4.2. Phẫu thuật Võng mạc KHÔNG chèn ép tư thế

Các phẫu thuật bao gồm: Phẫu thuật cắt dịch kính qua Pars Plana (PPV); Phẫu thuật bóc màng trước võng mạc; Phẫu thuật ấn củng mạc.

4.2.1. Tổng quan cơ chế giải phẫu sinh lý của nhóm phẫu thuật võng mạc không chèn ép tư thế

Trước khi tìm hiểu phác đồ chăm sóc, người bệnh cần hiểu đúng bản chất giải phẫu của nhóm phẫu thuật bao gồm Phẫu thuật cắt dịch kính qua vùng Pars Plana (PPV), Phẫu thuật bóc màng trước võng mạc và Phẫu thuật ấn củng mạc. Khác với các ca mổ phải bơm khí hay dầu silicone đòi hỏi người bệnh phải nằm úp mặt khổ sở, nhóm phẫu thuật này không sử dụng chất chèn ép nội nhãn nổi lên trên. Đối với Phẫu thuật cắt dịch kính (PPV) và bóc màng, bác sĩ đi qua 3 đường mổ trocar vi phẫu ở củng mạc (tròng trắng) để dọn sạch dịch kính đục và bóc lớp màng xơ (Epiretinal membrane) đang co kéo hoàng điểm, sau đó buồng nội nhãn sẽ được bơm đầy bằng dung dịch nước sinh lý BSS hoàn toàn tương thích với cơ thể. Đối với Phẫu thuật ấn củng mạc, bác sĩ hoàn toàn không đi vào bên trong mắt mà tiến hành khâu một dải silicone chuyên dụng bọc bên ngoài lớp củng mạc, tạo lực ấn từ ngoài vào trong để giải phóng lực co kéo võng mạc. Mặc dù can thiệp sâu vào cấu trúc phía sau của nhãn cầu, nhưng nhãn cầu vẫn giữ nguyên vẹn toàn bộ hình thái cơ học, người bệnh hoàn toàn không phải lo sợ những lầm tưởng về việc "bác sĩ phải móc mắt ra ngoài để mổ".

4.2.2. Ranh giới các diễn biến sinh lý bình thường sau phẫu thuật

Quá trình bóc tách các màng xơ thần kinh hoặc khâu cố định đai củng mạc sẽ tạo ra những phản ứng viêm tại chỗ và các biểu hiện sinh lý tất yếu mà người bệnh cần nắm vững để giữ vững tâm lý.

• Người bệnh sẽ cảm thấy mắt cộm xốn dữ dội, chói sáng, chảy nước mắt và có cảm giác như có vô số hạt cát bên dưới mi mắt; nguyên nhân là do các vết mổ trocar vi phẫu hoặc các nút chỉ khâu đai silicone trên củng mạc đang cọ xát trực tiếp vào kết mạc mi mỗi khi chớp mắt.
• Tròng trắng mắt của người bệnh sẽ đỏ ngầu, thậm chí sưng mọng nước (phù kết mạc) và tụ máu bầm thành từng mảng lớn lan rộng; đây là hiện tượng xung huyết mao mạch sinh lý khi bác sĩ bóc tách kết mạc để bộc lộ phẫu trường, lượng máu này sẽ tự thoái triển trong 2 đến 4 tuần mà không gây hại cho thị lực.
• Thị lực của người bệnh sẽ mờ nhòe, nhìn hình ảnh có thể bị cong vênh hoặc rung rinh nhẹ trong những tuần đầu; bản chất là do võng mạc hoàng điểm vẫn còn phù nề vi thể sau khi bóc lớp màng xơ, hoặc do giác mạc bị thay đổi độ cong tạm thời dưới tác động của đai ấn củng mạc.
• Tuy nhiên, bất kỳ triệu chứng sinh lý bình thường nào nếu ĐỘT NGỘT TĂNG NẶNG (đau nhức hơn, mờ đi nhanh chóng, nhiều rỉ dịch mủ hơn) thay vì thuyên giảm theo thời gian, thì lập tức bước sang ranh giới Cấp cứu.

