[2.4] Các rối loạn thường gặp khi giác mạc bị tổn thương.
[2] Giác mạc có chức năng gì trong mắt?
Giác mạc là một cấu trúc quang học vô cùng tinh vi nhưng cũng rất mỏng manh. Khi sự toàn vẹn của các lớp giải phẫu bị phá vỡ, nhãn cầu sẽ lập tức đối mặt với một chuỗi các rối loạn nghiêm trọng về cả chức năng khúc xạ lẫn tính mạng sinh học của hệ thống thị giác.
2.4.1. Viêm loét giác mạc nhiễm trùng (Infectious Keratitis) và sự sụp đổ của hàng rào biểu mô.
- (1) Ví dụ: Một người nông dân bị lá lúa quẹt vào mắt tạo ra một vết xước nhỏ. Hai ngày sau, mắt đỏ rực, đau nhức dữ dội, sợ ánh sáng và trên tròng đen xuất hiện một đốm trắng đục sần sùi to bằng hạt gạo.
- (2) Phân tích: Sự toàn vẹn của lớp biểu mô giác mạc (Corneal Epithelium) với các phức hợp liên kết chặt (tight junctions) là lá chắn sinh học duy nhất ngăn cách nhu mô vô trùng với môi trường đầy rẫy vi sinh vật bên ngoài. Khi chấn thương cơ học làm tróc lớp biểu mô, rào cản này sụp đổ. Các tác nhân gây bệnh như vi khuẩn (Pseudomonas aeruginosa), nấm (Fusarium) hoặc ký sinh trùng (Acanthamoeba) sẽ xâm nhập trực tiếp vào lớp nhu mô (Corneal Stroma). Tại đây, vi sinh vật và chính các đại thực bào của hệ miễn dịch sẽ giải phóng ồ ạt các enzyme phân giải protein (Proteases) và phân giải collagen (Collagenases). Các enzyme này cắt đứt các sợi collagen tuýp I, gây ra hiện tượng hoại tử và nấu chảy chất nền nhu mô (Stromal melting). Vết trắng đục mà chúng ta nhìn thấy trên lâm sàng chính là ổ áp xe chứa xác vi khuẩn, tế bào hoại tử và hàng triệu bạch cầu đa nhân trung tính đang thâm nhiễm. Bác sĩ phải phân định rõ ràng giữa triệu chứng (đau nhức, giảm thị lực) và bản chất giải phẫu bệnh (sự phá hủy không thể đảo ngược của mạng lưới collagen nhu mô do enzyme).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân ở vùng nông thôn thường mang lầm tưởng chết người: "Bị xước mắt đỏ lên chỉ là đau mắt đỏ thông thường, cứ giã lá cây xuyến chi, đắp nha đam hoặc nhỏ vài giọt sữa mẹ vào là sẽ làm mát và tịt ổ viêm". Phản biện bằng sinh lý bệnh học vi sinh: Giác mạc bình thường hoàn toàn không có mạch máu (vô mạch), do đó khi bị vi khuẩn tấn công, hệ miễn dịch toàn thân không thể lập tức đưa lượng lớn kháng thể đến tiêu diệt vi khuẩn nhanh như ở các mô khác. Việc đắp các loại lá cây hoặc sữa mẹ không những không có tính sát khuẩn, mà còn bơm thêm hàng tỷ bào tử nấm và vi khuẩn lạ trực tiếp vào môi trường nhu mô đang bị hở. Nhu mô giác mạc là một đĩa nuôi cấy vi sinh hoàn hảo. Khi bệnh nhân tự ý đắp lá, vi khuẩn sẽ sinh sôi theo cấp số nhân, tăng tốc độ nấu chảy giác mạc từ một vết xước nhỏ thành một lỗ thủng xuyên thủng nhãn cầu chỉ trong 24 giờ. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về Viêm giác mạc vi khuẩn cấm tuyệt đối mọi hình thức đắp thảo dược lên tổn thương giác mạc và yêu cầu phải cạo biểu mô nuôi cấy định danh vi khuẩn ngay lập tức.
