[5.3] Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) có vai trò gì trong chẩn đoán bệnh mắt tuyến giáp.
[5] Bệnh mắt tuyến giáp được chẩn đoán như thế nào?
5.3.1 Phát hiện dấu hiệu phì đại phần bụng cơ và bảo tồn gân cơ đặc hiệu
- (1) Ví dụ: Bác sĩ nhãn khoa chỉ định Chụp cắt lớp vi tính (CT) hốc mắt cho bệnh nhân. Kết quả hình ảnh mặt cắt ngang bộc lộ cơ trực dưới và cơ trực trong phình to ra ở phần giữa, nhưng thon gọn lại ở hai đầu bám, tạo ra hình ảnh điển hình giống hệt "chai nước ngọt Coca-Cola".
- (2) Phân tích (Cơ chế cốt lõi): Về mặt sinh lý bệnh học, các tự kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) chỉ tìm kiếm và tấn công đặc hiệu vào các nguyên bào sợi (fibroblasts) nằm rải rác bên trong phần "bụng" của các cơ ngoại nhãn. Sự tấn công này kích thích nguyên bào sợi sản xuất ồ ạt Glycosaminoglycan (GAG), kéo theo nước và gây phù nề, làm thể tích bụng cơ tăng lên gấp 3 đến 5 lần. Tuy nhiên, phần gân cơ (đoạn bám trực tiếp vào củng mạc nhãn cầu) lại có cấu trúc mô học khác biệt, thiếu vắng các thụ thể đích này, nên hoàn toàn không bị viêm sưng. Hình ảnh Chụp cắt lớp vi tính (CT) bộc lộ rõ ranh giới giải phẫu này: bụng cơ phì đại khổng lồ nhưng gân cơ được bảo tồn nguyên vẹn.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân và bác sĩ đa khoa lầm tưởng rằng "mắt lồi ra ngoài là do có khối u não đẩy nhãn cầu" hoặc "bị viêm nhiễm toàn bộ ổ mắt". Ví dụ phản biện: Dựa trên bằng chứng giải phẫu hình ảnh học, nếu bệnh nhân mắc hội chứng Viêm giả u hốc mắt (Orbital pseudotumor) hoặc viêm mô tế bào hốc mắt do vi khuẩn, quá trình viêm sẽ lan tràn không phân biệt màng ranh giới, ăn mòn và làm sưng tấy cả phần gân cơ bám vào nhãn cầu. Việc Chụp cắt lớp vi tính (CT) thấy gân cơ không bị tổn thương là "tiêu chuẩn vàng" về mặt hình thái để chẩn đoán xác định Bệnh mắt tuyến giáp (TED) và loại trừ hoàn toàn các khối u tân sinh hoặc bệnh lý viêm nhiễm ổ mắt khác. (Luận điểm này tuân thủ tuyệt đối tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh trong Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực PPP của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO).
5.3.2 Khảo sát hội chứng chèn ép thần kinh thị giác tại đỉnh hốc mắt (Apical Crowding)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân Bệnh mắt tuyến giáp (TED) than phiền nhìn mọi vật mờ dần và nhạt màu. Bác sĩ yêu cầu Chụp cộng hưởng từ (MRI) hốc mắt theo mặt cắt đứng ngang (coronal). Phim MRI hiển thị tại vị trí đỉnh hốc mắt, khối cơ ngoại nhãn phì đại đã lấp kín mọi không gian trống, chèn ép trực tiếp lên dây thần kinh thị giác, làm mất hoàn toàn lớp mỡ đệm màu trắng xung quanh dây thần kinh.
- (2) Phân tích (Cơ chế cốt lõi): Đỉnh hốc mắt (orbital apex) là một khoang xương hình chóp cực kỳ chật hẹp, nơi dây thần kinh thị giác chui qua lỗ thị giác để tiến vào hộp sọ. Khi các cơ ngoại nhãn (đặc biệt là cơ trực trong và cơ trực dưới) bị phì đại quá mức do tích tụ GAG và mỡ, chúng sẽ bành trướng thể tích. Do bị giới hạn bởi các thành xương cứng, sự bành trướng này tạo ra áp lực cơ học khổng lồ dồn vào trung tâm, siết chặt lấy dây thần kinh thị giác. Bản chất giải phẫu bệnh ở đây không phải là nhãn cầu hỏng, mà là sự tắc nghẽn tĩnh mạch và thiếu máu cục bộ tại các vi mao mạch nuôi dưỡng bó sợi trục thần kinh, dẫn đến hoại tử tế bào hạch võng mạc. Phim MRI/CT là công cụ duy nhất có thể nhìn xuyên thấu qua hộp sọ để định lượng chính xác sự thu hẹp vật lý tại "nút thắt cổ chai" này.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến là "mắt càng lồi to ra ngoài thì nguy cơ mù lòa càng cao, mắt ít lồi thì không cần tốn tiền chụp MRI hay CT làm gì". Ví dụ phản biện: Cơ chế giải phẫu sinh lý học lại chứng minh một nghịch lý hoàn toàn trái ngược. Những bệnh nhân có nhãn cầu lồi dữ dội ra ngoài thực chất lại ít bị mù hơn, vì khối cơ phì đại đã "xả" được áp lực vật lý về phía trước mặt. Ngược lại, ở những bệnh nhân có cấu trúc vách ngăn hốc mắt (orbital septum) cực kỳ dai và chắc, nhãn cầu KHÔNG THỂ trượt ra phía trước. Khi đó, toàn bộ áp lực khổng lồ từ khối cơ phì đại sẽ dội ngược về phía sau đỉnh hốc mắt, bóp nghẹt dây thần kinh thị giác một cách thầm lặng. Nếu không Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc Chụp cộng hưởng từ (MRI) để khảo sát đỉnh hốc mắt, bác sĩ sẽ hoàn toàn bỏ sót tình trạng chèn ép chí mạng này ở những bệnh nhân có đôi mắt trông có vẻ "không lồi lắm". (Luận điểm này được nhấn mạnh trong các phác đồ của Nhóm nghiên cứu Bệnh lý hốc mắt Graves Châu Âu - EUGOGO).
