[1.4] Nguy cơ mất thị lực không hồi phục nếu không được phát hiện và điều trị của Glôcôm góc mở mạn tính.
1.4.1. Cơ chế hoại tử không thể đảo ngược của tế bào hạch võng mạc thuộc hệ thần kinh trung ương
- (1) Ví dụ lâm sàng / Ẩn dụ sinh lý học:
Sự hoại tử của dây thần kinh thị giác trong bệnh lý Glôcôm giống hệt như hiện tượng đứt tủy sống do tai nạn giao thông dẫn đến liệt vĩnh viễn, hoàn toàn trái ngược với việc bạn bị đứt tay và da thịt có thể tự liền lại bằng cơ chế sẹo. Khi sợi cáp chính dẫn truyền tín hiệu từ camera (mắt) về CPU (não bộ) đã đứt, CPU không thể nhận diện hình ảnh dù camera vẫn hoạt động tốt.
- (2) Phân tích cơ chế giải phẫu và sinh lý bệnh:
Bản chất sâu xa nhất quyết định tính vĩnh viễn của sự mất thị lực nằm ở nguồn gốc phôi thai học. Dây thần kinh thị giác (Optic nerve) không phải là một dây thần kinh ngoại biên, mà là một phần mở rộng trực tiếp của Não bộ (Hệ thần kinh trung ương - Central Nervous System). Nó là tập hợp các sợi trục của tế bào hạch võng mạc (Retinal Ganglion Cells - RGCs). Ở hệ thần kinh ngoại biên, tế bào Schwann tạo ra bao myelin và cung cấp môi trường thuận lợi để sợi thần kinh đứt gãy có thể mọc dài ra và tái kết nối. Tuy nhiên, ở dây thần kinh thị giác thuộc hệ thần kinh trung ương, bao myelin được tạo ra bởi tế bào nhánh (Oligodendrocytes). Khi tế bào hạch võng mạc chết đi (apoptosis) do bệnh lý Glôcôm góc mở mạn tính không được điều trị, các tế bào nhánh và môi trường vi mô ngoại bào sẽ lập tức giải phóng ra hàng loạt các protein mang độc tính ức chế sinh trưởng mạnh mẽ (như Nogo-A, MAG, OMgp). Đồng thời, các tế bào hình sao (Astrocytes) tăng sinh dữ dội tạo thành một rào cản vật lý và hóa học gọi là sẹo thần kinh đệm (Glial scar). Sự kết hợp giữa các protein ức chế và sẹo thần kinh đệm tạo ra một bức tường thành vĩnh viễn, ngăn chặn tuyệt đối mọi nỗ lực nảy mầm hay tái tạo sợi trục mới của các tế bào thần kinh.
(Căn cứ theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên - PPP của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO, tiến trình hoại tử tế bào hạch võng mạc trong bệnh lý Glôcôm là một diễn tiến sinh lý bệnh một chiều, không tồn tại bất kỳ cơ chế tự sửa chữa hay tái sinh tự nhiên nào ở người trưởng thành).
- (3) Phản biện và bẻ gãy lầm tưởng bằng sinh lý học:
Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều người bệnh mang hy vọng mù quáng rằng: "Cứ để mắt mờ hẳn đi rồi tôi sẽ thực hiện phẫu thuật hạ nhãn áp, hoặc uống thật nhiều các loại thuốc bổ thần kinh, tế bào gốc, thì thị lực sẽ sáng rõ trở lại, phần thị trường bị mất sẽ hồi phục".
Ví dụ phản biện và bằng chứng giải phẫu: Lầm tưởng này vi phạm nghiêm trọng định luật sinh lý học thần kinh cơ bản. Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc (Trabeculectomy) hay bất kỳ kỹ thuật hạ áp lực nội nhãn nào khác hoàn toàn KHÔNG nhằm mục đích làm sáng mắt trở lại. Mục tiêu duy nhất của phẫu thuật và thuốc nhỏ mắt là làm ngưng trệ hoặc làm chậm lại quá trình hoại tử của những tế bào thần kinh CÒN SỐNG SÓT. Đối với các vùng tế bào hạch võng mạc đã chết và hóa sẹo thần kinh đệm, không có một loại vitamin, thuốc bổ, hay phương pháp phẫu thuật nào trên thế giới hiện nay có thể "phục sinh" chúng. Khi biểu đồ thị trường ghi nhận một đám ám điểm (vùng đen) vĩnh viễn, vùng đen đó sẽ theo bệnh nhân đến cuối cuộc đời. Sự chậm trễ trong điều trị bệnh lý Glôcôm góc mở mạn tính đồng nghĩa với việc bệnh nhân tự tước đoạt vĩnh viễn cơ hội giữ lại nguồn sáng.
