[7.4] Các dấu hiệu cảnh báo biến chứng hoặc tái bong võng mạc cần khám ngay.
7.4.1 Sự tái xuất hiện của chớp sáng rực và mảng đen che lấp thị trường (Biểu hiện của rách võng mạc mới và tái bong võng mạc)
- (1) Ví dụ lâm sàng / Ẩn dụ cơ học:
Tình trạng này giống như một mảng giấy dán tường (võng mạc) vừa được dính keo và ép phẳng phiu lên tường. Tuy nhiên, ở một góc khác của bức tường, do tường bị ẩm hoặc keo dán chưa đủ độ cứng, một luồng gió mạnh (lực co kéo dịch kính) tạt qua làm rách toạc một lỗ mới. Gió lùa vào khe rách mới này, tiếp tục bóc lớp giấy tường ra khỏi bề mặt một lần nữa, tạo thành một bóng đen lan rộng.
- (2) Phân tích cơ sở giải phẫu học và sinh lý học:
Sau phẫu thuật áp võng mạc thành công (bằng đai củng mạc hoặc cắt dịch kính), nhãn cầu bước vào giai đoạn tái cấu trúc vi thể. Mặc dù lỗ rách cũ đã được đóng kín bằng tia Laser hoặc nhiệt lạnh (Cryopexy), nhưng mạng lưới khối dịch kính (Vitreous gel) còn lại hoặc các màng xơ tăng sinh dịch kính võng mạc (PVR) siêu nhỏ vẫn đang âm thầm co rút.
Khi lực co rút cơ học này đủ lớn, nó sẽ giật mạnh vào lớp mô thần kinh võng mạc cực kỳ mỏng manh ở một vị trí hoàn toàn mới. Sự kéo bứt cơ học này kích thích trực tiếp lên các tế bào quang thụ thể (tế bào nón và tế bào que), khiến chúng phóng điện nhầm lẫn, tạo ra triệu chứng chức năng là ảo thị chớp sáng chói lòa trong mắt. Ngay sau đó, mô thần kinh bị xé rách (Retinal tear), mở đường cho dịch lỏng nội nhãn tràn vào khoang ảo dưới võng mạc, bóc tách lớp cảm quang ra khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (Retinal Pigment Epithelium - RPE). Khi tế bào cảm quang rời khỏi nguồn nuôi dưỡng mạch máu này, chúng lập tức mất chức năng sinh lý, biểu hiện ra ngoài bằng một bức màn đen sụp xuống che khuất một phần thị trường. Về mặt giải phẫu bệnh, cấu trúc nhãn cầu lại quay về trạng thái nhồi máu thần kinh tối cấp tính.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng bằng chứng y khoa:
Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều bệnh nhân trong tháng đầu sau mổ thấy có vệt sáng xẹt qua mắt liền tự an ủi rằng: "Đây là dấu hiệu các tế bào thần kinh mắt đang sống lại, đang kết nối điện trở lại", hoặc tự nhủ "Do vết khâu trên mắt đang lên da non nên chớp nháy một chút là bình thường".
Ví dụ phản biện: Một nam bệnh nhân 45 tuổi mổ cắt dịch kính được 3 tuần. Bệnh nhân thấy chớp sáng liên tục ở đuôi mắt nhưng không đi khám vì nghĩ vết thương đang liền. Bốn ngày sau, chớp sáng biến mất nhưng thay vào đó là một mảng đen che mù một nửa dưới tầm nhìn. Khi cấp cứu, võng mạc đã tái bong toàn bộ đe dọa hoàng điểm do một lỗ rách hình móng ngựa mới mở toác ở phía trên.
