[10.1] Các biện pháp vệ sinh cá nhân giúp giảm nguy cơ mắc bệnh viêm kết mạc do vi khuẩn.

10.1.1. Rửa tay bằng xà phòng và kiểm soát hành vi chạm tay vào vùng nhãn cầu

• (1) Ví dụ: Một nhân viên văn phòng có thói quen gõ bàn phím máy tính cả ngày, sau đó cảm thấy ngứa mắt và dùng đầu ngón tay chưa rửa sạch để day dụi trực tiếp lên mi mắt và khóe mắt. Bác sĩ nhãn khoa yêu cầu người bệnh bắt buộc phải rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn dưới vòi nước chảy trước khi thực hiện bất kỳ thao tác nào lên vùng mặt.
• (2) Phân tích: Bàn tay con người là một trạm trung chuyển (vector) khổng lồ mang theo hàng triệu vi khuẩn ngoại lai. Phân định rạch ròi ranh giới này: Kết quả chức năng mà người bệnh cảm nhận được sau khi day dụi mắt bằng tay không là cảm giác thỏa mãn, hết ngứa ngay lập tức; nhưng bản chất giải phẫu bệnh học bên dưới là người bệnh vừa thực hiện một thao tác cấy ghép vi khuẩn (mechanical inoculation) trực tiếp lên biểu mô kết mạc. Việc rửa tay bằng xà phòng mang lại kết quả là đôi tay sạch sẽ, nhưng cơ sở sinh lý hóa học là các phân tử chất hoạt động bề mặt (surfactants) trong xà phòng đã phá vỡ hoàn toàn lớp màng lipid kép của vách tế bào vi khuẩn, đồng thời lực ma sát cơ học của dòng nước sẽ bóc tách và rửa trôi các cụm vi khuẩn sinh sôi (bioburden) khỏi lớp biểu bì da. Khi bàn tay vô trùng, hàng rào biểu mô của màng kết mạc và enzyme Lysozyme trong màng phim nước mắt sẽ không bị quá tải bởi một lượng kháng nguyên khổng lồ ập đến cùng lúc.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến của đại đa số người dân là "Tôi chỉ làm việc trong phòng máy lạnh, tay tôi chạm vào điện thoại cá nhân và giấy tờ rất sạch sẽ, không lấm bùn đất nên hoàn toàn có thể dùng tay không để dụi mắt hoặc lấy ghèn mà không sợ nhiễm trùng". Ví dụ phản biện, đây là một nhận thức sai lầm hoàn toàn về hệ sinh thái vi sinh vật. Bằng chứng y khoa từ các nghiên cứu kiểm soát nhiễm khuẩn cho thấy, bề mặt điện thoại di động hoặc bàn phím chứa mật độ vi khuẩn Staphylococcus aureus và vi khuẩn Gram âm cao gấp nhiều lần so với nắp bồn cầu. Khi bạn dùng ngón tay đó ấn vào nhãn cầu, lực ma sát cơ học sẽ tạo ra các vi chấn thương (microabrasions) trên bề mặt giác mạc (tròng đen) vốn chỉ dày 50 micromet. Hàng rào biểu mô bị xé rách sẽ mở toang cánh cửa cho các vi khuẩn từ ngón tay tiến thẳng vào lõi nhu mô giác mạc bên dưới, lập tức kích hoạt bệnh lý viêm kết mạc cấp tính hoặc thậm chí là biến chứng loét giác mạc hoại tử.