1.4.2. Sự biến đổi vi cấu trúc vĩnh viễn tại mảnh rây củng mạc dưới tác động áp lực kéo dài
- (1) Ví dụ lâm sàng / Ẩn dụ cơ học:
Hãy hình dung mảnh rây củng mạc như một hệ thống dầm thép chống đỡ trần nhà. Khi chịu tải trọng quá mức liên tục trong thời gian dài (áp lực nội nhãn cao), các dầm thép này không chỉ bị cong xuống, mà cấu trúc kim loại bên trong đã nứt gãy và biến dạng vĩnh viễn. Việc sau đó dỡ bỏ vật nặng phía trên (hạ áp lực nội nhãn) sẽ không bao giờ làm cho chiếc dầm thép thẳng tắp và lành lặn trở lại.
- (2) Phân tích cơ chế giải phẫu và sinh lý bệnh:
Nếu bệnh lý Glôcôm góc mở mạn tính không được phát hiện và điều trị kịp thời, tình trạng tăng áp lực nội nhãn hoặc thiếu máu cục bộ kéo dài sẽ gây ra sự tái cấu trúc chất nền ngoại bào (Extracellular Matrix Remodeling) tại mảnh rây củng mạc (lamina cribrosa). Đây là khu vực chịu ứng suất cơ học cao nhất. Dưới tác động mạn tính, các sợi elastin bị đứt gãy, mô liên kết tại đây mất đi tính đàn hồi sinh lý, và bị thay thế bằng các bó sợi collagen loại I và loại III xơ cứng do các tế bào hình sao tiết ra. Quá trình xơ hóa này làm cho các phiến rây (laminar beams) bị ép chặt vào nhau, uốn cong ra phía sau (posterior bowing) một cách cố định và nén các lỗ rây (laminar pores) thành các khe hẹp vĩnh viễn. Cấu trúc lồng ấp bảo vệ sợi trục thần kinh biến thành một cái kìm siết cổ vĩnh viễn. Sự chèn ép vật lý vĩnh viễn này cắt đứt dòng vận chuyển bào tương (axoplasmic flow) mang yếu tố dinh dưỡng thần kinh từ não về võng mạc, đẩy toàn bộ mạng lưới tế bào hạch võng mạc vào lộ trình thoái hóa không thể vãn hồi.
(Căn cứ theo Hướng dẫn của Hội Nhãn khoa Châu Âu - European Glaucoma Society Guidelines (EGS), sự tổn thương vi cấu trúc tại mảnh rây củng mạc là một biến đổi hình thái học vĩnh viễn, đánh dấu sự mất mát thực sự của mô thần kinh).
- (3) Phản biện và bẻ gãy lầm tưởng bằng giải phẫu học:
Lầm tưởng phổ biến: Các bác sĩ lâm sàng thiếu kinh nghiệm đôi khi truyền đạt sai cho bệnh nhân rằng: "Sau khi phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch thành công, đáy mắt sẽ hồi phục, cái hố lõm ở dây thần kinh sẽ đầy lên lại bình thường".
Ví dụ phản biện và bằng chứng giải phẫu: Hiện tượng "lõm gai thị" (cupping) trong bệnh lý Glôcôm góc mở mạn tính hoàn toàn KHÔNG PHẢI là một vết lõm mang tính đàn hồi như khi ta ấn ngón tay vào quả bóng cao su. Về mặt giải phẫu bệnh học, hố lõm gai thị rộng ra và sâu xuống là biểu hiện đại thể của sự TEO BIẾN THỰC SỰ (actual tissue loss) của hàng triệu sợi trục thần kinh và hàng triệu tế bào thần kinh đệm nâng đỡ. Khi mô thần kinh đã bốc hơi do hoại tử, không gian đó trở thành một khoảng trống vật lý vô sinh dưới đáy mắt. Do đó, việc hạ nhãn áp thành công bằng phẫu thuật chỉ giúp bảo vệ phần viền thần kinh (neuroretinal rim) còn sót lại không bị mỏng thêm, tuyệt đối không thể lấp đầy lại hố lõm bằng mô thần kinh mới. Sự teo lõm gai thị do bệnh lý Glôcôm góc mở mạn tính là một bản án tử hình giải phẫu đã được thực thi đối với mô thần kinh đó.