2.4.2. Bệnh lý giác mạc bọng (Bullous Keratopathy) do suy kiệt chức năng bơm nội mô.
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân sau phẫu thuật thay đục thủy tinh thể (mổ cườm khô) hoặc bệnh nhân mắc hội chứng loạn dưỡng nội mô Fuchs (Fuchs' Endothelial Dystrophy) cảm thấy mắt nhìn mờ như có màn sương che phủ, đặc biệt mờ nhiều vào buổi sáng khi mới ngủ dậy. Vài tháng sau, trên bề mặt giác mạc nổi lên các bọng nước nhỏ, khi các bọng này vỡ ra gây đau rát buốt như bị kim châm liên tục vào mắt.
- (2) Phân tích: Nhu mô giác mạc có tính ái nước cực mạnh, luôn có xu hướng hút thủy dịch từ tiền phòng vào. Tính trong suốt của giác mạc được duy trì nhờ hàng triệu bơm ion Na+/K+ ATPase nằm trên màng lớp tế bào nội mô (Corneal Endothelium) ở mặt sau, liên tục bơm nước ra ngoài (trạng thái khử nước sinh lý). Tế bào nội mô là tế bào hậu nguyên phân, hoàn toàn không có khả năng sinh sản tái tạo. Khi các tế bào này bị tiêu diệt do chấn thương sóng siêu âm trong phẫu thuật hoặc do đột biến gen gây lão hóa sớm (bệnh Fuchs), mật độ tế bào nội mô tụt xuống dưới ngưỡng tới hạn (dưới 500 tế bào/mm²). Hệ thống bơm ion sụp đổ. Thủy dịch ồ ạt tràn vào làm các sợi collagen nhu mô bị tách rộng ra, phá vỡ sự giao thoa ánh sáng triệt tiêu (gây phù đục nhu mô). Áp lực nước tiếp tục đẩy trồi lên phía trước, bóc tách lớp biểu mô ra khỏi màng đáy, hình thành nên các bọng nước biểu mô (Epithelial bullae). Khi bọng nước này căng vỡ do cọ xát cơ học với mi mắt, nó sẽ làm lộ ra các đầu mút thần kinh cảm giác trần, gây ra cơn đau rát khốc liệt.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân và một số dược sĩ thường quảng cáo lầm tưởng: "Mắt bị mờ sau mổ cườm là do khô mắt, cứ nhỏ thật nhiều nước mắt nhân tạo đắt tiền hoặc dùng thuốc phục hồi tế bào là mắt sẽ trong suốt trở lại". Phản biện bằng sinh học tế bào nhãn khoa: Sự phù nề giác mạc trong bệnh lý bọng nội mô xuất phát từ sự sụp đổ cấu trúc ở mặt sau (nơi tiếp xúc với thủy dịch), chứ không phải do thiếu nước ở mặt trước (nơi tiếp xúc với không khí). Nước mắt nhân tạo chỉ có tác dụng bôi trơn bề mặt biểu mô ngoài cùng, nó hoàn toàn bất lực trong việc thay thế chức năng của các bơm ion Na+/K+ ATPase đã chết ở nội mô. Việc liên tục nhỏ thuốc bôi trơn không thể ngăn cản được dòng thác thủy dịch đang nhấn chìm cấu trúc collagen bên trong. Y văn chuyên ngành nhãn khoa khẳng định, tổn thương do suy nội mô là tổn thương không thể đảo ngược bằng bất kỳ phương pháp nội khoa nào, và giải pháp sinh lý duy nhất để phục hồi chức năng quang học là phẫu thuật ghép nội mô giác mạc (DMEK hoặc DSAEK) để đưa các tế bào bơm ion mới vào mắt.
