến trình bong màng võng mạc sinh dịch (Rhegmatogenous Retinal Detachment). Sau khi màng võng mạc bị xé rách, khối chất lỏng từ buồng dịch kính thoái hóa sẽ ngay lập tức luồn lách qua lỗ thủng. Dưới áp lực của động học chất lỏng nội nhãn, dòng nước này sẽ bóc rời lớp tế bào thần kinh cảm thụ ra khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) - nơi cung cấp máu và oxy duy nhất. Về mặt chức năng thị giác, bệnh nhân sẽ mất đi một phần thị trường tương ứng với diện tích võng mạc bị bong. Bản chất giải phẫu bệnh ở đây không phải là có một vật cản phía trước đường đi của ánh sáng, mà chính là các tế bào nón và tế bào que tại vùng võng mạc bị bóc tách đã rơi vào tình trạng chết lâm sàng do thiếu máu cục bộ (ischemic necrosis). Chúng hoàn toàn mất đi khả năng chuyển hóa photon ánh sáng thành xung động thần kinh, tạo ra một điểm mù tuyệt đối (absolute scotoma).
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng tột cùng nguy hiểm khiến bệnh nhân đánh mất cơ hội cứu chữa là khi thấy một góc mắt bị sập tối, họ ngụy biện rằng do "mỏi mắt quá sinh ra sụp mí cơ học", "kính lão bị trầy xước che một góc", hoặc "có màng mộng thịt mọc đè lên tròng đen". Họ liên tục dùng ngón tay nhấc mi mắt lên, tháo kính ra lau chùi, hoặc nhỏ nước muối sinh lý rửa mắt liên tục. Bằng chứng giải phẫu học nhãn khoa phủ nhận hoàn toàn lập luận ngây thơ này: Nếu tầm nhìn bị che bởi sụp mi hoặc kính bẩn, bệnh nhân chỉ cần đẩy mi mắt lên hoặc bỏ kính ra là ánh sáng sẽ tràn vào và mắt nhìn rõ trở lại ngay lập tức. Nhưng đối với bệnh lý bong màng võng mạc, tổn thương nằm ở lớp mô thần kinh sâu thẳm nhất dưới đáy nhãn cầu. Việc mở to tròng mắt hay thay đổi kính gọng vĩnh viễn không thể làm vùng tối này sáng lên. Bức màn đen rủ xuống không phải là một dị vật chắn ngang phía trước giác mạc, mà là chính tấm cảm biến võng mạc đã bị rút phích cắm điện và chết hoại tử do mất máu nuôi dưỡng.
• Trích dẫn: Tiến trình sinh lý bệnh bóc tách tổ chức thần kinh gây khuyết thị trường ngoại vi (visual field defect) tiến triển thành bức màn che được quy định rõ ràng trong các hướng dẫn thực hành chuyên khoa đáy mắt của Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth).