4.2.3. Phân tích chuyên sâu các chỉ định kiêng cữ và chăm sóc hậu phẫu

Dù người bệnh may mắn không phải nằm sấp úp mặt, nhưng việc bảo vệ sự vô khuẩn của đường mổ sâu và kiểm soát viêm nội nhãn/ngoại nhãn vẫn là nhiệm vụ sống còn.

Chỉ định về dinh dưỡng và phản biện lầm tưởng dân gian:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần ăn uống đầy đủ dưỡng chất, bổ sung vitamin C để thúc đẩy quá trình biểu mô hóa, nhưng bắt buộc kiêng tuyệt đối rượu, bia và các chất kích thích trong tối thiểu 1 tháng; người bệnh hoàn toàn không cần kiêng cữ mù quáng các loại thực phẩm như tôm, cua, thịt gà, thịt bò hay rau muống.
• Giải thích cơ chế: Rượu bia và các chất có cồn gây giãn mạch, làm trầm trọng thêm tình trạng sưng nề kết mạc, đồng thời làm giảm hiệu lực của các loại thuốc kháng viêm và thuốc giảm đau thần kinh mà bác sĩ kê đơn.
• Phản biện lầm tưởng: Đa số người bệnh thường mang tâm lý lo sợ tột độ, truyền tai nhau rằng việc ăn rau muống, thịt bò sẽ làm lồi thịt tại vết mổ ở đáy mắt hoặc làm đứt chỉ khâu. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về chi tiết này, tuy nhiên dựa trên nền tảng giải phẫu mô học, buồng nội nhãn là môi trường vô khuẩn và vô mạch, quá trình liền sẹo của võng mạc hoặc củng mạc hoàn toàn không trải qua giai đoạn tăng sinh mô hạt phì đại để tạo "sẹo lồi" giống như cấu trúc da người. Việc người bệnh ép bản thân kiêng khem đạm động vật chỉ dẫn đến kiệt quệ thể chất, làm cho hệ miễn dịch suy giảm, kéo dài thời gian phục hồi của nhãn cầu mà không mang lại bất kỳ lợi ích y khoa nào.

Chỉ định về giao thức nhỏ thuốc chuẩn y khoa:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh bắt buộc phải rửa tay kỹ lưỡng bằng xà phòng diệt khuẩn trước khi nhỏ thuốc, tuyệt đối không được để đầu lọ thuốc chạm vào lông mi hay bất kỳ phần kết mạc nào đang sưng đỏ; nguyên tắc bắt buộc là phải chờ từ 5 đến 10 phút giữa các loại thuốc nhỏ mắt khác nhau (nhóm kháng sinh, kháng viêm Steroid, và thuốc giãn đồng tử). Tần suất và liều lượng bắt buộc tuân thủ theo đúng đơn kê của bác sĩ phẫu thuật.
• Giải thích cơ chế: Việc chờ 5 đến 10 phút là thời gian sinh lý tối thiểu để hoạt chất thuốc ngấm qua hàng rào biểu mô giác mạc đi vào nội nhãn hoặc bao phủ các vết mổ củng mạc; thể tích tối đa của túi cùng kết mạc vô cùng hạn hẹp, nếu nhỏ dồn dập nhiều loại thuốc, giọt thuốc sau sẽ rửa trôi hoàn toàn giọt thuốc trước, khiến mắt bị thiếu hụt liều lượng điều trị trầm trọng.
• Phản biện lầm tưởng: Một số bệnh nhân thấy mắt tiết ra nhiều rỉ dịch hoặc dính máu bầm bèn tự ý mua nước muối sinh lý dội thẳng xối xả vào mắt để rửa. Về mặt y khoa, thao tác này cực kỳ nguy hiểm. Áp lực của dòng nước không chỉ rửa trôi toàn bộ lớp kháng sinh đang làm nhiệm vụ bảo vệ, mà còn có nguy cơ tống đẩy các vi khuẩn thường trú từ bờ mi lách qua các mép vết mổ (vốn chưa khép kín) chui thẳng vào buồng dịch kính, mở đường cho thảm họa viêm nội nhãn mủ.

