[10.2] Trong những trường hợp nào viêm nội nhãn phát sinh do nhiễm khuẩn từ chính cơ thể người bệnh hoặc do vi sinh vật xâm nhập trực tiếp vào nhãn cầu.
[10] Viêm nội nhãn có lây không?
10.2.1 Viêm nội nhãn ngoại sinh do can thiệp phẫu thuật nội nhãn phá vỡ hàng rào cơ học (Postoperative Exogenous Endophthalmitis)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân trải qua phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm (Phacoemulsification) hoặc tiêm thuốc trực tiếp vào buồng dịch kính (Intravitreal injection), sau 3 ngày xuất hiện tình trạng mắt đau nhức dữ dội, thị lực tụt xuống chỉ còn nhận biết được ánh sáng do vi khuẩn Staphylococcus epidermidis sinh sôi trong mắt.
- (2) Phân tích: Sự toàn vẹn của nhãn cầu phụ thuộc vào lớp vỏ xơ vô mạch gồm giác mạc (cornea) và củng mạc (sclera). Khi bác sĩ tạo đường mổ hoặc chọc kim qua giác mạc/củng mạc, hàng rào cơ học này bị phá vỡ tạm thời. Mặc dù các dụng cụ phẫu thuật được tiệt trùng, nhưng hệ vi khuẩn thường trú (normal flora) sinh sống tự nhiên trong các tuyến bã nhờn ở mi mắt (Meibomian glands) và kết mạc của chính bệnh nhân lại là nguồn lây nhiễm. Các vi khuẩn này đi theo dịch phẫu thuật hoặc nấp dưới mép mổ chưa nội mô hóa (endothelialization) hoàn toàn, xâm nhập vào tiền phòng và buồng dịch kính - nơi hoàn toàn không có tế bào miễn dịch bảo vệ. Tại đây, chúng nhân lên theo cấp số nhân và tiết ra độc tố phân hủy mô thần kinh.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường mang lầm tưởng rằng: "Tôi mổ ở bệnh viện quốc tế, phòng mổ vô trùng tuyệt đối, bác sĩ tiệt trùng rất kỹ thì chắc chắn 100% không thể bị nhiễm khuẩn, nếu bị là do dụng cụ y tế bẩn". Phân tích giải phẫu vi sinh học đập tan lầm tưởng này: Môi trường phòng mổ có thể vô trùng, nhưng con mắt của bệnh nhân thì không bao giờ vô trùng tuyệt đối. Dung dịch sát khuẩn Povidone-Iodine chỉ có thể tiêu diệt vi khuẩn trên bề mặt niêm mạc, nhưng không thể ngấm sâu vào tiêu diệt 100% vi khuẩn ẩn nấp trong các nang lông mi và tuyến bã nhờn dưới da mi. Vi khuẩn gây viêm nội nhãn sau mổ thường chính là vi khuẩn trên cơ thể người bệnh bị hút vào nội nhãn do sự thay đổi áp lực thủy tĩnh khi tạo mép mổ.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng chuẩn mực (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) và dữ liệu từ Thử nghiệm Cắt dịch kính trong Viêm nội nhãn (Endophthalmitis Vitrectomy Study - EVS) xác nhận hơn 80% tác nhân gây viêm nội nhãn sau phẫu thuật có phổ DNA trùng khớp hoàn toàn với hệ vi khuẩn trên bờ mi và kết mạc của chính bệnh nhân.
10.2.2 Viêm nội nhãn ngoại sinh do chấn thương xuyên thủng nhãn cầu (Post-traumatic Exogenous Endophthalmitis)
- (1) Ví dụ: Một công nhân bị mảnh vụn kim loại văng từ máy mài xuyên thủng lòng đen (giác mạc), cấy trực tiếp vi khuẩn Bacillus cereus từ môi trường đất cát vào buồng dịch kính, dẫn đến hoại tử toàn bộ màng võng mạc thần kinh chỉ trong 24 giờ.
