5.4. Tắc Lệ đạo - Chỉ định các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong trường hợp phức tạp hoặc nghi ngờ khối u.
[5] Tắc lệ đạo được chẩn đoán bằng những phương pháp nào?
Dưới góc độ chuyên môn của một bác sĩ nhãn khoa, để phục vụ công tác biên soạn tài liệu học thuật và nghiên cứu y khoa chuyên sâu, việc phân tích chỉ định các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong những trường hợp bệnh lý tắc lệ đạo (Nasolacrimal duct obstruction) phức tạp hoặc nghi ngờ khối u ác tính là một nhiệm vụ đòi hỏi sự chính xác tuyệt đối. Đây là hàng rào phòng ngự cuối cùng để ngăn chặn những thảm họa phẫu thuật sai lầm và phát hiện sớm các tổn thương đe dọa sinh mạng. Tôi sẽ bóc tách vấn đề này qua hệ thống các luận điểm chuyên môn sau:
5.4.1. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính (CT scan) trong đánh giá cấu trúc xương và chấn thương hàm mặt gây tắc lệ đạo
- (1) Ví dụ: Việc dùng mắt thường và kinh nghiệm để đoán nguyên nhân gây tắc nghẽn ở sâu bên dưới sọ mặt giống như việc thầy bói xem voi. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) giống như việc dùng một lưỡi cưa tinh học cắt lớp toàn bộ nền móng ngôi nhà để nhìn rõ từng viên gạch, từng thanh thép đang bị gãy nát chèn ép vào đường ống dẫn nước.
- (2) Phân tích: Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hốc mắt - xoang mặt với lát cắt mỏng (dưới 1mm) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các trường hợp tắc ống lệ mũi phức tạp có liên quan đến rào cản cấu trúc xương cứng. Về mặt giải phẫu, ống lệ mũi (nasolacrimal duct) nằm trọn trong một kênh xương chật hẹp được tạo bởi xương lệ (lacrimal bone), mỏm trán của xương hàm trên (maxillary bone) và cuốn mũi dưới (inferior turbinate). Trong các trường hợp bệnh nhân có tiền sử chấn thương hàm mặt (đặc biệt là gãy khối mũi - sàng - ổ mắt hay còn gọi là gãy NOE), sự biến dạng vật lý và sự di lệch của các mảnh xương vụn sẽ trực tiếp đâm xuyên hoặc ép bẹp niêm mạc ống lệ mũi. CT scan cung cấp bản đồ hình ảnh mật độ canxi, giúp bác sĩ phẫu thuật xác định chính xác mức độ cốt hóa (đóng xương) của hố lệ, độ dày của vòm xương hàm trên, sự lệch trục của vách ngăn mũi để tính toán đường tiếp cận mũi khoan xương chính xác trước khi thực hiện phẫu thuật nối thông túi lệ mũi (Dacryocystorhinostomy - DCR).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Rất nhiều bác sĩ tuyến dưới thường mang lầm tưởng: "Chỉ cần cho bệnh nhân chụp phim X-quang sọ thẳng nghiêng thông thường là đủ để xem xương mặt có gãy hay không, không cần thiết phải chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT scan) tốn kém làm gì". Bằng chứng vật lý tia X và giải phẫu học đập tan sự hời hợt này. Phim X-quang thường quy hoạt động trên nguyên lý chiếu bóng chồng hình (superimposition). Khu vực khối xương sọ mặt chứa hàng chục lớp xương mỏng, xoang khí và mô mềm chồng chéo phức tạp lên nhau. Bản chất giải phẫu ở đây là kênh xương chứa ống lệ mũi cực kỳ nhỏ (đường kính chỉ khoảng 3-4 mm). Trên phim X-quang, ranh giới các mảnh xương nứt gãy vi thể hay tình trạng dày đặc xương bít tắc ống lệ hoàn toàn bị che khuất bởi các khối xương lớn hơn như xương trán hay xương hàm dưới. Sự từ chối chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT scan) sẽ khiến bác sĩ phải mổ mù trên một cấu trúc xương đã hoàn toàn biến dạng, dẫn đến nguy cơ khoan nhầm vào màng não bộ hoặc không phá vỡ được điểm tắc vật lý thực sự.