5.3.3. Tính bắt buộc của quy trình khám đáy mắt giãn đồng tử khẩn cấp nhằm truy tìm lỗ rách chu biên đang bị che khuất

• (1) Ví dụ: Việc cố gắng tìm kiếm lỗ rách võng mạc mà không nhỏ thuốc giãn đồng tử giống như việc đứng ngoài hành lang, ghé mắt nhìn qua một lỗ khóa cửa rất hẹp để cố gắng tìm xem có đám cháy nào đang âm ỉ ở các góc khuất tận cùng bên trong căn phòng rộng lớn hay không. Bác sĩ BẮT BUỘC phải dùng chìa khóa (thuốc giãn đồng tử) mở toang cánh cửa đó ra mới có thể soi rọi đèn pin (lăng kính sinh hiển vi) vào mọi ngóc ngách của căn phòng để dập lửa.
• (2) Phân tích: Bất kỳ khi nào có sự hiện diện của vẩn đục dịch kính kèm chớp sáng hoặc khuyết thị trường, BẮT BUỘC phải thực hiện quy trình khám đáy mắt khẩn cấp bằng cách nhỏ thuốc liệt cơ vòng mống mắt (mydriatics) để mở rộng đồng tử tối đa. Về mặt giải phẫu vị trí, các lỗ rách võng mạc do lực co kéo dịch kính hầu như luôn luôn xảy ra ở vùng võng mạc chu biên cực xa (ora serrata) - vùng sát với thể mi ở phía trước nhãn cầu, hoàn toàn không nằm trên trục thị giác thẳng góc đi qua con ngươi. Khi đồng tử ở kích thước bình thường (2-3mm), góc nhìn của bác sĩ bị giới hạn khắt khe, chỉ quan sát được vùng hoàng điểm và đĩa thị thần kinh ở trung tâm. Vùng võng mạc chu biên hoàn toàn bị che khuất bởi mống mắt. Phân định giải phẫu rạch ròi: Sự toàn vẹn của thị lực trung tâm 10/10 vĩnh viễn không phản ánh sự an toàn của nhãn cầu, vì vùng hoàng điểm có thể vẫn chưa bị bóc tách, nhưng ở vùng chu biên, màng võng mạc đã toác một lỗ lớn và chất lỏng đang ồ ạt chảy vào. Chỉ có việc mở rộng đồng tử kết hợp lăng kính soi đáy mắt gián tiếp hoặc siêu âm B-scan mới phơi bày được thảm họa đang ẩn nấp này.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến và gây phẫn nộ trong thực hành lâm sàng là bệnh nhân kiên quyết từ chối việc bác sĩ nhỏ thuốc giãn đồng tử vì lý do: "Mắt tôi vẫn đọc được bảng chữ cái 10/10, chỉ thỉnh thoảng nháy sáng một tí, tôi không muốn nhỏ thuốc giãn vì sợ lóa mắt không tự lái xe máy về nhà được. Bác sĩ cứ cho tôi chai thuốc nhỏ mắt là xong". Bằng chứng giải phẫu quang học phản biện đanh thép: Thị lực 10/10 mà bệnh nhân tự hào chỉ phản ánh chức năng của một vùng hoàng điểm nhỏ xíu khoảng 1.5mm vuông nằm ở chính giữa mắt. Hơn 95% diện tích võng mạc còn lại nằm ở vùng chu biên hoàn toàn không tham gia vào việc đọc chữ 10/10 đó. Việc bệnh nhân khước từ nhỏ thuốc giãn đồng tử vì sợ "lóa mắt tạm thời" đồng nghĩa với việc tự tay tước đoạt vũ khí quang học duy nhất giúp bác sĩ phát hiện lỗ rách. Hậu quả của sự cố chấp này là bệnh nhân sẽ lái xe về nhà với thị lực 10/10 giả tạo, và chỉ vài ngày sau, khi chất lỏng từ lỗ rách chu biên lan đến bóc nát vùng hoàng điểm, bệnh nhân sẽ mù lòa vĩnh viễn. Việc đánh đổi sự lóa mắt vài giờ lấy sự mù lòa cả đời là một quyết định tàn khốc nhất.
• Trích dẫn: Quy trình đánh giá võng mạc chu biên bắt buộc bằng phương pháp soi đáy mắt gián tiếp có nhỏ thuốc giãn đồng tử (dilated indirect ophthalmoscopy) cho bệnh nhân có triệu chứng chớp sáng được Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) quy định là chuẩn mực vàng không thể thương lượng trong cấp cứu nhãn khoa.

5.3.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Sự xuất hiện của chớp sáng nhấp nháy liên tục ở góc mắt [CẤP CỨU] và sự mất đi một phần thị trường tạo thành mảng tối đen tĩnh [CẤP CỨU] là những triệu chứng kinh điển của cấp cứu nhãn khoa tối khẩn cấp, đòi hỏi can thiệp trong thời gian tính bằng giờ.
• Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Tia chớp sáng là bằng chứng giải phẫu học thép khẳng định màng võng mạc cảm thụ đang bị lực cơ học xé toạc (vitreoretinal traction tear). Ngay khi lỗ rách hình thành, chất lỏng nội nhãn lập tức luồn xuống, bóc tách toàn bộ màng võng mạc ra khỏi màng mạch cung cấp oxy. Các nơ-ron thị giác (tế bào nón, que) khi bị bóc rời sẽ ngay lập tức rơi vào thảm họa thiếu máu cục bộ (ischemic necrosis). Nếu chất lỏng tiếp tục bóc tách và lan sâu vào vùng hoàng điểm (trung tâm thị lực sắc nét nhất), các tế bào thần kinh tại đây sẽ chết hoại tử không thể đảo ngược trên cấu trúc vi thể với tốc độ vô cùng khủng khiếp.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng rách và bong màng võng mạc đe dọa sinh tồn trực tiếp của nhãn cầu. Bác sĩ nhãn khoa bắt buộc phải can thiệp đóng kín lỗ rách bằng tia laser quang đông hoặc phẫu thuật ấn độn củng mạc ngay lập tức. Thời gian vàng để phong tỏa lỗ thủng cứu vãn đôi mắt chỉ tính bằng giờ, hoặc muộn nhất là một đến hai ngày.