Bản chất giải phẫu đập tan lầm tưởng: Các tế bào nón và tế bào que của võng mạc là các thụ thể tiếp nhận quang tử (photon), chúng tuyệt đối không bao giờ tự phát ra xung điện chớp sáng khi "lành thương". Chớp sáng (Photopsia) trong nhãn khoa là bằng chứng giải phẫu học tàn khốc của sự co kéo vật lý (Traction) đang xé rách mô thần kinh. Mô thần kinh không có thụ thể cảm giác đau, nên nó "kêu cứu" bằng ánh sáng. Sự xuất hiện của chớp sáng là tiếng chuông báo động rách võng mạc mới, và mảng đen tiếp theo chính là giấy báo tử cho vùng võng mạc đã bong. Không có bất kỳ sự lành thương nào tạo ra hiện tượng sụp đổ thị trường.
(Bằng chứng bảo vệ luận điểm: Căn cứ theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên - PPP của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO về xử trí Bong võng mạc, chớp sáng và bóng đen mới xuất hiện ở giai đoạn hậu phẫu là dấu hiệu lâm sàng kinh điển có độ nhạy cao nhất để chẩn đoán bong võng mạc tái phát, đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa khẩn cấp lần thứ hai).
7.4.2 Đau nhức nhãn cầu dữ dội lan lên đỉnh đầu kèm nôn mửa (Biểu hiện của Tăng nhãn áp thứ phát ác tính / Nghẽn đồng tử)
- (1) Ví dụ lâm sàng / Ẩn dụ cơ học:
Tình trạng này giống hệt như một chiếc nồi áp suất đang đun sôi nhưng van xả hơi bị kẹt cứng bằng một nút bần. Nhiệt lượng (thủy dịch tiết ra liên tục) làm áp suất bên trong nồi tăng vọt đến mức muốn làm nổ tung lớp vỏ thép cứng, chèn ép nghiền nát mọi nguyên liệu mềm yếu bên trong nồi trước khi vỏ nồi thực sự nổ.
- (2) Phân tích cơ sở giải phẫu học và sinh lý học:
Biến chứng này cực kỳ phổ biến sau phẫu thuật có bơm chất độn nội nhãn (bơm khí nở SF6, C3F8 hoặc dầu silicone). Về mặt sinh lý, cơ mi liên tục tiết ra thủy dịch, chảy từ hậu phòng qua lỗ đồng tử ra tiền phòng, rồi thoát ra ngoài qua vùng bè củng giác mạc (Trabecular meshwork) để duy trì nhãn áp ổn định (khoảng 15-20 mmHg).
Khi có một khối bọt khí hoặc dầu silicone lơ lửng trong buồng dịch kính, nếu bệnh nhân nằm sai tư thế (ví dụ: nằm ngửa), hoặc khí bị giãn nở quá mức, khối chất độn này sẽ bị đẩy vọt lên phía trước. Khối vật lý này đóng sập chặt vào mặt sau của mống mắt và lỗ đồng tử, tạo ra cơ chế Nghẽn đồng tử (Pupillary block). Thủy dịch không thể thoát ra trước, ứ đọng lại, đẩy toàn bộ mống mắt phồng lên bít luôn góc tiền phòng. Áp lực nội nhãn tăng vọt đột ngột lên mức hủy diệt (có thể đạt 60-80 mmHg). Lực ép vật lý khổng lồ này đè bẹp hệ thống động mạch mi ngắn sau (posterior ciliary arteries) - nguồn cấp máu duy nhất cho đầu dây thần kinh thị giác (gai thị). Gai thị bị nhồi máu trắng, dẫn đến sự hoại tử hàng loạt của các sợi trục tế bào hạch thần kinh. Sự đau đớn dữ dội và nôn mửa là do áp suất chèn ép mạnh vào các nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh số V) và kích hoạt phản xạ mắt - dạ dày (Oculogastric reflex).
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng bằng chứng y khoa:
Lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân sau phẫu thuật luôn được cảnh báo sẽ có "cảm giác cộm xốn, nhức nhẹ", do đó khi cơn đau đầu như búa bổ ập đến kèm theo nôn ói, họ tự chẩn đoán sai lầm: "Chắc do mình truyền thuốc kháng sinh nhiều nên rối loạn tiêu hóa gây buồn nôn, đau đầu là do căng thẳng mất ngủ sau mổ, cứ uống thuốc giảm đau Paracetamol và thuốc chống nôn là xong".
Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân nữ 55 tuổi mổ bơm khí nở, nửa đêm đau nhức mắt trái kinh hoàng, nôn thốc nôn tháo. Bệnh nhân nghĩ bị ngộ độc thức ăn nên tự uống thuốc cầm nôn và cố gắng nằm ngửa chịu đựng đến sáng. Sáng hôm sau vào viện, nhãn áp mắt trái là 75 mmHg, võng mạc không bong nhưng toàn bộ gai thị đã bạc màu hoàn toàn. Mắt bệnh nhân mất thị lực vĩnh viễn không thể cứu chữa.
Bản chất giải phẫu đập tan lầm tưởng: Đau nhức do vết khâu kết mạc chỉ dừng ở mức độ cộm xốn bề mặt. Cơn đau thấu xương lan lên nửa đầu kèm nôn mửa tuyệt đối không phải là bệnh lý tiêu hóa, mà là biểu hiện lâm sàng của hội chứng Glocom góc đóng thứ phát cấp tính. Uống thuốc giảm đau trong trường hợp này là hành động tàn nhẫn nhất đối với thị lực, vì nó che giấu đi sự chết ngạt của dây thần kinh thị giác trong khi nguyên nhân gốc rễ (nghẽn đồng tử do khí) chưa được giải quyết cơ học. Sự hoại tử do thiếu máu gai thị diễn ra trong vài giờ, mọi sự chịu đựng qua đêm đều dẫn đến kết cục mù lòa không thể đảo ngược, bất chấp việc ca mổ võng mạc trước đó có xuất sắc đến đâu.
(Bằng chứng bảo vệ luận điểm: Y văn kinh điển về Glocom và Hướng dẫn thực hành của Trường Cao đẳng Nhãn khoa Hoàng gia Anh - RCOphth khẳng định tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử sau phẫu thuật cắt dịch kính là một tối cấp cứu thần kinh nhãn khoa, mọi can thiệp hạ nhãn áp phải được tính bằng phút).
7.4.3 Đỏ mắt dữ dội, mi sưng húp, đau nhức liên tục kèm mủ trắng trong buồng tiền phòng (Biểu hiện Viêm mủ nội nhãn - Endophthalmitis)
- (1) Ví dụ lâm sàng / Ẩn dụ cơ học:
Tình trạng này giống như việc vi khuẩn xâm nhập vào một căn hầm chứa siêu máy tính (nhãn cầu) được làm mát bằng dung dịch lỏng. Vì căn hầm này được cách ly hoàn toàn, không có lính gác (mạch máu miễn dịch), vi khuẩn tự do sinh sôi với tốc độ cấp số nhân, tiết ra axit (độc tố exotoxin) ăn mòn và nung chảy toàn bộ các vi mạch điện tử tinh vi (võng mạc thần kinh) thành một đống bùn nhão.
- (2) Phân tích cơ sở giải phẫu học và sinh lý học:
Viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis) là biến chứng nhiễm trùng tàn khốc nhất trong mọi loại phẫu thuật nhãn khoa. Các vi khuẩn cực kỳ độc tính (như Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, hoặc Streptococcus) từ bờ mi hoặc môi trường xâm nhập vào sâu trong nhãn cầu thông qua các đường rạch củng mạc (sclerotomies) chưa liền kín.
Về mặt sinh lý bệnh, buồng dịch kính là một không gian vô mạch (không có mạch máu), chứa nhiều protein, tạo thành một lồng ấp vi sinh lý tưởng. Vi khuẩn nhân lên không bị kiểm soát bởi kháng thể tuần hoàn. Chúng lập tức tiết ra các độc tố ngoại bào (Exotoxins) và enzyme phân giải protein (Proteases). Đồng thời, cơ thể huy động bạch cầu đa nhân trung tính tràn vào tiền phòng và dịch kính tạo thành dịch mủ (Hypopyon). Sự cộng hưởng giữa độc tố vi khuẩn và enzyme ly giải từ chính bạch cầu của cơ thể sẽ tiêu hóa lớp mô thần kinh võng mạc, phá hủy hoàn toàn màng tế bào của tế bào quang thụ thể. Giải phẫu võng mạc từ dạng màng mỏng sẽ bị nung chảy thành dạng hoại tử nhão.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng bằng chứng y khoa:
Lầm tưởng phổ biến: Khi thấy mắt sưng nề đỏ rực và nhiều dử mắt sau mổ vài ngày, người bệnh và người nhà thường chủ quan: "Mổ xẻ đụng dao kéo thì mắt phải đỏ sưng là đúng rồi, chắc do chỉ khâu cọ xát vào mi mắt làm sưng, mình cứ tăng cường nhỏ nhiều lọ thuốc kháng sinh V.Rohto ngoài hiệu thuốc là sẽ tự tiêu viêm".
Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân nam mổ võng mạc về quê dưỡng bệnh. Ngày thứ 4 sau mổ, mắt đỏ rực như máu, sưng húp không mở nổi mi, thị lực sụt giảm từ bóng bàn tay xuống mức mù tịt (sáng tối âm tính). Bệnh nhân tự mua thuốc nhỏ mắt kháng sinh dùng liên tục 3 ngày. Khi mắt đau buốt không chịu nổi mới lên bệnh viện, bác sĩ siêu âm thấy toàn bộ khối dịch kính đặc quánh mủ, võng mạc hoại tử hoang tàn, buộc phải phẫu thuật múc bỏ toàn bộ nhãn cầu để tránh mủ tràn lên não bộ.
Bản chất giải phẫu đập tan lầm tưởng: Sự sưng đỏ do cọ xát cơ học của chỉ khâu phẫu thuật chỉ gây kích ứng bề mặt kết mạc (lòng trắng), hoàn toàn không làm sụp mi nghiêm trọng, không gây đau nhức thấu óc và tuyệt đối không làm mờ sầm thị lực đột ngột. Thuốc nhỏ mắt kháng sinh bề mặt chỉ thấm được qua giác mạc với nồng độ siêu nhỏ, hoàn toàn vô dụng trước sự sinh sôi khổng lồ của vi khuẩn trong buồng dịch kính sâu thẳm. Để trì hoãn viêm mủ nội nhãn tức là để mặc cho vi khuẩn "ăn thịt" võng mạc. Việc khống chế bắt buộc phải là quy trình ngoại khoa can thiệp sâu: bơm tiêm trực tiếp kháng sinh nồng độ cao vào thẳng buồng nội nhãn (Intravitreal injection) hoặc cắt dịch kính cấp cứu múc mủ.
(Bằng chứng bảo vệ luận điểm: Dựa trên Nghiên cứu Cắt dịch kính trong Viêm mủ nội nhãn đa trung tâm (EVS) và các hướng dẫn chuẩn mực của ICO, viêm mủ nội nhãn cấp tính sau mổ là nguyên nhân hàng đầu gây teo nhãn cầu (phthisis bulbi) và mất nhãn cầu vĩnh viễn, đòi hỏi can thiệp bơm kháng sinh nội nhãn trong vòng vài giờ từ khi khởi phát).
7.4.4.CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
A. Góc độ chuyên môn về Cấp cứu Hậu phẫu Nhãn khoa:
- Triệu chứng lâm sàng cảnh báo tức thời: Bất kỳ bệnh nhân nào đang trong thời kỳ hậu phẫu bong võng mạc, nếu xuất hiện MỘT trong các dấu hiệu sau, phải được coi là cấp cứu sinh tử: Đột ngột thấy chớp sáng mạnh và một bóng đen mới sụp xuống che khuất tầm nhìn [CẤP CỨU]; Cơn đau nhức mắt dữ dội, đau buốt lên tận óc, không thuyên giảm kèm buồn nôn/nôn mửa [CẤP CỨU]; Mắt đang yên ả bỗng sưng nề phù thũng mi mắt, đỏ rực kết mạc, thị lực sập tối mù tịt chỉ trong vài giờ đồng hồ, có thể nhìn thấy ngấn mủ trắng ở tròng đen [CẤP CỨU].