5.4.2. Chụp cộng hưởng từ (MRI) và sự ưu việt trong việc định khu, đánh giá bản chất các khối u phần mềm gây chèn ép lệ đạo
- (1) Ví dụ: Nếu chụp cắt lớp vi tính (CT scan) xuất sắc trong việc đánh giá nền móng xương đá cứng, thì chụp cộng hưởng từ (MRI) chính là chiếc camera ảnh nhiệt cực nhạy, giúp bóc tách và hiện hình rạch ròi từng thớ thịt, từng mạch máu, và tóm gọn những mầm mống khối u độc hại đang âm thầm ngụy trang dưới lớp vỏ bọc bệnh lý đường mắt.
- (2) Phân tích: Chụp cộng hưởng từ (MRI) hốc mắt có tiêm thuốc đối quang từ (Gadolinium) được chỉ định khẩn cấp khi bác sĩ nhãn khoa khám lâm sàng và phát hiện tình trạng chảy nước mắt sống đi kèm khối sưng cứng góc mắt, nghi ngờ đây là hệ quả thứ phát do sự chèn ép của khối u phần mềm. Về mặt giải phẫu bệnh, vùng góc trong mắt và túi lệ (lacrimal sac) có thể là nơi khởi phát của các khối u ác tính nguyên phát đe dọa sinh mạng (như ung thư biểu mô vảy - squamous cell carcinoma, hay ung thư biểu mô tuyến - adenocarcinoma) hoặc u thứ phát lây lan từ xoang sàng. Chụp cộng hưởng từ (MRI) với các chuỗi xung T1, T2 và chế độ xóa mỡ (fat-suppression) cho phép phân định rạch ròi ranh giới giải phẫu giữa một túi lệ giãn phình chứa dịch mủ đơn thuần (tín hiệu đồng nhất, không ngấm thuốc cản từ) và một khối mô đặc tân sinh ác tính (tín hiệu không đồng nhất, ngấm thuốc cản từ mạnh do hệ thống tân mạch sinh học nuôi khối u đang hoạt động). Hình ảnh học này cung cấp bản đồ xâm lấn vi thể, giúp bác sĩ đánh giá xem tế bào khối u đã phá vỡ màng xương để lan vào nón cơ hậu nhãn cầu hay đang bò dọc theo dây thần kinh thị giác đi vào não hay chưa.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng chết người của người bệnh và đôi khi của các phẫu thuật viên chủ quan là: "Cứ thấy có khối sưng gồ ở góc khóe mắt thì mặc định là viêm túi lệ mạn tính, cứ rạch da mổ bóc toàn bộ khối viêm đó ra rồi vứt đi là xong, không cần phải chụp cộng hưởng từ (MRI) trước mổ để đánh giá bản chất khối u làm gì". Nguyên lý ung bướu học nhãn khoa phủ nhận hoàn toàn sự can thiệp mù quáng này. Các khối u ác tính tại hố lệ không có vỏ bọc (capsule) rõ ràng như các nang lành tính, mà chúng có xu hướng xâm lấn vi thể (microscopic invasion), bám rễ sâu vào các dải cân cơ và màng xương lân cận. Nếu bác sĩ nhầm lẫn khối ung thư với một ổ áp xe viêm túi lệ và tiến hành dao kéo mổ xẻ rạch nát cấu trúc mà không có bản đồ hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) định hướng ranh giới an toàn, dao mổ sẽ trực tiếp cắt đứt các mạch máu, phá vỡ rào cản phòng ngự cục bộ, và gieo rắc trực tiếp hàng triệu tế bào ung thư vào hệ thống tuần hoàn máu vùng mặt. Bản chất giải phẫu bệnh ở đây là một hành động can thiệp sai lầm đã kích hoạt sự bùng nổ, biến một khối u khu trú thành một thảm họa di căn toàn thân tàn khốc.
