[5.3] Vai trò của chụp ảnh võng mạc chu biên, chụp cắt lớp quang học (Optical Coherence Tomography - OCT) và siêu âm nhãn cầu trong một số trường hợp.

5.3.1 Vai trò của chụp ảnh võng mạc góc siêu rộng (Ultrawide-field Retinal Imaging - UWF): Ghi nhận khách quan, theo dõi tiến triển và vượt qua rào cản sinh lý

• Ví dụ: Một bệnh nhi 8 tuổi cận thị cao liên tục khóc lóc và không thể hợp tác để bác sĩ thực hiện kỹ thuật soi đáy mắt gián tiếp. Bác sĩ quyết định sử dụng hệ thống chụp ảnh võng mạc góc siêu rộng (Ultrawide-field Retinal Imaging - UWF) để quét qua đồng tử. Chỉ trong chớp mắt, thiết bị đã chụp lại toàn bộ 200 độ võng mạc, ghi nhận rõ ràng một dải thoái hóa kính rạn (lattice degeneration) mỏng yếu chực chờ rách ở chu biên thái dương trên, giúp bác sĩ có cơ sở vững chắc để lên phác đồ theo dõi mà không cần ép buộc trẻ bằng vũ lực.
• Phân tích: Kỹ thuật soi đáy mắt lâm sàng thường phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm chủ quan của bác sĩ và khả năng hợp tác của người bệnh. Hệ thống chụp ảnh võng mạc góc siêu rộng (UWF) ra đời để giải quyết bài toán này bằng cách cung cấp một bằng chứng quang học khách quan, vĩnh viễn và có thể so sánh đối chiếu giữa nhiều lần thăm khám. Cơ chế quang học cốt lõi của phương pháp chụp ảnh UWF là sự kết hợp giữa hệ thống gương elip (ellipsoid mirror) và kỹ thuật quét tia laser định hướng (Scanning Laser Ophthalmoscopy - SLO). Hệ thống quang học này được thiết kế tinh vi để lách chùm tia quét qua một đồng tử nhỏ, vượt qua rào cản cản sáng của mống mắt, tiến sâu đến tận vùng xích đạo và miệng thắt (ora serrata) của nhãn cầu. Về mặt giá trị giải phẫu bệnh học, bức ảnh UWF đóng vai trò như một tấm bản đồ toàn cảnh, bóc tách sự thay đổi màu sắc của lớp biểu mô sắc tố và đánh dấu chính xác tọa độ các ổ thoái hóa. Tuy nhiên, bác sĩ phải luôn phân định rạch ròi giới hạn của thiết bị: bức ảnh UWF chỉ là hình chiếu mặt phẳng 2D của một khối nhãn cầu hình cầu 3D, nó ghi nhận sự tồn tại của tổn thương mỏng bề mặt nhưng không thể hiện được chiều sâu của lực co kéo cơ học từ màng dịch kính (vitreoretinal traction) lên khu vực thoái hóa đó tại thời điểm thực tế.
• Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến đang tồn tại ở các phòng khám thương mại hoặc tuyến dưới là: "Chỉ cần trang bị máy chụp ảnh võng mạc góc siêu rộng (UWF) đắt tiền là đủ để thay thế hoàn toàn bác sĩ soi đáy mắt, nếu ảnh chụp báo an toàn thì võng mạc hoàn toàn không có lỗ rách". Tôi dùng bằng chứng giải phẫu học cơ học để đập tan lầm tưởng nguy hiểm này: Bệnh lý rách và bong võng mạc là hệ quả của một lực xé rách không gian ba chiều (3D). Bức ảnh UWF, dù có độ phân giải siêu nét, vẫn chỉ là một hệ thống ảnh tĩnh. Các vi lỗ rách (micro-breaks) nằm khuất dưới mép gấp của võng mạc cong, hoặc nằm ở vùng chu vi viễn cực quá sát vùng miệng thắt, thường xuyên bị bóng lưng che khuất và bỏ sót hoàn toàn trên ảnh chụp UWF. Bằng chứng y khoa từ Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng ưu tiên (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) quy định vô cùng nghiêm ngặt: Chụp ảnh UWF là một công cụ hỗ trợ tuyệt vời để lưu trữ hồ sơ và hội chẩn y khoa, nhưng tuyệt đối không phải là tiêu chuẩn vàng độc lập để loại trừ rách võng mạc chu biên. Việc chụp ảnh bắt buộc phải được tiến hành song song, chứ không được phép thay thế thủ thuật khám ấn củng mạc động học của bác sĩ chuyên khoa.