5.3.3 Phân định chính xác giai đoạn viêm hoạt động và giai đoạn xơ hóa bằng Chụp cộng hưởng từ (MRI)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân đang bị lồi mắt, bác sĩ chỉ định Chụp cộng hưởng từ (MRI) sử dụng chuỗi xung T2 có xóa mỡ (T2-weighted STIR). Kết quả trên phim MRI cho thấy các cơ ngoại nhãn phát ra tín hiệu tăng sáng rực rỡ (màu trắng), chứng tỏ bên trong thớ cơ đang chứa một lượng nước tự do khổng lồ.
- (2) Phân tích (Cơ chế cốt lõi): Bệnh mắt tuyến giáp (TED) chia làm hai giai đoạn sinh lý bệnh hoàn toàn khác biệt. Ở giai đoạn hoạt động (Active phase), chuỗi phản ứng viêm làm các phân tử GAG kéo hàng loạt phân tử nước vào trong tế bào cơ, gây phù nề cấp tính. Chuỗi xung T2 của MRI đặc biệt nhạy cảm với các phân tử nước tự do, nên mô nào đang viêm phù nề sẽ phát sáng rực rỡ. Ngược lại, ở giai đoạn mạn tính tĩnh lặng (Inactive/Fibrotic phase), cơ thể thay thế ổ viêm bằng các sợi collagen type I dày đặc. Mô sẹo xơ cứng này rất nghèo nàn về lượng nước, nên trên phim MRI chuỗi xung T2, khối cơ sẽ hiển thị tín hiệu thấp (màu xám tối). Sự phân biệt về mặt tín hiệu từ tính này bộc lộ trực tiếp bản chất tổ chức học bên trong hốc mắt mà mắt thường của bác sĩ không thể nhìn thấy được.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một sai lầm kinh điển trong thực hành lâm sàng là "bệnh nhân thấy mắt lồi to, nghĩ rằng bệnh đang viêm rất nặng nên đòi bác sĩ tiêm tĩnh mạch thuốc Corticosteroid liều cao để tiêu viêm". Ví dụ phản biện: Việc nhãn cầu lồi to không đồng nghĩa với việc bệnh đang ở giai đoạn viêm hoạt động. Nếu phim Chụp cộng hưởng từ (MRI) báo cáo tín hiệu T2 thấp, điều đó có nghĩa là toàn bộ khối cơ ngoại nhãn đã biến thành "khối bê tông sinh học" (sẹo xơ vĩnh viễn). Việc truyền tĩnh mạch Corticosteroid lúc này là vô giá trị vì thuốc ức chế miễn dịch không có tác dụng làm tan mô sẹo sừng hóa, nhưng lại đẩy bệnh nhân vào nguy cơ hoại tử xương, loét dạ dày và suy tuyến thượng thận cấp. MRI chính là "quan tòa" hình ảnh học quyết định việc sử dụng thuốc nội khoa có mang lại lợi ích hay không.
5.3.4 Lập bản đồ cấu trúc không gian 3 chiều phục vụ phẫu thuật giảm áp hốc mắt
- (1) Ví dụ: Trước khi đưa bệnh nhân lên bàn mổ để chữa lồi mắt, bác sĩ phẫu thuật yêu cầu bắt buộc phải có phim Chụp cắt lớp vi tính (CT) độ phân giải cao dựng hình 3D (Ba chiều) hệ thống xương mặt.