10.1.2. Cách ly vật dụng sinh hoạt trung gian (Fomites) trên vùng mặt

• (1) Ví dụ: Trong một gia đình, người mẹ quy định mỗi thành viên phải sử dụng một chiếc khăn mặt riêng biệt, được giặt bằng xà phòng và phơi khô dưới ánh nắng mặt trời mỗi ngày, thay vì dùng chung một chiếc khăn treo trong phòng tắm ẩm ướt để lau mặt cho cả nhà.
• (2) Phân tích: Quá trình lây truyền bệnh lý viêm kết mạc do vi khuẩn không diễn ra qua đường không khí, mà phụ thuộc hoàn toàn vào sự tiếp xúc vật lý qua các vật mang mầm bệnh trung gian (fomites) như khăn mặt, vỏ gối. Phân định rạch ròi ranh giới này: Kết quả chức năng của việc dùng chung khăn là sự tiện lợi, tiết kiệm thời gian và không gian sinh hoạt; nhưng bản chất vi sinh học và dịch tễ học là các cấu trúc vi sợi cotton của khăn mặt khi bị ẩm ướt sẽ trở thành một lò ấp hoàn hảo, cung cấp nhiệt độ và dưỡng chất cho vi khuẩn sinh sôi. Khi sử dụng vật dụng riêng biệt và phơi khô dưới tia cực tím, bức xạ UV sẽ trực tiếp bẻ gãy chuỗi DNA của vi khuẩn, tiêu diệt chúng triệt để. Việc cách ly đồ dùng cá nhân tạo ra một hàng rào dịch tễ học, bảo vệ tính toàn vẹn của màng phim nước mắt khỏi sự xâm nhập cơ học của các chủng vi khuẩn lạ từ hệ vi sinh vật của người khác.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng tai hại của nhiều gia đình là "Khăn mặt dùng chung nếu được vội vã vò qua dưới vòi nước máy thì các vi khuẩn gây bệnh đau mắt đỏ sẽ trôi đi hết, người sau dùng lau lên mắt sẽ an toàn". Ví dụ phản biện, suy nghĩ này thể hiện sự thiếu hiểu biết về cấu trúc màng sinh học (biofilm) của vi khuẩn. Nhiều vi khuẩn gây bệnh viêm kết mạc có khả năng tiết ra một lớp chất nhầy polysaccharide bám cực kỳ chặt vào cấu trúc đa bào của sợi vải. Dòng chảy của nước lạnh thông thường hoàn toàn không đủ áp lực thẩm thấu để phá vỡ vách tế bào hoặc bóc tách lớp màng sinh học này. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) nhấn mạnh rằng, hành động dùng khăn ẩm chung lau lên mắt là thao tác chà xát cấy trực tiếp hàng triệu vi khuẩn sống vào cùng đồ kết mạc. Bệnh nhân bắt buộc phải thiết lập môi trường vô trùng tương đối bằng cách sử dụng khăn riêng hoặc ưu tiên dùng giấy sạch dùng một lần để lau vùng mắt, nhằm chặt đứt hoàn toàn chuỗi lây truyền.