5.3.2 Vai trò của chụp cắt lớp quang học quét nguồn sáng góc siêu rộng (UWF Swept-Source Optical Coherence Tomography - OCT): Phân định cấu trúc giải phẫu vi thể màng dịch kính - võng mạc

• Ví dụ: Bệnh nhân đến khám vì phát hiện một vùng gồ lên bọng nước ở chu biên đáy mắt. Khi quan sát bằng sinh hiển vi thông thường, rất khó để bác sĩ khẳng định đây là bệnh lý tách lớp võng mạc (retinoschisis) bẩm sinh lành tính hay là một ổ bong võng mạc (retinal detachment) khu trú vô cùng nguy hiểm. Bác sĩ lập tức chỉ định chụp cắt lớp quang học quét nguồn sáng góc siêu rộng (UWF Swept-Source OCT) đi ngang qua tổn thương. Bức ảnh lát cắt vi thể ngay lập tức phơi bày cấu trúc: sự phân tách khoang dịch nằm kẹt ở giữa lớp rối ngoài và lớp nhân trong của võng mạc, trong khi lớp biểu mô thần kinh cảm thụ vẫn bám chặt vào lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), khẳng định chắc chắn chẩn đoán tách lớp võng mạc lành tính và giúp bệnh nhân tránh được một cuộc phẫu thuật oan uổng.
• Phân tích: Trong hàng thập kỷ, máy chụp cắt lớp quang học (OCT) truyền thống chỉ có thể đánh giá vùng điểm vàng (hoàng điểm) ở trung tâm nhãn cầu. Tuy nhiên, sự ra đời của hệ thống cắt lớp quang học quét nguồn sáng góc rộng (Swept-Source OCT) đã mở rộng phạm vi quét ra tận rìa chu biên nhờ việc sử dụng tia laser có bước sóng dài (thường khoảng 1050 nm). Bước sóng dài này triệt tiêu hiện tượng tán xạ ánh sáng, cho phép tia laser xuyên thấu sâu qua các lớp đục nhẹ của thủy tinh thể và quét dọc theo đường cong chu biên nhãn cầu. Cơ chế cốt lõi của thiết bị chụp cắt lớp quang học (OCT) dựa trên nguyên lý giao thoa ánh sáng tần số thấp (low-coherence interferometry), thu nhận lại sóng quang học phản xạ để tái tạo các mặt cắt ngang mô học với độ phân giải vi thể mức micromet (tương đương với việc sinh thiết mô học cắt lớp sống). Về mặt sinh lý bệnh học, OCT chu biên bóc tách rạch ròi bề mặt tiếp xúc sinh lý, xác định chính xác vỏ sau của màng dịch kính đang lơ lửng hay đang bám dính chặt chẽ và giật kéo vào màng giới hạn trong (ILM) của võng mạc, từ đó đo lường được các vector lực (traction vectors) đang trực tiếp tác động lên bề mặt các ổ thoái hóa mỏng.
• Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân và một số nhân viên y tế chưa cập nhật kiến thức thường có lầm tưởng rằng: "Chụp cắt lớp quang học (OCT) đắt tiền chỉ dùng để chữa bệnh thoái hóa điểm vàng ở trung tâm, không mang lại giá trị thực tiễn nào cho các tổn thương thoái hóa nằm ở tít ngoài rìa nhãn cầu". Bằng giải phẫu bệnh học, tôi khẳng định đây là sự hiểu lầm nghiêm trọng về cấu trúc nhãn cầu. Thực tế lâm sàng cho thấy, võng mạc chu biên là nơi cấu trúc các lớp tế bào thần kinh mỏng manh nhất, đồng thời cũng là điểm bám dính giải phẫu bền chặt nhất của nền dịch kính (vitreous base). Đa số các thảm họa rách võng mạc đều khởi phát từ vùng rìa này do hiện tượng bong dịch kính sau (Posterior Vitreous Detachment - PVD) diễn ra không hoàn toàn, tạo ra các lực xé vi thể cơ học. Y văn đã qua bình duyệt (Peer-reviewed journals) trong lĩnh vực dịch kính võng mạc thế giới hiện nay đều công nhận chụp cắt lớp quang học góc siêu rộng (UWF OCT) là thiết bị duy nhất có khả năng nhìn thấu bề mặt cấu trúc võng mạc để phát hiện sự co kéo vi thể (micro-traction) trước khi lỗ rách hình thành, đóng vai trò kim chỉ nam không thể thiếu trong việc chẩn đoán phân biệt tách lớp và bong võng mạc chu biên.