- (2) Phân tích: Khi lực cơ học tốc độ cao xé toạc vỏ bọc nhãn cầu, tác nhân gây chấn thương mang theo mầm bệnh từ môi trường bên ngoài (đất, thực vật, kim loại bẩn) găm thẳng vào lõi mắt. Khoang dịch kính (vitreous cavity) là một môi trường khép kín, giàu protein và đường, rất nghèo oxy (tương đối kỵ khí). Đây là bồn nuôi cấy hoàn hảo cho các vi khuẩn thổ nhưỡng cực kỳ nguy hiểm. Các vi khuẩn này giải phóng ồ ạt ngoại độc tố (exotoxin), men protease và hemolysin, trực tiếp tiêu ngót màng giới hạn trong (internal limiting membrane) của võng mạc, gây nhồi máu vi mạch vành hắc mạc diện rộng.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân bị chấn thương thường có suy nghĩ ngụy biện chết người: "Mảnh mạt sắt này sinh ra từ tia lửa máy hàn, nhiệt độ cao văng ra thì nó đã tự sát trùng bằng nhiệt rồi, chỉ cần nhỏ thuốc muối cho nó tự đào thải ra là được, không thể sinh mủ viêm được". Bằng chứng vật lý sinh học đập tan sự chủ quan này: Khi mảnh kim loại bay trong không khí, nó nguội đi rất nhanh và hoàn toàn có thể bám dính bào tử vi khuẩn hoặc nấm lơ lửng trong không gian làm việc trước khi găm vào mắt. Hơn thế nữa, lỗ thủng trên giác mạc đã phá vỡ ranh giới nội - ngoại bào, biến mắt thành một khoang mở hút trực tiếp nước mắt chứa đầy tụ cầu khuẩn vào trong. Sự xâm nhập vi khuẩn diễn ra trong phần nghìn giây và bào tử ngoại sinh miễn nhiễm hoàn toàn với sức nóng tạm thời.
- Bằng chứng y khoa: Cơ sở dữ liệu chấn thương mắt quốc gia Hoa Kỳ (National Eye Trauma System Registry) ghi nhận chấn thương xuyên nhãn có dị vật nội nhãn, đặc biệt ở môi trường nông nghiệp hoặc cơ khí, là nguyên nhân hàng đầu gây viêm nội nhãn bùng phát tối cấp tính với tỷ lệ phải khoét bỏ nhãn cầu cao nhất.
10.2.3 Viêm nội nhãn ngoại sinh biến chứng từ loét giác mạc thủng (Corneal Ulcer Perforation)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân lạm dụng kính áp tròng gây loét giác mạc do trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa). Ổ loét ăn sâu, làm thủng màng Descemet, khiến vi khuẩn trào ồ ạt vào tiền phòng và lan ra sau, biến toàn bộ nhãn cầu thành một túi mủ viêm nội nhãn.
- (2) Phân tích: Loét giác mạc ban đầu chỉ là bệnh lý bề mặt. Tuy nhiên, các vi khuẩn độc lực cao tiết ra men collagenase kết hợp với enzyme từ bạch cầu đa nhân trung tính của cơ thể sẽ tiêu biến dần cấu trúc sợi collagen ở lớp nhu mô giác mạc (corneal stroma). Giác mạc mỏng dần đi và cuối cùng vỡ bục dưới áp lực của nhãn áp. Cánh cửa giải phẫu bị mở toang, toàn bộ lượng vi khuẩn khổng lồ đang hoạt động tại ổ loét đổ sụp vào môi trường vô trùng của khoang tiền phòng (anterior chamber), vượt qua lỗ đồng tử, tấn công trực tiếp vào thể mi (ciliary body) và buồng dịch kính sau.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến của người bệnh: "Loét lòng đen thì chỉ hỏng phần lòng đen phía trước mặt, nếu chẳng may bị thủng thì nhờ bác sĩ mổ ghép lòng đen (ghép giác mạc) mới vào là mắt sẽ lại sáng đẹp bình thường". Phân tích giải phẫu bệnh lý phản bác điều này: Khi loét giác mạc đã thủng gây viêm nội nhãn, cuộc chiến không còn nằm ở bề mặt nữa. Vi khuẩn và độc tố tế bào đã ngập tràn dịch kính, tấn công làm hoại tử lớp tế bào cảm thụ quang (photoreceptors) của võng mạc ở tít đáy mắt. Dù bác sĩ có ghép một mảnh giác mạc vô cùng trong suốt và khâu lại kín kẽ phía trước, nhưng võng mạc thần kinh đã chết hoại ở phía sau không có khả năng tái sinh, con mắt đó vẫn vĩnh viễn mù lòa.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn của Hiệp hội Giác mạc (Cornea Society) quy định loét giác mạc nguy cơ dọa thủng là chỉ định cấp cứu nội khoa và ngoại khoa khẩn cấp, bởi khi hàng rào giải phẫu này sụp đổ, tỷ lệ bảo tồn được chức năng thần kinh thị giác giảm xuống mức gần bằng không.
