[3.3] Vì sao mức độ đau của bỏng mắt hóa chất không phải lúc nào cũng phản ánh đúng mức độ tổn thương mắt.

3.3.1. Hiện tượng hoại tử và đứt gãy tức thì các thụ thể thần kinh cảm giác bề mặt (Corneal Nerve Necrosis)

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị tạt axit vô cơ nhẹ (như giấm) sẽ gào thét liên tục vì cay rát, trong khi một bệnh nhân bị văng hóa chất kiềm công nghiệp cực mạnh (như xút) vào mắt có thể quằn quại trong 1-2 phút đầu, nhưng sau đó đột nhiên thấy mắt "êm dịu" lại, không còn cảm thấy rát buốt bề mặt, mặc dù tròng trắng của mắt đã chuyển sang màu trắng bệch nhợt nhạt.
• (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về Bệnh lý Giác mạc, lớp biểu mô giác mạc là mô giải phẫu có mật độ thần kinh cảm giác (sensory nerve endings) dày đặc nhất trong cơ thể người, chịu sự chi phối trực tiếp của nhánh mắt thuộc dây thần kinh sinh ba (Dây thần kinh số V). Chức năng sinh lý của mạng lưới thần kinh này là truyền dẫn xung động đau để kích hoạt phản xạ bảo vệ. Tuy nhiên, khi nhãn cầu tiếp xúc với hóa chất có nồng độ cực mạnh (đặc biệt là hóa chất kiềm với cơ chế xà phòng hóa màng lipid, hoặc axit hydrofluoric), độc tố hóa học không chỉ làm tróc lớp biểu mô mà còn trực tiếp nướng chín, làm biến tính và tiêu hủy hoàn toàn các đầu mút thần kinh cảm giác. Việc cắt đứt giải phẫu sợi trục thần kinh này dẫn đến tình trạng "vô cảm giác mạc" (corneal anesthesia). Sự thuyên giảm cơn đau (kết quả chức năng) lúc này không phải là dấu hiệu nhãn cầu đang phục hồi, mà bản chất là các "cảm biến báo động" đã bị hóa chất tiêu diệt hoàn toàn. Hóa chất vẫn đang tiếp tục đâm xuyên qua lớp nhu mô giác mạc (stroma) mà não bộ không hề nhận được bất kỳ tín hiệu cảnh báo nào nữa.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân và người tham gia sơ cứu thường mắc phải một lầm tưởng vô cùng chết người: "Đau rát nhiều chứng tỏ mắt bị bỏng rất nặng, còn nếu dội nước rửa được 5 phút thấy bệnh nhân bảo không còn rát nữa, mắt êm rồi thì chứng tỏ hóa chất đã được rửa trôi sạch sẽ, mắt đã qua cơn nguy hiểm". Bác sĩ nhãn khoa đập tan lầm tưởng này bằng sinh lý thần kinh: Việc đánh giá độ sạch của hóa chất dựa trên cảm giác chủ quan của bệnh nhân là một sai lầm tàn khốc. Cảm giác đau biến mất đột ngột trong bỏng mắt hóa chất thường là dấu hiệu giải phẫu bệnh tồi tệ nhất, chứng minh tổn thương đã vượt qua bề mặt và đạt đến độ sâu hoại tử thần kinh (tương đương Độ III, IV theo phân loại Roper-Hall). Nếu người sơ cứu tin vào việc "bệnh nhân hết đau" mà ngừng thao tác xối rửa nước cơ học quá sớm, lượng hóa chất kiềm đọng lại ở cùng đồ kết mạc sẽ tiếp tục thâm nhập vào nội nhãn. Vài ngày sau, bệnh nhân sẽ phải đối mặt với tình trạng thủng nhãn cầu và mù lòa vĩnh viễn dù lúc sơ cứu "không thấy đau đớn gì".