1.4.3. Tiến trình sụp đổ thị trường tuyến tính và sự tiêu diệt nhóm tế bào gai - hoàng điểm
- (1) Ví dụ lâm sàng / Ẩn dụ chức năng:
Tiến trình mù lòa do bệnh lý Glôcôm góc mở mạn tính không được điều trị giống như một đám cháy rừng đang từ từ thiêu rụi vòng ngoài của một hòn đảo (thị trường ngoại vi). Ngôi nhà ở trung tâm hòn đảo (thị lực trung tâm 10/10) vẫn sáng đèn, tạo ra ảo giác an toàn. Nhưng ngọn lửa sẽ không bao giờ tự tắt, nó sẽ cháy cho đến khi thiêu rụi luôn cả ngôi nhà trung tâm, biến hòn đảo thành một bãi tro tàn vĩnh viễn.
- (2) Phân tích cơ chế giải phẫu và sinh lý bệnh:
Lịch sử tự nhiên (Natural history) của bệnh lý Glôcôm góc mở mạn tính không được can thiệp là một lộ trình thoái hóa thần kinh tuyến tính hoặc tiến triển theo hàm mũ dẫn thẳng đến mù lòa. Khi không có sự hạ nhãn áp bằng thuốc nhỏ mắt hoặc phẫu thuật, lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) sẽ tiếp tục khuyết mỏng không ngừng. Do sự lan truyền của độc tính kích thích (excitotoxicity) từ sự dung giải của các tế bào hạch võng mạc đã chết, môi trường nội nhãn chứa hàm lượng Glutamate cao độc hại, tiếp tục đầu độc các bó sợi còn lại. Sau khi hệ thống thị trường ngoại vi bị tiêu diệt hoàn toàn tạo thành thị trường hình ống (tunnel vision), sự thiếu máu cục bộ và cơ chế hoại tử thứ phát sẽ bắt đầu xâm lấn vào vùng phòng thủ cuối cùng: bó gai - hoàng điểm (papillomacular bundle). Đây là cấu trúc đảm nhận chức năng thị lực tinh tế nhất. Khi bó gai - hoàng điểm bị tiêu diệt, bệnh nhân sẽ chuyển từ trạng thái "chỉ nhìn thấy một điểm sáng qua ống hút" sang trạng thái mù lòa pháp lý (legal blindness), đồng tử giãn to liệt phản xạ, và nhãn cầu mất hoàn toàn khả năng nhận thức ánh sáng dương tính.
(Căn cứ theo Thử nghiệm Glôcôm có biểu hiện sớm - Early Manifest Glaucoma Trial - EMGT, tốc độ tiến triển phá hủy thị trường ở những bệnh nhân không được can thiệp điều trị cao hơn rất nhiều và mang tính chất tàn phá vĩnh viễn so với nhóm được hạ nhãn áp tích cực).
- (3) Phản biện và bẻ gãy lầm tưởng bằng diễn tiến lâm sàng:
Lầm tưởng phổ biến: Nhiều bệnh nhân cao tuổi mang tâm lý buông xuôi, cho rằng: "Bệnh Glôcôm góc mở mạn tính tiến triển rất chậm, đằng nào tôi cũng già rồi, chắc tôi sẽ mất vì bệnh khác trước khi mắt kịp mù, nên không cần phải nhỏ thuốc điều trị mệt mỏi hàng ngày làm gì".
Ví dụ phản biện và bằng chứng giải phẫu: Đây là sự đánh bạc bằng chính đôi mắt của mình với tỷ lệ thua là tuyệt đối. Bằng chứng từ các nghiên cứu dọc đa trung tâm chỉ ra rằng, tốc độ chết của tế bào thần kinh (Rate of progression) mang tính cá thể hóa cao độ. Ở một số bệnh nhân có ngưỡng chịu đựng cơ sinh học kém, nếu từ chối điều trị, tốc độ sụt giảm thị trường có thể lên tới -2 dB đến -3 dB mỗi năm. Điều này có nghĩa là, một con mắt có thị trường hoàn toàn bình thường có thể tiến triển đến mù lòa vĩnh viễn chỉ trong vòng 5 đến 10 năm. Việc từ chối tuân thủ phác đồ hạ nhãn áp sẽ biến những năm tháng cuối đời của người bệnh chìm trong bóng tối hoàn toàn, mất đi sự độc lập sinh hoạt, gia tăng nguy cơ gãy xương do té ngã và trầm cảm nặng nề do khiếm thị.