- Cơ sở sinh lý bệnh của tổn thương vĩnh viễn: Đây không phải là các phản ứng lành thương, đây là các thảm họa phá hủy nhãn cầu đang diễn tiến theo cấp số nhân. Tái bong võng mạc là sự tái lập nhồi máu thần kinh võng mạc do lực cơ học. Glocom góc đóng (đau đầu, nôn mửa) là áp suất vật lý khổng lồ đang nghiền nát và bóp nghẹt động mạch nuôi gai thị, gây hoại tử thần kinh vĩnh viễn. Viêm mủ nội nhãn (sưng đỏ, ngấn mủ) là sự xâm lăng của vi khuẩn ăn thịt nung chảy cấu trúc nhãn cầu từ bên trong. Tất cả các quá trình này đều dẫn đến một kết cục giải phẫu duy nhất: Mô thần kinh trung ương chết không thể đảo ngược.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tối cấp cứu ngoại khoa. Thời gian tàn phá cấu trúc thần kinh không tính bằng ngày, mà tính bằng từng giờ đồng hồ.
B. Góc độ tư vấn bệnh nhân - Đập tan sự chủ quan chết người:
- Sai lầm phổ biến mang tính ngụy biện: Nỗi sợ hãi phải lên bàn mổ lần thứ hai khiến hàng ngàn bệnh nhân tự lừa dối bản thân bằng các ngụy biện chết người. Thấy bóng đen che mắt, họ tự nhủ "chắc do thuốc tra mắt làm mờ". Bị đau đầu nôn mửa thấu xương, họ quy tội cho "rối loạn tiền đình hoặc viêm loét dạ dày tái phát". Mắt sưng húp đỏ rực, họ đổ tại "ngủ nằm sấp đè vào mắt nên bị viêm nhẹ". Sự tự xoa dịu tâm lý này đi kèm với hành vi tự uống thuốc giảm đau và đi ngủ chờ đợi phép màu.
- Phản biện đanh thép về hậu quả tàn khốc: Bác sĩ nhãn khoa tuyến cuối cảnh báo bạn một sự thật tàn nhẫn: Bất kỳ sự suy giảm thị lực đột ngột nào, hoặc bất kỳ cơn đau buốt/sưng đỏ dữ dội nào sau ca mổ võng mạc đều mang ý nghĩa là mắt bạn đang chết dần. Việc bạn tự uống viên thuốc giảm đau Paracetamol hay nhỏ lọ thuốc V.Rohto hoàn toàn không chặn được vi khuẩn ăn mòn võng mạc hay áp lực nước đè bẹp dây thần kinh não. Cảm giác hết đau nhờ thuốc chỉ là sự đánh lừa thị giác, trong khi nhãn cầu đang âm thầm bước vào giai đoạn hoại tử vĩnh viễn. Nếu bạn chần chừ đi ngủ qua đêm với hy vọng sáng mai sẽ tự hết, bạn sẽ thức dậy với một con mắt teo nhỏ, mù lòa vĩnh viễn và không có bất cứ bác sĩ nào trên thế giới có thể ghép lại dây thần kinh thị giác cho bạn.
- Hành động khẩn cấp bắt buộc:
TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự phán đoán nguyên nhân hoặc nghe lời khuyên của người không có chuyên môn y khoa.
TUYỆT ĐỐI KHÔNG uống thuốc giảm đau để giấu triệu chứng, tuyệt đối không nhỏ các loại thuốc kháng viêm tự mua để chờ đợi.
PHẢI NGAY LẬP TỨC (ngay trong đêm) nhờ người thân chở thẳng đến khoa cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa mắt lớn nhất. Chỉ có can thiệp ngoại khoa khẩn cấp (hút khí giải áp, tiêm kháng sinh vào thẳng lòng nhãn cầu, hoặc mổ cắt dịch kính chèn ép lại) mới có cơ hội giữ lại nhãn cầu và một chút ánh sáng cuối cùng cho phần đời còn lại của bạn.
[8] Bong võng mạc có tái phát không?
