[4.1] Lác mắt trẻ em - Diễn tiến tự nhiên của các loại lác mắt ở trẻ em.
[4] Lác mắt trẻ em có tự khỏi được không?
phân tích chuyên sâu về y khoa lâm sàng và sinh lý bệnh học để làm rõ diễn tiến tự nhiên (natural history) của các hình thái lác mắt phổ biến ở trẻ em nếu không được can thiệp điều trị chuẩn xác.
4.1.1. Diễn tiến tự nhiên của Lác trong bẩm sinh (Infantile Esotropia) và chuỗi thoái hóa cơ học - thần kinh thứ phát
- (1) Ví dụ: Diễn tiến của bệnh lác trong bẩm sinh giống hệt như một hệ thống bánh răng cơ khí bị lắp sai trục ngay từ đầu. Ban đầu, chỉ có hai bánh răng chính bị lệch tâm. Nếu hệ thống vẫn tiếp tục bị ép vận hành qua nhiều tháng, sự ma sát sai lệch không chỉ làm xơ cứng hai bánh răng này, mà lực vặn xoắn sẽ lan truyền, làm gãy vỡ và cong vênh thêm hàng loạt các trục bánh răng phụ lân cận vốn dĩ ban đầu hoàn toàn bình thường.
- (2) Phân tích: Lác trong bẩm sinh (Infantile Esotropia) khởi phát trước 6 tháng tuổi với góc lệch trục nhãn cầu thường rất lớn (trên 30 đi-ốp lăng kính). Về mặt sinh lý bệnh học, diễn tiến tự nhiên của bệnh lý này KHÔNG BAO GIỜ là sự thoái lui tự phát (spontaneous resolution). Nếu không được phẫu thuật sớm, quá trình thoái hóa diễn ra theo một chuỗi phản ứng dây chuyền khốc liệt. Đầu tiên, cơ trực trong (medial rectus muscle) phải duy trì trạng thái co rút liên tục, dẫn đến hiện tượng xơ hóa và ngắn lại về mặt giải phẫu thực thể (anatomical contracture). Tiếp theo, do sự mất cân bằng của hệ thống vận nhãn trên nhân (supranuclear vestibular-ocular reflex adaptations), bệnh nhân sẽ phát triển thêm các biến chứng cơ học thứ phát cực kỳ phức tạp: Hoạt động quá mức của cơ chéo dưới (Inferior Oblique Overaction - IOOA) làm mắt bị xếch ngược lên trên khi liếc vào trong, và tình trạng Lác đứng phân ly (Dissociated Vertical Deviation - DVD) khiến nhãn cầu tự động trôi bổng lên cao khi mất tập trung. Về mặt thần kinh, vỏ não thị giác chẩm V1 vĩnh viễn không thể thiết lập được mạng lưới tế bào thần kinh hai mắt (binocular neurons), triệt tiêu hoàn toàn khả năng phát triển thị giác hình nổi (stereopsis).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng tàn khốc và phổ biến bậc nhất ở các thế hệ trước là: "Trẻ sơ sinh bị lé quặp vào trong là do xương mặt chưa phát triển, cứ kệ nó, khi nào trẻ lớn lên, hộp sọ to ra thì khoảng cách hai mắt giãn ra và mắt sẽ tự thẳng lại". Bằng chứng từ các nghiên cứu diễn tiến tự nhiên được công bố trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) đã đập tan sự ngụy biện này. Các dữ liệu khẳng định rằng tỷ lệ lác trong bẩm sinh có góc lác lớn tự khỏi là dưới 2%. Khung xương sọ mặt (orbital skeleton) giãn nở hoàn toàn không thể kéo dài được một dải gân cơ nhãn cầu đã bị xơ hóa cứng nhắc, càng không thể tái sinh được các khớp thần kinh trung ương đã bị ức chế. Việc chờ đợi "hộp sọ to ra" chỉ khiến đứa trẻ từ chỗ chỉ cần một cuộc phẫu thuật đơn giản ở cơ ngang, biến thành một ca bệnh phức tạp đòi hỏi phải can thiệp nhiều lần trên cả hệ thống cơ dọc và cơ chéo để giải quyết biến chứng IOOA và DVD.