10.2.4 Viêm nội nhãn nội sinh do mầm bệnh di chuyển theo đường tuần hoàn máu (Endogenous/Hematogenous Endophthalmitis)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị áp xe gan do vi khuẩn Klebsiella pneumoniae nhưng đang điều trị nội khoa, tự nhiên thấy một bên mắt mờ tịt dần, dù trước đó không hề bị chấn thương hay phẫu thuật mắt. Khám đáy mắt phát hiện nhiều ổ mủ vỡ ra từ màng mạch máu võng mạc.
- (2) Phân tích: Khác với 3 trường hợp trên, vỏ bọc cơ học của mắt hoàn toàn nguyên vẹn. Mầm bệnh (thường là vi khuẩn hoặc nấm Candida) xuất phát từ một ổ nhiễm trùng nguyên phát cách xa mắt (áp xe gan, viêm nội tâm mạc, viêm đường tiết niệu, hoặc tiêm chích ma túy tĩnh mạch). Vi khuẩn chui vào tĩnh mạch, đi theo hệ thống tuần hoàn, đi vào động mạch cảnh trong và chui vào động mạch mắt (ophthalmic artery). Do hệ thống vi mạch vành hắc mạc (choroidal vasculature) dưới võng mạc có lưu lượng máu rất cao, các vi khuẩn lưu thông sẽ kẹt lại tại đây. Chúng phá vỡ hàng rào máu - võng mạc (blood-retinal barrier), đâm xuyên qua lớp biểu mô sắc tố võng mạc (Retinal Pigment Epithelium - RPE) và trào vào dịch kính.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân và bác sĩ đa khoa đôi khi mang lầm tưởng: "Bệnh nhân đang bị bệnh gan, bệnh tim thì mắt mờ chỉ là do cơ thể mệt mỏi suy nhược, thị lực bị giảm điều tiết tạm thời, cứ lo chữa gan tim xong thì mắt tự sáng lại". Giải phẫu tuần hoàn sinh lý bác bỏ hoàn toàn sự chủ quan này: Mắt là một cơ quan được tưới máu trực tiếp từ hệ thống tuần hoàn trung tâm. Mờ mắt ở bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn huyết không phải là sự suy yếu chức năng cơ học, mà là tiếng chuông báo động vi khuẩn đã ăn thủng hàng rào máu - mắt, cấy mầm bệnh trực tiếp vào mô thần kinh. Việc chỉ tập trung chữa bệnh toàn thân bằng kháng sinh truyền tĩnh mạch là không đủ, vì kháng sinh máu thấm vào dịch kính rất kém. Nếu không phát hiện và tiêm thuốc trực tiếp vào mắt, nhãn cầu sẽ bị tiêu hủy hoàn toàn ngay trong lúc bệnh nhân đang nằm viện chữa bệnh gan.
- Bằng chứng y khoa: Các y văn đã qua bình duyệt (Peer-reviewed journals) trên tạp chí Ophthalmology khẳng định viêm nội nhãn nội sinh là di chứng tàn khốc của nhiễm khuẩn huyết. Việc không có tiền sử chấn thương mắt thường làm chậm trễ chẩn đoán, dẫn đến tỷ lệ teo nhãn cầu (phthisis bulbi) cao vượt trội so với các nhóm nguyên nhân khác.