10.1.3. Tuân thủ kỷ luật hóa học và vật lý trong việc sử dụng kính áp tròng

• (1) Ví dụ: Một sinh viên có tật khúc xạ cận thị, khi tháo kính áp tròng mềm (soft contact lenses) ra khỏi mắt, sinh viên này luôn tuân thủ nguyên tắc đặt kính vào lòng bàn tay, nhỏ dung dịch vệ sinh chuyên dụng và chà xát nhẹ hai mặt kính, sau đó ngâm ngập kính trong hộp chứa dung dịch vô trùng suốt 8 tiếng ban đêm.
• (2) Phân tích: Thấu kính áp tròng là một vật liệu polymer nhân tạo, khi được đặt lên màng giác mạc, nó đã thay đổi hoàn toàn hệ thống sinh lý tự nhiên của màng phim nước mắt. Phân định rạch ròi ranh giới này: Kết quả chức năng là sinh viên đạt được thị lực 10/10 mà không bị vướng víu bởi gọng kính; nhưng bản chất sinh lý hóa học là việc đeo kính tạo ra một khoang ứ đọng nước mắt và gây ra tình trạng thiếu oxy mô (hypoxia) cục bộ cho tế bào biểu mô giác mạc. Việc chà xát và ngâm kính trong dung dịch hóa học không chỉ là để làm trong suốt kính, mà các hóa chất diệt khuẩn (như Polyhexamethylene biguanide) sẽ phá vỡ màng tế bào của các vi khuẩn bám trên kính, đồng thời các enzyme trong dung dịch sẽ phân giải mảng bám protein (protein deposits) từ nước mắt. Khi thấu kính sạch sẽ, hệ thống biểu mô giác mạc sẽ được phục hồi hô hấp, duy trì được hàng rào liên kết vòng bịt (tight junctions) vững chắc để ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng chí mạng của người sử dụng kính áp tròng là "Để tiết kiệm tiền mua dung dịch chuyên dụng, tôi có thể dùng nước muối sinh lý tiêm truyền, hoặc nước máy sạch, nước suối đóng chai để rửa và ngâm kính áp tròng qua đêm". Ví dụ phản biện, đây là hành động tự sát đối với nhãn cầu dựa trên sự thiếu hiểu biết về áp suất thẩm thấu. Nước máy, nước suối hay thậm chí nước muối sinh lý hoàn toàn không có hóa chất diệt khuẩn. Chúng là môi trường lý tưởng chứa các loại siêu vi khuẩn Gram âm (như Pseudomonas aeruginosa) hoặc ký sinh trùng Acanthamoeba. Khi ngâm kính vào các loại nước này, vi khuẩn sẽ lập tức sinh sôi và bám chặt vào ma trận polymer của kính. Sáng hôm sau, khi người bệnh đặt chiếc kính áp tròng chứa đầy vi khuẩn đó áp sát vào màng giác mạc đang thiếu oxy, vi khuẩn sẽ chui qua lớp biểu mô yếu ớt, tiết ra enzyme phân giải collagen và đục thủng hoàn toàn nhãn cầu chỉ trong 24 giờ. Các tổ chức nhãn khoa chuẩn mực quy định bắt buộc phải sử dụng dung dịch ngâm kính đa năng đạt chuẩn y tế để cắt đứt nguồn lây nhiễm.