5.4.3. Chụp túi lệ cản quang (Dacryocystography - DCG) trong việc lập bản đồ hình thái học ranh giới hẹp tắc niêm mạc
- (1) Ví dụ: Chụp túi lệ cản quang (Dacryocystography) giống hệt như việc bạn bơm một lớp sơn huỳnh quang lỏng vào một hệ thống ống cống ngầm, sau đó dùng camera chụp lại để lập bản đồ ba chiều, xem chính xác đoạn cống nào bị thắt hẹp, đoạn nào bị phình to chứa rác, và đoạn nào đã bị đứt gãy kết nối hoàn toàn.
- (2) Phân tích: Chụp túi lệ cản quang (Dacryocystography - DCG) thường kết hợp với chụp cắt lớp vi tính (CT-DCG) là một kỹ thuật thăm dò hình thái học động vô cùng giá trị. Bác sĩ sẽ luồn một ống thông nhỏ (catheter) để bơm chất cản quang (như Lipiodol) vào lỗ lệ, lấp đầy hệ thống lệ quản (canaliculus), khoang túi lệ (lacrimal sac) và ép xuống ống lệ mũi (nasolacrimal duct), đồng thời ghi hình tia X liên tục. Vai trò giải phẫu học cốt lõi của phương pháp này là đo đạc chính xác thể tích khả dụng thực tế của vòm túi lệ và phát hiện những tổn thương nội lòng ống (intraluminal lesions) mà các phương pháp khác bỏ lọt. Ví dụ, phương pháp DCG giúp hiện hình sự tồn tại của sỏi lệ đạo (dacryoliths) thông qua hình ảnh khuyết thuốc cản quang, hay phát hiện sự hình thành các dải xơ dính đa ổ (multiple strictures) dọc theo chiều dài hệ thống lệ đạo. Theo các hướng dẫn lâm sàng chuẩn mực, kỹ thuật này đặc biệt hữu ích trong các trường hợp bệnh nhân đã từng phẫu thuật nối thông túi lệ mũi (DCR) nhưng bị thất bại tái phát, nhằm đánh giá xem miệng nối màng niêm mạc xương có bị bít tắc hay không để lập kế hoạch mổ lại (revision surgery).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Cả bệnh nhân và một bộ phận bác sĩ lâm sàng thường lầm tưởng rằng: "Nghiệm pháp dùng kim tiêm bơm nước muối sinh lý dội ngược ra ngoài là đã quá đủ để khẳng định vị trí tắc ống lệ mũi rồi, việc bơm thêm thuốc cản quang để chụp hình (DCG) là vẽ rắn thêm chân". Sự khác biệt rạch ròi về bản chất giải phẫu vật lý đập tan lầm tưởng bảo thủ này. Nghiệm pháp bơm nước muối sinh lý dội ngược chỉ cung cấp bằng chứng chức năng nhị phân (có tắc vật lý hay không) và định khu đại thể. Nó hoàn toàn mù lòa về mặt hình thái học vi thể. Ví dụ, một bệnh nhân bị bơm dội ngược có thể do ống lệ mũi bị tắc ở dưới, nhưng bản chất giải phẫu ở phía trên là bản thân vách túi lệ đã teo xơ nhỏ lại chỉ bằng hạt đậu (fibrotic micro-sac). Nếu không có bản đồ hình thái từ chụp túi lệ cản quang (DCG), bác sĩ phẫu thuật tiến hành khoan đục xương hàm trên nhưng không thể tìm thấy khoang túi lệ teo nhỏ đang ẩn nấp bên dưới, dẫn đến việc thiếu hụt vật liệu niêm mạc để khâu nối thông với niêm mạc mũi, biến ca phẫu thuật thành một sự phá hủy cấu trúc xương vô nghĩa.