2.4.3. Tân mạch giác mạc (Corneal Neovascularization) do tình trạng thiếu oxy mô mạn tính.
- (1) Ví dụ: Một người trẻ lạm dụng việc đeo kính áp tròng cận thị 24/24 giờ trong nhiều năm liên tục. Bệnh nhân nhận thấy từ rìa tròng đen của mình xuất hiện những mạng lưới gân máu đỏ rực bò sâu vào trung tâm giác mạc, kèm theo những vệt màu vàng đục lắng đọng bên cạnh các mạch máu đó.
- (2) Phân tích: Giác mạc sinh lý bình thường được duy trì ở trạng thái đặc quyền vô mạch (Avascularity) nhờ các yếu tố ức chế tạo mạch để đảm bảo sự truyền sáng. Sự trao đổi chất của giác mạc phụ thuộc hoàn toàn vào việc hấp thụ oxy từ không khí khuếch tán qua màng phim nước mắt. Khi bề mặt biểu mô bị bít kín liên tục bởi thấu kính áp tròng (hoặc khi giác mạc bị viêm loét mạn tính kéo dài), tế bào biểu mô và tế bào sừng nhu mô rơi vào tình trạng ngạt thở (Hypoxia). Để sinh tồn, giác mạc buộc phải chuyển sang hô hấp kỵ khí tạo ra acid lactic, đồng thời tiết ra ồ ạt Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF). Tín hiệu hóa học này kích thích các mạch máu từ vùng rìa củng mạc phá vỡ hàng rào sinh lý, nảy mầm và bò sâu vào bên trong các lớp lamellae của nhu mô giác mạc. Vấn đề giải phẫu bệnh nghiêm trọng nhất là các mạch máu tân sinh này (Neovessels) rất non yếu, màng đáy của chúng lỏng lẻo và không có các liên kết chặt chẽ. Hậu quả là chúng liên tục rò rỉ huyết tương, hồng cầu và các phân tử mỡ (Lipid) trực tiếp vào nhu mô.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Người sử dụng kính áp tròng thường mang lầm tưởng: "Mắt có gân máu đỏ chỉ là do mệt mỏi nhất thời, tháo kính ra đi ngủ một đêm hoặc nhỏ các loại thuốc co mạch làm trắng mắt của Nhật Bản là các gân máu này sẽ biến mất vĩnh viễn". Phản biện đanh thép bằng sinh lý bệnh tuần hoàn nhãn khoa: Thuốc nhỏ mắt co mạch (chứa Tetrahydrozoline hoặc Naphazoline) chỉ tác động lên thụ thể alpha-adrenergic làm co thắt cơ trơn của các mao mạch nông trên kết mạc, tạo ra hiệu ứng làm trắng giả tạo và tạm thời. Các ống mạch máu tân sinh đã cắm rễ sâu vào bên trong nhu mô giác mạc là các cấu trúc giải phẫu vĩnh viễn, chúng chứa nội mạc và sẽ không bao giờ tự biến mất dù bạn có nhỏ bao nhiêu lọ thuốc co mạch. Hơn nữa, việc lạm dụng thuốc co mạch càng làm giảm lưu lượng máu vùng rìa, đẩy giác mạc vào tình trạng thiếu oxy trầm trọng hơn, tạo hiệu ứng dội ngược (rebound effect) khiến hệ thống tân mạch bùng nổ dữ dội hơn khi ngưng thuốc. Những dải lipid lắng đọng do tân mạch rò rỉ sẽ làm sẹo hóa nhu mô và tước đoạt vĩnh viễn tính trong suốt của thấu kính giác mạc.
2.4.4. Sẹo xơ giác mạc (Corneal Scarring) và tật khúc xạ loạn thị bất đều do phá vỡ mạng lưới quang học.
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân từng bị viêm loét giác mạc do vi khuẩn, sau một tháng điều trị tích cực, mắt đã hết đỏ, hết đau và sạch hoàn toàn mủ. Tuy nhiên, bệnh nhân nhận thấy hình ảnh nhìn qua mắt đó bị méo mó, nhòe, thấy nhiều bóng đôi (polyopia) và không thể nhìn rõ chữ dù đã cố gắng thay rất nhiều loại kính cận, loạn khác nhau.