Chỉ định về bảo vệ cơ học nhãn cầu:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh BẮT BUỘC phải đeo kính bảo vệ mắt (Eye shield) hoặc kính râm khi ngủ trong tối thiểu 1 đến 2 tuần đầu tiên, và tuyệt đối nghiêm cấm mọi hành vi đưa tay dụi mắt, ấn nắn nhãn cầu hoặc nhắm mắt quá mạnh.
• Giải thích cơ chế: Các vết mổ trocar vi phẫu ở vùng Pars Plana thường là vết mổ tự liền (không khâu) đang được giữ kín nhờ cấu trúc van cơ học. Đối với đai ấn củng mạc, nó chỉ được cố định bằng vài mũi chỉ vào thành nhãn cầu mỏng manh.
• Phản biện lầm tưởng: Người bệnh thường ngụy biện rằng bản thân ngủ rất tĩnh, không bao giờ lăn lộn nên từ chối đeo kính bảo vệ vì cộm vướng. Hậu quả thực tế vô cùng tàn khốc: một cái dụi mắt vô thức lúc ngủ say sẽ tạo ra lực xé khổng lồ, làm bục toác vết mổ trocar khiến dịch nội nhãn chảy ào ạt ra ngoài, hoặc làm xô lệch toàn bộ đai ấn silicone ra khỏi vị trí chuẩn, khiến bong võng mạc tái phát ngay lập tức và phải lên bàn mổ cấp cứu lần hai.

4.2.4. Cấu trúc phân bổ chăm sóc theo tiến trình thời gian và mục đích tái khám

Giai đoạn 24 đến 48 giờ đầu tiên: 

• Bệnh nhân nằm nghỉ ngơi thoải mái ở mọi tư thế (trừ tư thế nằm sấp), kê cao gối để giảm sưng nề mi mắt, tuyệt đối không khuân vác nặng. Mục đích y khoa của lịch tái khám ngày đầu là để bác sĩ đánh giá nhãn áp, kiểm tra độ kín của các mép mổ củng mạc (Seidel test) để đảm bảo mắt không bị rò rỉ dịch làm xẹp tiền phòng, và kiểm tra tưới máu võng mạc.

Giai đoạn 1 tuần đầu: 

• Bệnh nhân bắt buộc kiêng tuyệt đối nước sinh hoạt văng vào mắt khi tắm rửa (cần gội đầu ngửa ra sau), duy trì thói quen thị giác nhẹ nhàng, không cố gắng đọc chữ nhỏ vì mắt đang bị liệt điều tiết do thuốc. Mục đích tái khám lúc 1 tuần là để bác sĩ đánh giá cường độ viêm màng bồ đào nội nhãn, kiểm tra tình trạng biểu mô hóa phủ kín các nút chỉ/mép mổ, từ đó quyết định hạ bậc liều lượng thuốc kháng viêm Corticosteroid.

Giai đoạn 1 tháng đầu: 

• Bệnh nhân kiêng bơi lội, kiêng các môn thể thao có nguy cơ va đập trúng vùng mặt. Mục đích y khoa của lần tái khám 1 tháng là để chụp cắt lớp võng mạc (OCT) đánh giá cấu trúc hoàng điểm đã bớt phù nề và lấy lại hình thái giải phẫu bình thường hay chưa, đồng thời đo đạc khúc xạ (đặc biệt quan trọng đối với phẫu thuật ấn củng mạc vì nhãn cầu bị bóp dài ra sẽ gây cận thị hóa).

4.2.5. Đối chiếu và làm nổi bật đặc thù riêng biệt giữa các phương pháp

Trong nhóm không chèn ép tư thế, dù phác đồ bảo vệ và nhỏ thuốc kháng sinh là tương đồng, nhưng sự khác biệt về đường tiếp cận giải phẫu giữa Phẫu thuật qua Pars Plana và Phẫu thuật ấn củng mạc mang đến những trải nghiệm hậu phẫu khác xa nhau mà người bệnh phải phân định rõ.

Đối với Phẫu thuật cắt dịch kính (PPV) / Bóc màng trước võng mạc: 

• Bác sĩ đi qua các lỗ trocar siêu nhỏ (chỉ 0.5 milimet), ít can thiệp vào kết mạc ngoại vi. Do đó, người bệnh sẽ cảm thấy khá nhẹ nhàng, mắt ít đỏ, ít sưng đau và thời gian lành thương bề mặt rất nhanh chóng.