10.2.5 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- Triệu chứng lâm sàng khẩn cấp: Đau nhức mắt dữ dội, dội lan lên vùng trán và nửa đầu [CẤP CỨU], thị lực suy giảm đột ngột hoặc mờ tịt như có màn sương mù bao phủ chỉ trong vài giờ [CẤP CỨU], mắt đỏ rực tấy [CẤP CỨU], xuất hiện ngấn mủ màu trắng/vàng đọng ở phần dưới lòng đen (mủ tiền phòng - hypopyon) [CẤP CỨU], sưng nề mi mắt và sợ ánh sáng tột độ [CẤP CỨU]. Ở bệnh nhân đang có bệnh lý nhiễm trùng toàn thân, dấu hiệu ruồi bay (floaters) dày đặc đột ngột tăng lên cũng là dấu chỉ báo [CẤP CỨU].
- Cơ chế tổn thương: Vi khuẩn và ngoại độc tố (exotoxin) nhân lên theo cấp số nhân bên trong dịch kính khép kín. Các enzyme phân hủy protein trực tiếp nung chảy cấu trúc giải phẫu của màng võng mạc. Võng mạc cảm thụ bản chất là mô thần kinh trung ương thu nhỏ, sự hoại tử tế bào thần kinh và nhồi máu vi mạch vành hắc mạc do độc tố là quá trình chết vĩnh viễn, không thể đảo ngược, không có khả năng tái sinh sinh học.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Viêm nội nhãn dù do bất kỳ nguyên nhân nội sinh hay ngoại sinh nào đều là thảm họa cấp cứu nhãn khoa tối khẩn cấp. Mức độ nguy hiểm tính bằng GIỜ. Cửa sổ thời gian vàng để tiêm kháng sinh vào nội nhãn cứu vãn cấu trúc nhãn cầu thường chỉ giới hạn trong vòng 12 đến 24 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Bệnh nhân khi thấy mắt mờ đi, đau nhức sau khi mổ mắt, sau khi bị vật lạ bay vào mắt, hoặc khi đang ốm mệt nằm viện thường tự ngụy biện: "Chắc do mổ xong vết mổ mới đau", "Mắt cộm là do mạt sắt thôi, rửa nước muối vài hôm nó trôi ra ngoài", hoặc "Đang bị ốm sốt thì mắt lờ đờ mờ mờ là bình thường, đi ngủ một giấc tĩnh dưỡng là tự hết".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ chuyên khoa mắt nghiêm khắc cảnh báo: Những suy nghĩ tự hợp lý hóa trên là sai lầm chết người. Mắt sưng đau dữ dội hay sụt giảm tầm nhìn đột ngột KHÔNG BAO GIỜ là biểu hiện "mỏi mệt" bình thường. Đó là tiếng thét cầu cứu của nhãn cầu khi các tế bào thần kinh thị giác đang bị vi khuẩn tiêu hóa từ bên trong. Nếu bạn quyết định nhắm mắt đi ngủ chờ đến sáng hoặc chờ mắt tự xẹp, bạn đang đổi lấy việc vĩnh viễn vứt bỏ con mắt đó. Khi ổ mủ đã tiêu hủy võng mạc thần kinh qua một đêm, ngày hôm sau dù bác sĩ có thần thánh đến mấy cũng chỉ có thể phẫu thuật múc bỏ toàn bộ con mắt đầy mủ để tránh nhiễm trùng trào lên màng não, chứ tuyệt đối không thể lấy lại được dù chỉ 1% ánh sáng cho bạn.
- Lời khuyên hành động:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG xoa day, dụi mắt, không đắp lá, không tự ý chườm nóng hay tự đi mua thuốc nhỏ mắt
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG đi ngủ chờ qua đêm, không trì hoãn chờ đến lịch khám định kỳ.
- BẮT BUỘC PHẢI HÀNH ĐỘNG NGAY LẬP TỨC: Di chuyển khẩn cấp đến Bệnh viện chuyên khoa Mắt hoặc khoa Mắt bệnh viện Đa khoa tuyến cao nhất ngay trong đêm. Phải thông báo ngay lập tức với bác sĩ trực cấp cứu: "Tôi có tiền sử mổ mắt/chấn thương/nhiễm trùng huyết và nghi ngờ bị viêm mủ nội nhãn" để bác sĩ khởi động quy trình chọc hút dịch kính và tiêm kháng sinh vào sâu bên trong mắt ngay lập tức. Mọi sự chần chừ đều phải trả giá bằng sự mù lòa vĩnh viễn.