- (2) Phân tích: Khi tổn thương vượt qua lớp biểu mô và màng đáy, xâm nhập vào sâu trong nhu mô giác mạc, quá trình lành thương sẽ không thể diễn ra bằng sự nguyên phân của tế bào biểu mô nữa. Để lấp đầy hố loét hoại tử, các tế bào sừng giác mạc (Keratocytes) sẽ biệt hóa thành nguyên bào sợi (Fibroblasts) và nguyên bào sợi cơ (Myofibroblasts). Các tế bào này lập tức sản xuất một lượng khổng lồ collagen tuýp III (thay vì tuýp I như sinh lý bình thường) và fibronectin để tạo thành mô sẹo đóng kín vết thương. Về mặt quang học tổ chức vi thể, các sợi collagen sẹo này có đường kính to nhỏ không đều và sắp xếp thành những bó lộn xộn, đan chéo vô tổ chức. Sự hỗn loạn này phá vỡ hoàn toàn khoảng cách nano nghiêm ngặt của mạng lưới Maurice, làm tán xạ mọi tia sáng đi qua. Đồng thời, sự co kéo của nguyên bào sợi cơ tạo ra những đỉnh núi và thung lũng vi mô trên bề mặt giác mạc. Sự biến dạng địa hình này tạo ra tật khúc xạ loạn thị bất đều (Irregular Astigmatism) và bùng nổ các quang sai bậc cao (như quang sai hôn mê - Coma, quang sai ba lá - Trefoil).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường có lầm tưởng lạc quan tếu: "Mắt đã khỏi viêm loét hoàn toàn rồi, không còn mủ hay đau nhức gì nữa, việc nhìn mờ bây giờ chỉ là do thay đổi độ cận thị, ra tiệm đo cắt một cặp kính gọng xịn là sẽ tinh mắt 10/10 lại thôi". Phản biện bằng vật lý quang học và sinh lý khúc xạ: Kính gọng thông thường (kính cầu và kính trụ) chỉ có khả năng điều chỉnh các quang sai bậc thấp (như cận thị, viễn thị và loạn thị đều), tức là bề mặt giác mạc phải có độ cong trơn láng đối xứng. Tròng kính gọng hoàn toàn bất lực và không thể bẻ cong tia sáng để bù trừ cho một bề mặt sẹo giác mạc lồi lõm, méo mó và mất tính trong suốt cơ học. Hình ảnh hội tụ trên võng mạc qua một lớp sẹo sẽ vĩnh viễn bị nhòe và tán xạ. Các nghiên cứu đã qua bình duyệt trên tạp chí Cornea khẳng định, bệnh nhân có sẹo giác mạc gây loạn thị bất đều chỉ có thể cải thiện thị lực bằng cách sử dụng Kính áp tròng cứng củng mạc (Scleral lens) để tạo ra một vòm quang học mới bằng nước mắt nhân tạo, hoặc phải tiến hành phẫu thuật ghép giác mạc xuyên (Penetrating Keratoplasty) để thay thế hoàn toàn mô sẹo bằng mô trong suốt từ người hiến tặng.