Đối với Phẫu thuật ấn củng mạc (Scleral Buckling): 

• Đây là một can thiệp bên ngoài nhãn cầu nhưng vô cùng "bạo lực" đối với bề mặt mắt. Bác sĩ phải rạch mở kết mạc 360 độ, luồn móc kéo các cơ vận nhãn (cơ di chuyển mắt) và khâu ép một đai silicone vĩnh viễn vào củng mạc. Do đó, người bệnh sẽ phải trải qua một hậu phẫu vô cùng đau đớn, tròng trắng đỏ rực như máu, mi mắt sưng húp và đặc biệt có thể xuất hiện triệu chứng Song thị (nhìn một vật thành hai) kéo dài nhiều tuần do hệ thống cơ vận nhãn bị co kéo tạm thời. Người bệnh ấn củng mạc phải chuẩn bị tâm lý đối mặt với thời gian phục hồi thẩm mỹ kéo dài hơn rất nhiều so với mổ PPV thông thường.

4.2.6. Trích dẫn và Bằng chứng học thuật nền tảng

Toàn bộ các quy tắc về bảo vệ vết mổ củng mạc không khâu, phác đồ kiểm soát viêm nội nhãn và theo dõi biến chứng dịch kính võng mạc được biên soạn tuân thủ nghiêm ngặt theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) về Bệnh màng trước võng mạc và Bong võng mạc vô căn của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (American Academy of Ophthalmology - AAO).

4.2.7 DẤU HIỆU CẢNH BÁO CẤP CỨU HẬU PHẪU

Phần A (Cơ sở chuyên môn): 

• Bệnh nhân cần thiết lập mức báo động đỏ tối đa nếu nhãn cầu đột nhiên xuất hiện các triệu chứng: đau nhức dữ dội như búa bổ không thuyên giảm dù đã uống thuốc giảm đau, thị lực tối sầm sụt giảm nghiêm trọng hoặc thấy xuất hiện một mảng đen che lấp một phần tầm nhìn, nhìn thấy chớp sáng chớp nháy liên tục như tia sét, hoặc tròng trắng mắt có rỉ dịch mủ đặc quánh màu vàng xanh. Về mặt bệnh học nhãn khoa, đây là những dấu chỉ điểm trực tiếp của các biến chứng thảm khốc: Nhiễm trùng nội nhãn mủ (Endophthalmitis) do vi khuẩn đã sinh sôi tàn phá buồng tối của nhãn cầu, hoặc biến chứng Bong võng mạc tái phát (Redetachment) đòi hỏi phải phẫu thuật bơm độn ép ngay lập tức.

Phần B (Tư vấn hành động cho bệnh nhân): 

• Khi phải đối mặt với bất kỳ một dấu hiệu nào nêu trên, người bệnh và người nhà TUYỆT ĐỐI KHÔNG được phép chủ quan, nghiêm cấm tư duy ngụy biện rằng "chắc do mới mổ nên mắt còn yếu" rồi tự ý nhắm mắt đi ngủ chờ sáng. Tình trạng này là CẤP CỨU NHÃN KHOA TỐI KHẨN CẤP ĐE DỌA MÙ LÒA VĨNH VIỄN. Bệnh nhân bắt buộc phải được đưa ngay đến bệnh viện có chuyên khoa mắt lập tức, bất kể ngày nghỉ hay giữa đêm. Thời gian vàng để cứu vãn đôi mắt chỉ đếm bằng giờ đồng hồ; nếu võng mạc bị vi khuẩn tiêu hủy hoặc bị bong rách quá lâu không được áp lại, toàn bộ tế bào thần kinh thị giác sẽ chết vĩnh viễn, dẫn đến kết cục mù lòa không thể đảo ngược bằng bất cứ phương pháp y khoa nào.

• 7.1. Phẫu thuật Cơ vận nhãn (Điều trị lác/lé)
• 3.3. Phẫu thuật hủy thể mi
• 2.1. Phẫu thuật Phaco đường mổ nhỏ