3.3.2. Sự tàn phá âm thầm tại các cấu trúc nội nhãn không có thụ thể thần kinh cảm giác đau bề mặt

• (1) Ví dụ: Ở ngày thứ 2 sau khi bị bỏng mắt hóa chất, bề mặt giác mạc của bệnh nhân không còn cảm giác đau rát do trầy xước, nhưng bệnh nhân lại phát sinh một cơn đau nhức kiểu bưng bưng, căng cứng lan từ hốc mắt dội ngược lên đỉnh đầu, kèm theo thị lực tối sầm.
• (2) Phân tích: Dựa trên các nghiên cứu mô bệnh học (histopathology), hệ thống dẫn lưu thủy dịch bên trong khoang tiền phòng - cụ thể là mạng lưới bè (trabecular meshwork) - hoàn toàn không có các thụ thể thần kinh cảm giác đau nhạy bén như lớp biểu mô giác mạc bên ngoài. Khi hóa chất kiềm xuyên thấu thành công qua nhu mô giác mạc, chúng sẽ xâm nhập vào khoang tiền phòng và gây ra quá trình xơ hóa vĩnh viễn mạng lưới bè. Quá trình phá hủy cấu trúc "cống thoát nước" nội nhãn này diễn ra hoàn toàn âm thầm, không phát ra xung động đau bề mặt. Chỉ khi mạng lưới bè bị bít tắc hoàn toàn, dịch nội nhãn bị ứ đọng làm áp lực bên trong mắt (nhãn áp - Intraocular Pressure) tăng vọt lên mức ác tính, thì sức ép cơ học này mới đè nén lên đĩa thị thần kinh ở đáy mắt, kích hoạt cơn đau nhức lan tỏa sâu. Cơn đau sâu này là minh chứng cho việc thần kinh thị giác đang bị nghiền nát, một hậu quả của quá trình giải phẫu bệnh diễn ra bên trong mà không hề đồng hành cùng mức độ đau đớn của bề mặt nhãn cầu trong những giờ đầu tiên.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân cố gắng tự điều trị tại nhà bằng tư duy sai lệch: "Mắt bị văng hóa chất xong rất rát, tôi ra hiệu thuốc mua lọ thuốc nhỏ mắt có chứa chất gây tê bề mặt (như tetracaine), nhỏ vào thấy mắt êm ru, hết đau ngay lập tức, vậy là tôi đã giải quyết xong tai nạn hóa chất mà không cần đi bệnh viện". Phản biện bằng dược lý học và sinh lý bệnh: Thuốc tê bề mặt chỉ khóa kênh natri trên màng tế bào thần kinh, chặn đứng luồng xung động thần kinh truyền cảm giác đau lên não, nhưng tuyệt đối không có tác dụng trung hòa, không có tác dụng rửa trôi hóa chất, và càng không thể ngăn cản quá trình xà phòng hóa màng lipid. Việc lạm dụng thuốc gây tê không những che giấu đi sự tàn phá đang diễn ra, mà độc tính của chính thuốc tê còn làm ức chế quá trình tái tạo biểu mô giác mạc, làm tế bào biểu mô bong tróc nặng nề hơn. Lượng hóa chất không được rửa trôi sẽ thong thả tiến sâu vào nội nhãn để tiêu hủy mống mắt và gây ra glôcôm thứ phát (secondary glaucoma), tước đoạt toàn bộ thị lực của người bệnh trong sự "êm ái" giả tạo.