2.4.5. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Các triệu chứng lâm sàng tuyệt đối không được phép bỏ qua trên nền một tổn thương giác mạc bao gồm: Đau nhức dữ dội giật từng cơn lên đỉnh đầu khiến bệnh nhân không thể ngủ được [CẤP CỨU], xuất hiện đốm trắng đục trên tròng đen phát triển to lên nhanh chóng chỉ trong vài giờ [CẤP CỨU], xuất hiện một ngấn mủ màu vàng/trắng đọng ở phần thấp của tròng đen (Mủ tiền phòng - Hypopyon) [CẤP CỨU], và đột ngột thấy nước ấm trào ra từ mắt kèm theo giảm thị lực tối sầm [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Những dấu hiệu trên là minh chứng giải phẫu học cho sự xâm lăng bùng nổ của vi khuẩn có độc lực cực cao (như Pseudomonas aeruginosa hoặc phế cầu) đang nấu chảy nhu mô giác mạc (Keratomalacia). Nhu mô giác mạc chỉ dày khoảng 0.5 milimét. Các độc tố collagenase do vi khuẩn và bạch cầu tiết ra có thể tiêu hủy toàn bộ độ dày của giác mạc, gây ra thủng nhãn cầu (Corneal perforation) chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ. Khi giác mạc bị thủng, không gian vô trùng tuyệt đối bên trong nhãn cầu bị mở toang ra môi trường bên ngoài. Vi khuẩn sẽ lập tức xâm nhập vào buồng dịch kính, gây bùng phát bệnh lý Viêm nội nhãn hoại tử (Endophthalmitis). Áp lực nội nhãn thoát ra đột ngột qua lỗ thủng sẽ tống xuất màng bồ đào, thủy tinh thể và võng mạc phòi ra ngoài nhãn cầu. Sự chết hoại tử của các tế bào hạch võng mạc sẽ diễn ra, đồng nghĩa với án tử hình cho hệ thống quang học.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn được tính bằng giờ. Việc trì hoãn điều trị kháng sinh phổ rộng nhỏ giọt liên tục sẽ dẫn đến thủng giác mạc và buộc bác sĩ phải phẫu thuật múc bỏ toàn bộ nhãn cầu để tránh vi khuẩn di căn lên màng não.
- Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan: Khi bị bụi kim loại, mạt gỗ hoặc lá cây quẹt xước mắt, mắt bắt đầu có đốm trắng và nhức buốt, bệnh nhân lại tự ngụy biện rằng: "Chắc do hạt bụi vẫn còn kẹt bên trong nên mới xót, chỉ cần ra tiệm thuốc mua lọ thuốc có hình con mắt (thường là thuốc chứa Corticoid kháng viêm) nhỏ vào cho dịu cơn đau, nhắm mắt ngủ qua đêm mai sẽ hết".
- (2) Phản biện đanh thép: Sự chủ quan này chính là hành động tự kết liễu đôi mắt của bạn. Sự đau nhức thấu óc và đốm trắng lây lan không phải do bụi, mà do hàng triệu con vi khuẩn đang ăn sống các sợi collagen trên mắt bạn. Việc tự ý mua và nhỏ các loại thuốc chứa Corticoid (như Dexamethasone, Polydexa) lên một vết loét giác mạc đang nhiễm trùng là một sai lầm y khoa tàn khốc nhất. Corticoid sẽ đánh gục hoàn toàn hệ miễn dịch tại chỗ, tước đoạt vũ khí phòng vệ cuối cùng của bạch cầu, mở toang cửa cho vi khuẩn và nấm phá nát giác mạc. Đồng thời, Corticoid làm giảm cảm giác đau giả tạo, khiến bạn nghĩ rằng mắt đang đỡ, nhưng thực chất bên trong giác mạc đang bị đục thủng.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt nào, đặc biệt là thuốc có chứa Corticoid khi mắt có dấu hiệu xước, đau nhức và xuất hiện đốm trắng. TUYỆT ĐỐI KHÔNG dùng tay day dụi, đắp lá cây hay bôi các phương thuốc dân gian lên mắt. Bệnh nhân bắt buộc phải đến ngay phòng cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa mắt hoặc bệnh viện tuyến tỉnh trong vòng thời gian tính bằng giờ để bác sĩ trực tiếp nhuộm Fluorescein, nạo lấy bệnh phẩm đi nuôi cấy vi sinh và thiết lập phác đồ nhỏ kháng sinh pha chế liều cao (fortified antibiotics) mỗi 30 phút một lần, qua đó mới hy vọng cứu vãn được nhãn cầu khỏi viễn cảnh khoét bỏ.
[3] Võng mạc hoạt động như thế nào để tạo ra thị giác?