5..4.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
Phần A: Góc độ chuyên môn
- (1) Dấu hiệu và Hệ lụy chức năng/giải phẫu: Xuất hiện khối sưng vùng góc khóe mắt sờ vào thấy cứng chắc như đá, dính chặt không di động, vùng da mi mắt bên trên đổi màu sẫm hoặc lở loét bề mặt dai dẳng không tự liền [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]. Tình trạng chảy nước mắt lẫn những tia máu tươi tự phát, hoặc xuất hiện cơn đau nhức âm ỉ sâu bên trong hốc mắt lan truyền lên đỉnh đầu kéo dài nhiều tháng [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc: Việc bác sĩ hoặc bệnh nhân trì hoãn các chỉ định chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu (CT scan, MRI) khi có các dấu hiệu lâm sàng cảnh báo đỏ sẽ trực tiếp trao cho khối u ác tính một khoảng thời gian vàng để tự do sinh sôi. Về mặt sinh lý bệnh, các khối ung thư biểu mô vùng lệ đạo và góc trong mắt sẽ âm thầm tiết ra các enzyme tiêu hủy protein, ăn mòn lớp màng xương (periosteum) bảo vệ nhãn cầu, xâm nhập phá nát khoang mỡ hậu nhãn cầu, và chèn ép gây thiếu máu làm chết tế bào thần kinh thị giác. Sự phát triển vô tổ chức này tiếp tục phá vỡ hàng rào máu - não, mở đường cho tế bào ác tính bò men theo khe ổ mắt trên chui trực tiếp vào trong hộp sọ não.
- (3) Tiến trình suy giảm: Quá trình xâm lấn và phá hủy di căn này không dừng lại, nó diễn ra liên tục bào mòn các cấu trúc sọ mặt lân cận trong vòng vài tháng đến một năm. Sự chậm trễ chẩn đoán hình ảnh sẽ biến một khối u lệ đạo ở giai đoạn đầu có thể cắt bỏ bảo tồn thành một bản án tử hình, hoặc buộc các bác sĩ phải khoét bỏ toàn bộ nhãn cầu và nạo vét toàn bộ phần phụ để cố gắng cứu mạng sống của người bệnh.
Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân
- (1) Ví dụ về sự chủ quan: Người bệnh khi sờ thấy khóe mắt nổi cục cứng thường có tâm lý sợ hãi đi viện, tự lên mạng tra cứu rồi tự ngụy biện cho bản thân: "Khối cứng này chắc chỉ là bọc mủ bã đậu bị kẹt lại, hoặc viêm cục u tuyến mồ hôi thôi. Mắt không bị đau nhức hay mờ đi thì cứ kệ nó, mua đơn thuốc kháng sinh tiêu viêm uống chán chê không xẹp thì lúc nào rảnh mới đi nhờ bác sĩ chích nặn ra". Họ kiên quyết từ chối việc chụp chiếu đắt tiền vì đinh ninh rằng bệnh của mình chỉ là hiện tượng viêm mắt vặt vãnh.
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ đanh thép cảnh cáo: Tư duy coi thường các chỉ định chẩn đoán hình ảnh học này chứng tỏ bạn đang tự tay nuôi nấng một khối ung thư ác tính ngay sát bộ não của mình! Khối u ác tính vùng hốc mắt trong giai đoạn đầu hoàn toàn không gây sưng nóng đỏ đau dữ dội hay mưng mủ bề mặt, nó đang đánh lừa hệ thống miễn dịch của bạn bằng sự tĩnh lặng chết chóc. Nếu bạn từ chối chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hay chụp cộng hưởng từ (MRI) để dùng tia X nhìn xuyên thấu qua lớp da đó, khối u sẽ tự do ăn rỗng lớp xương mặt của bạn. Đến khi bạn phát hiện ra mắt bị mờ đi hay mi mắt bị sụp xuống, thì tế bào ung thư đã chui tọt vào não, lúc đó dù bác sĩ có móc bỏ toàn bộ con mắt của bạn cũng không thể giành lại mạng sống từ tay tử thần.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý dùng tay chích, nặn, bóp hay đắp bất kỳ loại lá cây nào vào các khối sưng cứng bất thường ở khóe mắt chưa rõ bản chất. TUYỆT ĐỐI KHÔNG mặc cả hay từ chối các chỉ định chụp chiếu hình ảnh học chuyên sâu của bác sĩ chuyên khoa. Hành động bắt buộc và ngay lập tức khi được yêu cầu là phải tuân thủ việc chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc cắt lớp vi tính (CT scan) hốc mắt có tiêm thuốc cản quang để tầm soát bản chất giải phẫu thực sự của khối u, từ đó bác sĩ mới có thể lập ra phác đồ phẫu thuật sinh thiết an toàn trước khi khối u di căn toàn thân không thể kiểm soát.
[6] Tắc lệ đạo có tự khỏi được không?