- (2) Phân tích (Cơ chế cốt lõi): Khi điều trị nội khoa thất bại và cấu trúc hốc mắt đã xơ cứng, nhãn cầu không thể thụt vào. Cách duy nhất để đưa nhãn cầu về vị trí thẩm mỹ là phẫu thuật giảm áp hốc mắt - đập bỏ bớt các bức tường xương (như màng xương giấy của xương sàng ở thành trong, hoặc xương hàm trên ở sàn hốc mắt) để khối mỡ và cơ phì đại tràn vào các hốc xoang lân cận, tạo thêm không gian cho nhãn cầu lùi lại. Chụp cắt lớp vi tính (CT) cung cấp tọa độ giải phẫu chính xác đến từng milimet về độ dày của xương vách hốc mắt, vị trí của rãnh khứu giác, và ranh giới với màng não sọ.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều người bệnh mang nỗi sợ hãi tột độ với suy nghĩ sai lệch rằng "phẫu thuật chữa lồi mắt là bác sĩ sẽ mổ vào tròng đen, cắt bớt giác mạc hoặc rút bớt dịch trong quả mắt để nó xẹp đi". Ví dụ phản biện: Dựa trên bản chất giải phẫu cơ học, quả nhãn cầu của bệnh nhân Bệnh mắt tuyến giáp (TED) hoàn toàn khỏe mạnh và giữ nguyên kích thước chuẩn. Vấn đề nằm ở khoang chứa (hốc mắt) bị chật. Phẫu thuật giảm áp hoàn toàn không chạm một dao kéo nào vào nhãn cầu. Phim Chụp cắt lớp vi tính (CT) chính là tấm bản đồ định vị giúp mũi khoan của bác sĩ đục vỡ các thành xương sọ một cách an toàn nhất, tuyệt đối tránh xuyên thủng vào mảnh sàng (cribriform plate) gây rò rỉ dịch não tủy nguy hiểm đến tính mạng.
5.3.5 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A: Phân tích góc độ chuyên môn
Sự chần chừ trong việc thực hiện Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc Chụp cộng hưởng từ (MRI) khi có dấu hiệu tổn thương thần kinh sẽ tước đi "thời gian vàng" giải ép, dẫn đến hệ lụy tàn khốc:
- (1) Triệu chứng chèn ép khẩn cấp: Đột ngột thấy thị lực sụt giảm, nhìn mọi vật như qua lớp sương mù dày đặc, và đặc biệt là không thể phân biệt rực rỡ màu đỏ hoặc màu xanh lá [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế tổn thương vĩnh viễn: Sự bóp nghẹt cơ học tại đỉnh hốc mắt cắt đứt hoàn toàn dòng chảy dưỡng chất nội bào (axonal transport) và gây nhồi máu các vi mao mạch nuôi dưỡng thần kinh thị giác. Khi dòng máu bị chặn đứng, các tế bào hạch võng mạc (ganglion cells) sẽ nhanh chóng tiến vào quá trình tự chết theo chương trình (apoptosis). Tổn thương thần kinh trung ương này là không thể tái tạo.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng hoại tử thần kinh thị giác do chèn ép đỉnh hốc mắt tính bằng ngày. Càng trì hoãn khảo sát hình ảnh, số lượng sợi trục thần kinh chết đi càng nhiều.
Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân
- (1) Sự chủ quan chết người: Rất nhiều bệnh nhân Bệnh mắt tuyến giáp (TED) khi thấy mắt mờ đi lại tự huyễn hoặc bản thân rằng "chắc do đợt này mắt lồi ra nên bị tăng độ cận, độ loạn", sau đó cố gắng ra tiệm kính quang học để cắt một cặp kính mới thật đắt tiền với hy vọng sẽ nhìn rõ lại. Họ từ chối chỉ định Chụp cộng hưởng từ (MRI) của bác sĩ vì sợ tốn kém, sợ vào lồng chụp chật hẹp, hoặc sợ nhiễm tia phóng xạ từ chụp CT.
- (2) Phản biện đanh thép: Không có bất kỳ một cặp kính cận hay kính viễn nào trên đời có khả năng bẻ cong được ánh sáng để truyền vào một sợi dây thần kinh đã hoại tử cơ học sâu bên trong hộp sọ. Chụp cắt lớp vi tính (CT) và Chụp cộng hưởng từ (MRI) là công cụ duy nhất trên thế giới hiện nay có khả năng "nhìn xuyên thấu" lớp xương sọ dày đặc để đánh giá chính xác dây thần kinh thị giác của bạn đang bị khối cơ phì đại bóp nghẹt đến mức độ nào. Từ chối khảo sát hình ảnh lúc này chính là từ chối quyền được nhìn thấy ánh sáng trong phần đời còn lại. Sự mù lòa do chèn ép thần kinh thị giác tiến triển cực kỳ tàn khốc và không thể đảo ngược.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG đi đo khúc xạ cắt kính mới khi tự nhiên thấy mờ mắt hoặc mù màu ở bệnh nhân Bệnh mắt tuyến giáp (TED). BẮT BUỘC phải yêu cầu bác sĩ chỉ định Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc Chụp cộng hưởng từ (MRI) hốc mắt khẩn cấp. Nếu phim chụp xác nhận có hội chứng chèn ép đỉnh hốc mắt, bệnh nhân BẮT BUỘC phải nhập viện ngay lập tức để truyền tĩnh mạch Corticosteroid liều xung cực lớn hoặc lên bàn mổ đục xương giải áp hốc mắt để cứu vãn phần thị lực cuối cùng.