4.1.2. Diễn tiến tự nhiên của Lác trong điều tiết (Accommodative Esotropia) và sự khóa chặt ức chế vỏ não
- (1) Ví dụ: Sự tiến triển của lác trong điều tiết giống như sự đàn hồi của một sợi dây chun bị kéo căng quá mức liên tục. Ban đầu, khi bạn thả tay ra, dây chun vẫn co lại được hình dáng cũ (giai đoạn lác từng lúc). Nhưng nếu bạn cứ kéo căng nó ngày này qua tháng khác, cấu trúc vi thể của cao su bị đứt gãy, sợi dây dão ra vĩnh viễn và không bao giờ co lại được nữa (giai đoạn lác cố định).
- (2) Phân tích: Lác trong điều tiết (Accommodative Esotropia) do viễn thị không được chỉnh kính có một lộ trình thoái hóa sinh lý cực kỳ rõ ràng. Bệnh thường bắt đầu ở giai đoạn 2 đến 3 tuổi dưới dạng lác từng lúc (intermittent). Lúc này, hệ thống dung hợp vận động (motor fusion) của vỏ não vẫn đang đấu tranh dữ dội để chống lại lực quy tụ do phản xạ điều tiết sinh ra (đồng động điều tiết - quy tụ). Mắt trẻ chỉ lệch vào trong khi trẻ mệt mỏi, ốm sốt, hoặc khi tập trung nhìn các vật thể nhỏ ở cự ly gần. Tuy nhiên, nếu không được cắt đứt vòng luẩn quẩn này bằng kính khúc xạ, diễn tiến tự nhiên sẽ bước sang giai đoạn sụp đổ rào cản dung hợp. Lác từng lúc chuyển biến thành lác cố định (constant esotropia) ở mọi khoảng cách. Khi mắt bị lệch vĩnh viễn, não bộ BẮT BUỘC phải tạo ra một ám điểm ức chế chủ động (active suppression scotoma) tại vỏ não tương ứng với hoàng điểm của mắt lác để dập tắt hiện tượng song thị (nhìn đôi). Về mặt giải phẫu, sự ức chế liên tục này làm teo nhỏ các tế bào tại nhân thể gối ngoài (lateral geniculate nucleus) chi phối cho mắt đó, đẩy tình trạng bệnh chuyển từ lác cơ học đơn thuần sang bệnh lý nhược thị sâu do lác (strabismic amblyopia).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Rất nhiều phụ huynh khi thấy con bị lác lúc đọc sách đã đưa ra quyết định sai lầm: "Cháu chỉ bị lác khi đọc truyện, nên tôi cấm không cho cháu đọc truyện hoặc vẽ tranh nữa để mắt không bị lác. Còn bình thường tôi không cho cháu đeo kính vì sợ phụ thuộc, cứ để mắt tự điều tiết cho khỏe cơ". Bằng chứng sinh lý học thần kinh vận nhãn nghiêm khắc phản bác tư duy này. Cấm trẻ nhìn gần không thể xóa bỏ được tật viễn thị bẩm sinh ẩn chứa trong trục nhãn cầu ngắn. Mắt trẻ vẫn đang phải điều tiết cường độ cao ngay cả khi nhìn ra xa (nhìn tivi, nhìn bảng). Việc từ chối đeo kính viễn thị toàn thời gian sẽ trực tiếp đẩy nhanh tốc độ chuyển đổi từ lác từng lúc sang lác cố định. Nhóm Nghiên cứu Bệnh lý Mắt Trẻ em (Pediatric Eye Disease Investigator Group - PEDIG) đã chứng minh rằng, việc trì hoãn đeo kính viễn thị đúng số là nguyên nhân hàng đầu khiến lác trong điều tiết bị biến chứng xơ hóa cơ, khiến góc lác tồn dư vĩnh viễn mà sau này đeo kính cũng không thể thẳng lại được, bắt buộc phải dùng đến dao kéo phẫu thuật.