5.3.3 Vai trò của Siêu âm nhãn cầu (B-scan Ultrasonography): Xuyên thấu môi trường đục và tái tạo hình thái không gian nhãn cầu

• Ví dụ: Một bệnh nhân tiểu đường hoặc cận thị cao đến phòng cấp cứu vì một mắt đột ngột tối sầm, không thấy gì ngoài một màn sương đỏ lựng. Khi khám sinh hiển vi, bác sĩ chỉ thấy một khối máu xuất huyết dịch kính (vitreous hemorrhage) đặc quánh che lấp hoàn toàn ánh sáng, không có cách nào dùng thấu kính quang học để soi xem võng mạc bên dưới còn nguyên vẹn hay đã rách nát. Bác sĩ ngay lập tức dùng đầu dò siêu âm nhãn cầu (B-scan Ultrasonography) quét qua mí mắt nhắm. Trên màn hình siêu âm lập tức hiện ra một dải dội âm cao (high echogenicity) hình chữ V lồi căng về phía buồng dịch kính, gốc bám chặt vào gai thị thần kinh, khẳng định bệnh nhân đã bị bong võng mạc toàn bộ che khuất sau khối máu.
• Phân tích: Điểm yếu chí mạng của tất cả các hệ thống chẩn đoán hình ảnh quang học (bao gồm máy soi đáy mắt, máy chụp ảnh UWF, máy quét OCT) là chúng phụ thuộc tuyệt đối vào độ trong suốt của các môi trường truyền sáng (giác mạc, thủy tinh thể, dịch kính). Nếu một trong các môi trường này bị đục, ánh sáng sẽ bị dội ngược lại hoàn toàn. Máy siêu âm nhãn cầu chế độ B (B-scan Ultrasonography) vượt qua giới hạn vật lý này bằng cơ chế sử dụng sóng âm thanh ở dải tần số rất cao (thường từ 10 MHz trở lên). Sóng siêu âm có khả năng đi xuyên thấu qua các môi trường mờ đục đặc nhất (như cườm đá chín trắng, cục máu đông trong buồng dịch kính, hoặc ổ mủ nội nhãn) để dội lại các tín hiệu phản âm (echos) từ sự chênh lệch mật độ cơ học của các tổ chức mô học sâu bên trong. Về mặt giải phẫu hình thái, siêu âm nhãn cầu phác họa sơ đồ kết cấu của toàn bộ khoang dịch kính võng mạc. Nó cho phép bác sĩ lâm sàng phân biệt rõ ràng giữa một màng dịch kính mỏng manh vô hại (có cường độ dội âm thấp, di động trôi nổi theo chuyển động mắt) với một lớp võng mạc bong nguy hiểm (có cường độ dội âm rất cao, dày đặc, bám chặt vào các mốc giải phẫu bất di bất dịch như gai thị thần kinh và vùng miệng thắt ora serrata).
• Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng kinh điển, chết người của bệnh nhân và thậm chí là các bác sĩ không chuyên khoa là: "Mắt đang chảy máu đục ngầu thì máy móc nào soi cũng mù màu, tốt nhất là kê đơn thuốc uống tan máu, nằm chờ vài tháng cho máu trong dịch kính tan bớt đi rồi mới có thể soi đáy mắt kiểm tra bệnh được". Tôi dùng sinh lý bệnh học để đập tan sự trì hoãn tàn khốc này: Khối máu xuất huyết dịch kính không tự nhiên sinh ra, nó chính là bằng chứng sinh lý bệnh chỉ điểm cho việc một mạch máu võng mạc đã bị màng dịch kính xé đứt phăng ngay tại mép của một lỗ rách võng mạc chu biên. Nó đang đóng vai trò như một bức màn che giấu quá trình bóc tách võng mạc cấp tính đang cuộn trào ở phía sau. Nếu bạn ngồi chờ máu tan trong vài tháng, lỗ rách đó sẽ mở toạc ra, dịch tràn vào bóc tách toàn bộ võng mạc, tế bào thần kinh hoại tử và tạo thành các màng xơ sẹo co kéo (Proliferative Vitreoretinopathy - PVR) không thể cứu vãn. Theo các Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Guidelines) của chuyên ngành dịch kính võng mạc, siêu âm nhãn cầu (B-scan Ultrasonography) là chỉ định y khoa bắt buộc mang tính cấp cứu, không được phép trì hoãn trong mọi tình huống môi trường quang học bị vẩn đục, nhằm phát hiện tức thì lỗ rách bong võng mạc để tiến hành phẫu thuật khẩn cấp cứu lấy chức năng thị giác.