3.3.3 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• (1) Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng BẮT BUỘC nhận biết ngay lập tức tại hiện trường tai nạn bao gồm: Mất cảm giác đau rát đột ngột dù vừa bị tạt hóa chất đậm đặc [CẤP CỨU]; Mắt co thắt chặt liên tục không thể tự mở ra (Blepharospasm) [CẤP CỨU]; Phần tròng trắng (kết mạc vùng rìa) của mắt đổi sang màu trắng bệch, nhợt nhạt vô mạch [CẤP CỨU]; Cảm giác nhãn cầu căng tức như hòn bi ve đi kèm cơn đau buốt lan lên đỉnh đầu [CẤP CỨU].
• (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Sự biến mất của cảm giác đau trong bỏng mắt hóa chất (đặc biệt là kiềm) là hệ quả của việc các đầu mút thần kinh sinh ba đã bị nướng chín và hoại tử hoàn toàn. Hóa chất tiếp tục quá trình xà phòng hóa, đâm xuyên thủng qua khoang tiền phòng nội nhãn tính bằng phút. Hệ thống mạch máu cung cấp dưỡng chất cho tế bào gốc vùng rìa và cấu trúc mạng lưới bè thoát nước bên trong nhãn cầu sẽ bị hoại tử vô trùng vĩnh viễn. Hệ quả tất yếu của cơ chế đâm xuyên này là giác mạc bị đục sẹo toàn phần, thủng nhãn cầu hoặc chết vĩnh viễn dây thần kinh thị giác do nhãn áp tăng vọt.
• (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Bỏng mắt hóa chất là bệnh lý thuộc nhóm TỐI KHẨN CẤP bậc nhất trong ngành nhãn khoa. Cửa sổ thời gian vàng để xối rửa nhằm pha loãng hóa chất và cứu vãn cấu trúc nhãn cầu chỉ tồn tại trong vài phút đầu tiên sau khi hóa chất chạm vào mắt, tuyệt đối không được dựa vào mức độ đau đớn để đánh giá sự an toàn của nhãn cầu.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Khi gặp tai nạn hóa chất, nếu thấy mắt đột nhiên bớt đau, phản xạ sai lầm chí mạng của người bệnh là thở phào nhẹ nhõm, tự cho rằng nồng độ hóa chất nhẹ nên tự bay hơi hết, lập tức ngừng việc xối nước để lau khô mặt, hoặc kiên nhẫn ngồi ôm mặt chờ đợi xe cứu thương đến chở đi viện với suy nghĩ mắt đang êm nên không cần phải vội vã sơ cứu bằng nước máy vì sợ nhiễm trùng.
• (2) Phản biện đanh thép: Việc mắt hết đau sau khi dính hóa chất đậm đặc không phải là tín hiệu bình an, mà đó là bản án tử hình dành cho hệ thần kinh giác mạc. Việc ngừng xối nước rửa mắt vì thấy "êm rồi" là hành động tiếp tay cho độc tố tàn phá nhãn cầu. Tuyệt đối ghi nhớ: Không có bất kỳ bác sĩ nhãn khoa hay hệ thống phòng mổ vi phẫu hiện đại nào trên thế giới có thể khôi phục lại nhãn cầu nếu hóa chất kiềm đã được ngâm trên bề mặt giác mạc người bệnh trong suốt 20-30 phút họ ngồi chờ đợi xe cấp cứu. Mỗi một phút trì hoãn xối rửa cơ học tại hiện trường, dù mắt có đau hay không, đồng nghĩa với việc kho chứa tế bào gốc và hệ thống lưới bè thoát nước bị hóa chất tiêu diệt vĩnh viễn.
• (3) Lời khuyên hành động:

• TUYỆT ĐỐI KHÔNG: Không được dựa vào cảm giác đau để quyết định thời gian rửa mắt, không được day dụi mi mắt, không được tự ý nhỏ các loại thuốc gây tê hoặc thuốc nhỏ mắt giảm đỏ, không được nhỏ dung dịch trung hòa hóa học (chanh, giấm), và tuyệt đối không được ngồi chờ đợi xe cấp cứu đến mới bắt đầu xối rửa.
• BẮT BUỘC HÀNH ĐỘNG NGAY: Giải pháp cấp cứu y khoa sống còn và duy nhất là RỬA MẮT LIÊN TỤC NGAY LẬP TỨC TẠI CHỖ. Người sơ cứu hoặc chính bệnh nhân phải dùng lực banh rộng hai mi mắt và xối rửa mắt xối xả bằng khối lượng lớn với bất kỳ nguồn nước sạch nào có sẵn gần nhất (nước máy, nước đóng chai, vòi sen tắm) trong ÍT NHẤT 20 ĐẾN 30 PHÚT LIÊN TỤC không ngừng nghỉ, BẤT KỂ bệnh nhân có kêu đau hay khẳng định đã hết đau. Phải yêu cầu bệnh nhân đảo mắt liên tục đa chiều để dòng nước len lỏi rửa trôi hóa chất tích tụ trong các ngách mi mắt. Chỉ sau khi đã tuân thủ nghiêm ngặt thời gian xối rửa tối thiểu 30 phút tại hiện trường, mới được phép che chắn mắt và khẩn cấp di chuyển bệnh nhân đến cơ sở nhãn khoa gần nhất.

• [8.4] Người bị bỏng mắt hóa chất cần được theo dõi và tái khám như thế nào để phát hiện sớm các biến chứng.
• [10.1] Người bị bỏng mắt hóa chất cần tuân thủ những hướng dẫn nào trong quá trình sử dụng thuốc và chăm sóc mắt.
• [10.3] Người bị bỏng mắt hóa chất cần tránh những yếu tố nào để hạn chế nguy cơ làm chậm quá trình hồi phục của mắt.