4.1.3. Diễn tiến tự nhiên của Lác ngoài từng lúc (Intermittent Exotropia) và sự suy sụp biên độ quy tụ
- (1) Ví dụ: Quá trình sụp đổ trong bệnh lác ngoài từng lúc giống hệt như sự chống đỡ của một con đê trước dòng nước lũ. Ban đầu, đê vẫn vững chắc, chỉ rò rỉ vài dòng nước nhỏ khi có bão lớn (những lúc ốm mệt, lác xuất hiện). Nếu không được gia cố, lực ép của nước (sự mất cân bằng cơ) dần dần làm bục các mạch vữa, các lỗ hổng ngày càng to ra (thời gian lác kéo dài hơn). Cuối cùng, thân đê vỡ toác hoàn toàn, dòng nước lũ quét qua phá hủy mọi thứ (lác ngoài cố định, mất hoàn toàn khả năng dung hợp).
- (2) Phân tích: Lác ngoài từng lúc (Intermittent Exotropia) là một cuộc chiến dai dẳng giữa lực kéo giải phẫu của cơ trực ngoài (lateral rectus) và sức mạnh kiểm soát của hệ thống dung hợp quy tụ trung ương (central fusional convergence). Diễn tiến tự nhiên của bệnh lý này thường là sự suy thoái mạn tính, tiến triển qua các giai đoạn tồi tệ dần. Giai đoạn đầu, lác chỉ xuất hiện khi trẻ nhìn ra xa vô cực hoặc khi ngái ngủ. Giai đoạn hai, hệ thống thần kinh kiệt sức, lác xuất hiện cả khi nhìn gần và tần suất lệch nhãn cầu chiếm hơn 50% thời gian thức trong ngày. Giai đoạn cuối cùng, rào cản dung hợp sụp đổ hoàn toàn, bệnh chuyển thành Lác ngoài cố định (Constant Exotropia). Về mặt sinh lý thần kinh, khi nhãn cầu trượt ra ngoài, hình ảnh từ mắt lác rơi vào vùng võng mạc thái dương (temporal retina). Để thích nghi, bộ não phát triển cơ chế ức chế bán võng mạc (hemiretinal suppression) - tức là ngắt điện toàn bộ một nửa võng mạc của mắt lác. Sự ức chế tinh vi này khiến trẻ hoàn toàn không có triệu chứng nhìn đôi, nhưng đổi lại, trẻ mất đi vĩnh viễn khả năng cảm nhận không gian ba chiều (stereopsis) và chức năng quy tụ.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân và phụ huynh cực kỳ dễ rơi vào chiếc bẫy chủ quan: "Mắt con tôi trôi ra ngoài lúc buồn ngủ, nhưng tôi gọi tên cháu là cháu tự giật mình điều khiển hai mắt nhìn thẳng lại tắp lự. Cháu tự điều khiển được cơ mắt như thế chứng tỏ bệnh rất nhẹ, cứ kệ cho cháu tự luyện tập nhãn cầu, không cần phẫu thuật". Bằng chứng thần kinh học đập tan sự ngộ nhận này. Khả năng "tự cố gắng nhìn thẳng" bằng ý thức chủ động (conscious realignment) hoàn toàn không phải là sự dung hợp vận động sinh lý (physiological motor fusion) vốn phải hoạt động tự động trong vô thức. Theo các hướng dẫn lâm sàng của Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO), việc trẻ phải dùng ý thức để giữ mắt thẳng chứng tỏ hệ thống thần kinh tự động đã kiệt quệ. Khoảng 75% các trường hợp lác ngoài từng lúc sẽ diễn tiến xấu đi theo thời gian. Việc phụ huynh chờ đợi với hy vọng bệnh "tự khỏi" đồng nghĩa với việc họ đang khoanh tay đứng nhìn hệ thống thị giác hình nổi của con mình bị phá hủy triệt để, cho đến khi mắt lệch vĩnh viễn ra ngoài không thể kéo lại được nữa.