5.3.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Triệu chứng lâm sàng khẩn cấp: Triệu chứng nhìn thấy chớp sáng nhấp nháy liên tục thành từng vệt lớn trong tối [CẤP CỨU]; Mưa bồ hóng, ruồi bay xuất hiện đột ngột và đặc xịt thành đám mây [CẤP CỨU]; Tầm nhìn bị che khuất bởi một mảng đen giống như có một bức màn sập xuống che lấp một phần mắt [CẤP CỨU]; Mắt đột ngột tối sầm, đỏ rực hoặc mất hoàn toàn thị lực trong vài phút [CẤP CỨU].
• Cơ chế phá hủy vĩnh viễn: Các triệu chứng kể trên hoàn toàn không phải là sự nhức mỏi, rối loạn điều tiết hay ảo giác. Về mặt sinh lý bệnh học, đó là tiếng kêu cứu cơ học của nhãn cầu khi cấu trúc màng dịch kính đang bám dính và xé rách lớp biểu mô thần kinh võng mạc. Tấm màn đen che mắt chính là hình chiếu quang học của lớp màng võng mạc đang bị bóc tách khỏi thành nhãn cầu. Tốc độ lan rộng của vùng bong võng mạc được tính bằng số giờ đồng hồ hoặc vài ngày. Ngay khi lớp biểu mô thần kinh bị bóc tách rời khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), hàng triệu tế bào cảm thụ ánh sáng (tế bào nón, tế bào que) bị cắt đứt nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất. Quá trình thiếu máu cục bộ này dẫn đến sự chết rụng tế bào (apoptosis) và hoại tử không thể đảo ngược, đặc biệt nếu vùng bong xé lấn vào trung tâm điểm vàng hoàng điểm.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Cấp cứu tối khẩn cấp chuyên khoa Mắt (tính bằng giờ đến ngày).

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Ví dụ về sự chủ quan tàn khốc: Rất nhiều bệnh nhân đột nhiên thấy một mảng đen che lấp một góc tầm nhìn, thay vì tức tốc đến bệnh viện, họ lại tự hợp lý hóa sự chủ quan bằng suy nghĩ: "Chắc do mấy nay thức khuya chạy deadline, tụt huyết áp nên hoa mắt, chỉ cần nhỏ vài giọt thuốc nhỏ mắt dưỡng chất, uống cốc nước đường, hoặc đi ngủ một giấc sáng mai thức dậy mắt sẽ tự sáng lại".
• Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa nghiêm khắc cảnh báo rằng, quyết định "đi ngủ một giấc chờ tự hết" đối với triệu chứng màn đen che lấp tầm nhìn là hành động trực tiếp đặt dấu chấm hết cho chức năng thị giác của chính bạn. Tấm màng võng mạc thần kinh chứa cấu trúc sinh học phân giải cao một khi đã bị bong rách ra khỏi thành nhãn cầu sẽ cuộn lại như một tờ giấy thấm nước, nó không bao giờ có thể tự dính lại được nếu không có sự can thiệp phẫu thuật ép cơ học của bác sĩ chuyên khoa. Trì hoãn càng lâu, số lượng tế bào thần kinh hoại tử càng nhiều. Nếu bạn để vết bong xé toạc vào vùng điểm vàng ở trung tâm trong lúc bạn đang ngủ hoặc trì hoãn, dù sau này bác sĩ có thực hiện những cuộc đại phẫu thuật phức tạp nhất để ép võng mạc dính lại vào đúng vị trí giải phẫu, bạn vẫn đối diện với di chứng mù lòa hoặc thị lực tàn phế vĩnh viễn do nơ-ron thần kinh đã chết không thể tái sinh.
• Lời khuyên hành động khẩn cấp: TUYỆT ĐỐI KHÔNG được xoa bóp cơ học lên mi mắt, TUYỆT ĐỐI KHÔNG day dụi mắt, và TUYỆT ĐỐI KHÔNG nằm nhà chờ đợi triệu chứng mờ mắt tự khỏi. Hành động sống còn bắt buộc phải làm ngay là giữ cho mắt nghỉ ngơi ít vận động, di chuyển ngay lập tức đến khoa Cấp cứu của các bệnh viện chuyên khoa Mắt tuyến cuối. Tại đây, bác sĩ sẽ phải lập tức nhỏ thuốc giãn đồng tử và sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm nhãn cầu, soi đáy mắt gián tiếp để tìm ra lỗ rách. Nếu phát hiện rách sớm trước khi võng mạc bong lan rộng, bác sĩ chỉ mất 15 phút dùng tia laser quang đông hàn gắn lại lỗ thủng, cứu giữ toàn vẹn chức năng thị giác của bạn.

• [4.3] Những trường hợp Thoái hóa võng mạc chu biên có nguy cơ thấp chỉ cần theo dõi định kỳ.
• [9.2] Vai trò của bảo vệ mắt, phòng tránh chấn thương và kiểm soát các bệnh lý mắt kèm theo ở Người bị thoái hóa võng mạc chu biên.
• [9.4] Các quan niệm sai lầm thường gặp về vận động, đọc sách, sử dụng máy tính và nguy cơ bong võng mạc.