10.1.4 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Dấu hiệu/Hệ lụy về chức năng và giải phẫu cần nhận biết: Người bệnh có thói quen vệ sinh mắt kém, thường xuyên dùng tay bẩn day dụi sẽ liên tục gặp phải tình trạng hai mắt lờ đờ, kết mạc cương tụ đỏ mạn tính [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; người bệnh luôn có cảm giác cộm xốn, khô rát như có dị vật kẹt dưới sụn mi [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; bờ mi mắt dần dày lên, sừng hóa và tiết ra các bọt dịch nhầy màu trắng đọng ở góc khóe mắt [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; bề mặt tròng đen (giác mạc) mất đi độ bóng, xuất hiện các tân mạch (mạch máu lạ) bò vào từ vùng rìa [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
• Cơ chế phá hủy cấu trúc/chức năng lâu dài: Việc đưa liên tục một lượng vi khuẩn ngoại lai mức độ thấp (từ tay bẩn hoặc khăn mặt dùng chung) vào màng nhãn cầu sẽ làm thay đổi và phá vỡ hoàn toàn hệ vi sinh vật cộng sinh (microbiome) tự nhiên của kết mạc. Sự mất cân bằng này kích hoạt một dòng thác viêm mạn tính ở mức độ thấp, thâm nhiễm các tế bào lympho T vào lớp đệm kết mạc. Độc tố tích tụ hàng ngày sẽ bức tử và phá hủy vĩnh viễn hệ thống tuyến sụn mi (Meibomian glands) và tế bào đài (Goblet cells) tiết nhầy. Hậu quả là màng phim nước mắt mất đi lớp màng lipid và mucin bảo vệ, dẫn đến bay hơi nước mắt cấp tốc. Lực ma sát từ việc day dụi hàng ngày trên nền một nhãn cầu khô kiệt sẽ liên tục cạo rách biểu mô giác mạc, kích thích màng giác mạc tạo sẹo xơ và tân mạch hóa để tự vệ.
• Tiến trình suy giảm chuyên môn: Quá trình tàn phá cơ học và sinh lý này diễn ra âm thầm, cộng dồn qua nhiều tháng và nhiều năm. Khi hệ thống tế bào biểu mô kiệt quệ khả năng tái tạo, màng giác mạc trong suốt sẽ bị đục sẹo vĩnh viễn, các đầu mút thần kinh bị phơi nhiễm gây ra cơn đau nhức thần kinh mạn tính (neuropathic pain), dẫn đến thị lực suy giảm nặng nề không thể điều trị bằng thuốc.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Rất nhiều người bệnh khi thấy mắt hay cộm rát và đỏ ngầu do thói quen vệ sinh kém lại tự ngụy biện rằng "bàn tay mình làm việc văn phòng rất sạch, dụi mắt một chút cho đã ngứa thì không thể gây mù được", hoặc "mắt bị cộm là do mệt mỏi thiếu ngủ thôi". Họ tự ý duy trì thói quen dùng tay cạy ghèn, dùng chung khăn tắm, và chỉ chạy ra hiệu thuốc mua các chai thuốc nhỏ mắt làm trắng cấp tốc (chứa chất co mạch) để nhỏ khống chế triệu chứng đỏ mắt mỗi ngày.
• Phản biện đanh thép: Sự hợp lý hóa thói quen xấu và lạm dụng thuốc co mạch này chính là con đường ngắn nhất dẫn đến tàn phế bề mặt nhãn cầu. Về mặt giải phẫu y khoa, việc dùng tay dụi mắt không hề làm mắt sạch hơn, mà nó đang đóng vai trò như tờ giấy nháp, ngày qua ngày cạo xước và bào mòn lớp màng giác mạc của bạn, nhồi nhét thêm vi khuẩn vào sâu bên trong. Việc lạm dụng thuốc nhỏ mắt làm trắng chỉ đánh lừa thị giác bằng cách ép các mạch máu xẹp xuống, trong khi hóa chất bảo quản trong thuốc lại tiếp tục hòa tan nốt lớp nước mắt mỏng manh còn sót lại. Bạn đang tự tay phá hủy đi cấu trúc bôi trơn sinh lý gốc của con mắt mình. Khi các tuyến nước mắt đã bị xơ hóa và màng giác mạc bị đục sẹo do chấn thương cơ học mạn tính, sẽ không có bất kỳ cuộc phẫu thuật nào có thể hồi sinh lại hệ thống sinh lý bề mặt nguyên bản.
• Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG dùng tay trần chưa rửa xà phòng để chạm, day dụi hay cạy ghèn trên mắt, và TUYỆT ĐỐI KHÔNG sử dụng chung khăn mặt, gối đầu với bất kỳ ai, kể cả người thân trong gia đình. Bệnh nhân bắt buộc phải thiết lập kỷ luật vệ sinh cá nhân ngay lập tức: chỉ dùng bông gạc vô trùng hoặc giấy sạch dùng một lần để vệ sinh vùng mắt, tuân thủ nghiêm ngặt quy trình rửa tay, và phải đến bệnh viện chuyên khoa mắt để được đánh giá cấu trúc tuyến sụn mi, phục hồi màng phim nước mắt bằng thuốc nước mắt nhân tạo không chất bảo quản trước khi giác mạc bị xơ hóa vĩnh viễn.

• [5.3] Biện pháp hạn chế lây nhiễm Viêm kết mạc do vi khuẩn trong gia đình, trường học và nơi làm việc.
• [7.2] Vai trò của thuốc kháng sinh tại chỗ, kháng sinh toàn thân trong việc điều trị Viêm kết mạc do vi khuẩn và tiêu chí lựa chọn.
• [5.4] Khi nào người bệnh Viêm kết mạc do vi khuẩn có thể sinh hoạt, học tập hoặc làm việc bình thường.