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Một sự chủ quan chết người mang tính thảm họa là người bệnh khi thấy chớp sáng li ti hoặc một góc mắt bị sập tối nhưng không hề cảm thấy đau nhức, họ lại tự hợp lý hóa bằng tư duy ngụy biện: "Mắt mình vẫn đọc được chữ rõ ràng, lại không đau nhức gì cả, chắc chỉ do huyết áp cao hoặc làm việc máy tính nhiều sinh ảo giác. Cứ uống thuốc bổ não, nhỏ nước muối sinh lý, rồi lên giường đi ngủ một giấc dài qua đêm là sáng mai mắt sẽ tự phục hồi".
• Bác sĩ nhãn khoa khẳng định đanh thép: Sự im lặng không đau đớn là sát thủ tàn nhẫn nhất trong nhãn khoa. Màng võng mạc hoàn toàn không có dây thần kinh cảm giác đau, nên dù nó đang bị xé nát làm đôi, bạn cũng vĩnh viễn không thấy ê ẩm. Tia chớp sáng và bức màn đen không phải là ảo giác, mà chính là tiếng thét hấp hối của hàng triệu tế bào thị giác đang chết ngạt. Việc trì hoãn đi khám và lên giường đi ngủ chính là hành động tàn nhẫn nhất bóp nghẹt đôi mắt, vì trong lúc ngủ, chất lỏng vẫn liên tục tràn qua lỗ rách để bóc tách tiến thẳng vào vùng hoàng điểm. Nếu vùng hoàng điểm chết hoại tử, bạn sẽ đối mặt với cảnh mù lòa vĩnh viễn. Cho dù sáng hôm sau có chi trả hàng trăm triệu đồng cho ca phẫu thuật phức tạp nhất để ốp võng mạc về vị trí cũ, các nơ-ron thị giác đã chết cũng vĩnh viễn không bao giờ sống lại để hồi phục ánh sáng cho bạn.
• Lời khuyên hành động khẩn cấp: Tuyệt đối cấm hành vi xoa day, ấn miết tay vào nhãn cầu vì lực cơ học sẽ vắt kiệt dịch lỏng qua lỗ rách, xé toạc màng võng mạc nhanh gấp hàng chục lần. Tuyệt đối không tự ý nhỏ bất kỳ loại thuốc mắt nào hay chờ đợi qua đêm. Bệnh nhân bắt buộc phải lập tức nhờ người thân đưa thẳng đến phòng cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa mắt tuyến cao nhất. Yêu cầu tiên quyết là bác sĩ phải nhỏ thuốc giãn đồng tử ngay lập tức, soi cặn kẽ toàn bộ đáy mắt chu biên bằng lăng kính sinh hiển vi, và bắn tia laser hàn kín lỗ thủng ngay trong ngày.

• [3.3] Những yếu tố nguy cơ nào làm tăng khả năng xuất hiện vẩn đục dịch kính như cận thị nặng, chấn thương mắt hoặc phẫu thuật mắt.
• [6.1] Bác sĩ nhãn khoa chẩn đoán vẩn đục dịch kính dựa trên những triệu chứng và dấu hiệu khám lâm sàng nào.
• [9.2] Những hoạt động hằng ngày nào người mắc vẩn đục dịch kính vẫn có thể thực hiện bình thường nếu không có bệnh lý võng mạc kèm theo.