4.1.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
Phần A: Góc độ chuyên môn
- (1) Các dấu hiệu đặc trưng bao gồm: Góc lác của trẻ ngày càng biểu hiện thường xuyên hơn, từ thỉnh thoảng lệch chuyển sang lệch cố định cả ngày [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; trẻ bắt đầu phát triển các tư thế vẹo cổ, nghiêng đầu để chống lại tình trạng song thị [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; kết quả đo thị giác hình nổi (stereopsis test) trên lâm sàng cho thấy trẻ mất hoàn toàn khả năng phân biệt hình ảnh 3D [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc chức năng lâu dài là quá trình chuyển đổi tàn khốc từ rối loạn chức năng (functional disorder) sang thoái hóa thực thể (anatomical degeneration). Sự lệch trục liên tục kích hoạt cơ chế dọn dẹp khớp thần kinh (synaptic pruning) tại vỏ não chẩm, xóa sổ vĩnh viễn mạng lưới tế bào thần kinh hai mắt. Song song với sự chết đi của nơ-ron trung ương, các gân cơ nhãn cầu ngoại vi rơi vào tình trạng co rút, xơ hóa và mất đi tính đàn hồi sinh lý, biến một nhãn cầu mềm mại thành một cấu trúc bị khóa chặt góc lệch.
- (3) Tiến trình suy giảm thần kinh này là tiến trình một chiều không thể tự đảo ngược, tính bằng từng tháng trôi qua. "Cửa sổ vàng" để cứu vãn mạng lưới tế bào thị giác 3D sẽ đóng sập lại trước năm trẻ 8 tuổi. Bỏ lỡ giai đoạn này, sự tổn thương giải phẫu là vĩnh viễn.
Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân
- (1) Một sai lầm ngụy biện mang tính hủy hoại mà phụ huynh thường bám víu vào là: "Trẻ con bây giờ đứa nào mắt chả yếu, con nhà người ta bị lé kim lúc bé lớn lên tự hết đó thôi. Bác sĩ cứ dọa mổ xẻ làm gì cho xót con, cứ bổ sung vitamin, hạn chế xem tivi, lớn lên học hết cấp 3 xương sọ nở ra là hai mắt sẽ cân bằng lại".
- (2) Sự tự trấn an mù quáng này chính là bản án tử hình đối với tương lai đôi mắt của đứa trẻ. Bác sĩ nghiêm khắc cảnh báo: Trục nhãn cầu bị lệch không phải là cảm cúm để có thể "tự khỏi" nhờ sức đề kháng. Không có bất kỳ loại vitamin hay bài tập đảo mắt nào có thể đảo ngược được quá trình xơ hóa cơ nhãn cầu và sự teo biến của tế bào não. Hậu quả tàn khốc của việc chờ đợi sự "nở ra của xương sọ" là đến lúc 18 tuổi, trẻ sẽ có một đôi mắt có thể phẫu thuật cho thẳng về mặt thẩm mỹ, nhưng con mắt đó đã mù lòa chức năng (nhược thị) sâu sắc và trẻ vĩnh viễn bị tước đoạt khả năng nhận thức không gian ba chiều. Di chứng này sẽ ngăn cản trẻ thi bằng lái xe, hoặc cấm cửa trẻ tham gia vào các ngành nghề như y khoa, kỹ thuật vi mạch, hàng không.
- (3) TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC khoanh tay chờ đợi phép màu tự khỏi đối với bệnh lác mắt. Lộ trình hành động chuẩn y khoa bắt buộc là: Ngay khi được bác sĩ nhãn khoa chẩn đoán loại lác và đưa ra phác đồ (bao gồm đeo kính khúc xạ toàn thời gian, bịt mắt chữa nhược thị hoặc phẫu thuật chỉnh hình cơ), phụ huynh BẮT BUỘC phải tuân thủ kỷ luật thép ngay lập tức. Mọi sự can thiệp y khoa BẮT BUỘC phải được thực hiện khẩn trương để chặn đứng chuỗi thoái hóa cơ học và giải cứu hệ thống thần kinh trung ương của trẻ trước khi quá muộn.