1.4.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
A. Góc độ chuyên môn: Nhận diện hệ lụy suy thoái giải phẫu
- Dấu hiệu giải phẫu và chức năng: Teo gai thị nhợt nhạt toàn bộ (Total optic atrophy) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; Mất hoàn toàn thị trường ngoại vi và trung tâm [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; Đồng tử giãn liệt, mất phản xạ hướng tâm và mất hoàn toàn nhận thức ánh sáng (No Light Perception - NLP) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- Cơ chế phá hủy cấu trúc lâu dài: Sự phá hủy dây thần kinh thị giác trong bệnh lý Glôcôm góc mở mạn tính là sự triệt tiêu không thể đảo ngược của các tế bào thuộc hệ thần kinh trung ương. Khi các sợi trục đứt gãy và các tế bào hình sao hình thành sẹo thần kinh đệm kiên cố, đường truyền tín hiệu từ võng mạc lên vỏ não thị giác (Visual cortex) bị cắt đứt vĩnh viễn. Vỏ não thị giác không nhận được tín hiệu kích thích lâu ngày cũng sẽ tự rơi vào trạng thái tái cấu trúc suy thoái chức năng theo thời gian.
- Tiến trình suy giảm chuyên môn: Quá trình sụp đổ dẫn đến mù lòa diễn ra âm thầm, liên tục, kéo dài qua nhiều tháng đến nhiều năm, nhưng một khi đã vượt qua ngưỡng tới hạn, sự sụp đổ của bó sợi trung tâm sẽ diễn ra cực kỳ khốc liệt và nhanh chóng.
B. Góc độ tư vấn bệnh nhân: Đập tan tư duy trì hoãn
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh thường ôm ảo mộng và tự biện hộ: "Y học bây giờ rất hiện đại, tôi cứ đợi khi nào mờ hẳn hoặc mù luôn rồi đi ghép mắt, ghép dây thần kinh, hoặc đợi công nghệ tế bào gốc phát triển để thay con mắt mới. Bây giờ nhỏ thuốc hàng ngày phiền phức quá".
- Phản biện đanh thép: Sự chờ đợi của bạn đang đổi lấy một bản án mù lòa vĩnh viễn không ân xá. Bạn phải đối mặt với sự thật y khoa tàn khốc này: tính đến thời điểm hiện tại và trong tương lai gần, Y học toàn nhân loại HOÀN TOÀN BẤT LỰC trong việc ghép toàn bộ nhãn cầu hoặc cấy ghép nối lại dây thần kinh thị giác đã teo. Dây thần kinh của bạn là một phần của bộ não. Khi nó chết đi, nó biến thành một dải sẹo đệm xơ cứng. Không có bất kỳ công nghệ tế bào gốc nào có thể mọc lại và kết nối chính xác 1,2 triệu sợi cáp vi thể băng qua khoảng cách từ mắt đến đúng các nếp gấp của vỏ não thị giác sau gáy. Giác mạc có thể ghép, thủy tinh thể có thể thay, nhưng dây thần kinh thị giác chết là vĩnh viễn chấm hết.
- Lời khuyên hành động chuẩn y khoa:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC từ chối điều trị, bỏ dở phác đồ thuốc nhỏ hạ nhãn áp, hoặc trì hoãn lịch mổ khi bác sĩ chuyên khoa đã chỉ định can thiệp.
- Mục đích tối thượng của việc nhỏ thuốc hạ nhãn áp đúng giờ mỗi ngày là để CỨU LẤY những tế bào thần kinh CÒN SỐNG, duy trì phần ánh sáng hiện tại của bạn đến hết đời. Bất kỳ một sự chậm trễ hay bỏ thuốc nào cũng sẽ đẩy thêm hàng ngàn tế bào thần kinh của bạn vào cửa tử không thể phục sinh. Bắt buộc phải coi thuốc nhỏ trị bệnh lý Glôcôm góc mở mạn tính như "hơi thở" của con mắt, phải dùng đều đặn, chính xác cho đến cuối cuộc đời.
[2] Nguyên nhân nào gây glôcôm góc mở mạn tính?
