[5.3] chẩn đoán Viêm bờ mi - Đánh giá phim nước mắt và tình trạng khô mắt đi kèm.
[5] Viêm bờ mi được chẩn đoán như thế nào?
5.3.1 Đánh giá động học màng nước mắt thông qua thời gian vỡ phim nước mắt (TBUT - Tear Break-Up Time)
- (1) Ví dụ: Bác sĩ nhỏ một giọt thuốc nhuộm huỳnh quang Fluorescein vào cùng đồ kết mạc của bệnh nhân, sau đó chiếu chùm tia sáng rộng màu xanh cobalt qua sinh hiển vi. Bệnh nhân được yêu cầu chớp mắt một lần rồi mở to mắt. Bác sĩ bắt đầu bấm giờ. Trên bề mặt lòng đen đang được phủ một lớp màng màu xanh lá cây rực rỡ, đột nhiên xuất hiện các lỗ hổng màu đen ngòm (dry spots) nứt nẻ ra chỉ sau 3 đến 4 giây, giống hệt như cảnh tượng mặt đất nứt nẻ giữa sa mạc khô hạn.
- (2) Phân tích: Thời gian vỡ phim nước mắt (TBUT) là thước đo sinh lý học cốt lõi để đánh giá độ ổn định của lớp lipid màng nước mắt. Ở một người có tuyến Meibomius hoạt động sinh lý bình thường, lớp lipid phân cực bám chặt vào lớp nước, dàn đều thành một màng căng bề mặt vững chắc, giữ cho phim nước mắt không bị phá vỡ trong ít nhất 10 giây (TBUT > 10s). Trong bệnh cảnh viêm bờ mi mạn tính, chất lượng mỡ bị toan hóa do enzyme vi khuẩn, mất đi tính phân cực. Sự khiếm khuyết giải phẫu này khiến sức căng bề mặt của phim nước mắt sụp đổ. Nước mắt trượt đi và bốc hơi cực nhanh, để lộ trực tiếp lớp biểu mô giác mạc trần trụi tiếp xúc với không khí. Kết quả chức năng mà bệnh nhân phàn nàn là "nhìn mờ nhòe dao động sau mỗi nhịp chớp mắt", nhưng bản chất giải phẫu bệnh chính là sự sụp đổ của bề mặt khúc xạ quang học đầu tiên của nhãn cầu và sự phơi nhiễm vật lý của các tận cùng thần kinh giác mạc (nhánh V1) trước môi trường ngoại cảnh.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường mang một lầm tưởng tự huyễn hoặc bản thân: "Mắt tôi nhìn chữ bị nhòe đi sau vài giây, tôi chỉ cần chớp mắt thật mạnh liên tục hoặc nhỏ nước muối sinh lý vào là sẽ rửa trôi bụi bẩn và nhìn rõ lại, không bị sao cả". Phản biện bằng bằng chứng sinh lý học: Việc chớp mắt liên tục trên một bề mặt giác mạc đang bị vỡ màng lipid không những không giải quyết được vấn đề, mà còn tạo ra ma sát cơ học khổng lồ giữa sụn mi và biểu mô giác mạc, bào mòn trực tiếp lớp tế bào bề mặt. Hơn nữa, nước muối sinh lý hoàn toàn chỉ chứa thành phần nước tinh khiết và muối, số không tròn trĩnh về lipid và mucin. Theo Báo cáo đánh giá của Hội nghị Quốc tế về Khô mắt lần 2 (TFOS DEWS II), việc bơm nước muối vào một màng nước mắt đang mất ổn định sẽ rửa trôi nốt những phân tử lipid và protein bảo vệ ít ỏi còn sót lại, làm thời gian vỡ phim nước mắt (TBUT) càng tụt dốc thảm hại hơn. Thị lực có thể sáng lên trong đúng 1 giây do nước đọng lại, nhưng sau đó tình trạng hoại tử tế bào do bay hơi sẽ gia tăng gấp bội.
5.3.2 Khảo sát mức độ tổn thương biểu mô qua thuốc nhuộm bề mặt (Ocular Surface Staining)
- (1) Ví dụ: Để lượng hóa sự tàn phá của tình trạng viêm bờ mi lên nhãn cầu, bác sĩ sử dụng phối hợp hai loại thuốc nhuộm: Fluorescein (màu cam, phát quang xanh) và Lissamine Green (màu xanh lục). Sau khi nhuộm, bề mặt giác mạc (lòng đen) của bệnh nhân xuất hiện chi chít các chấm bắt màu xanh huỳnh quang, trong khi lòng trắng (kết mạc) lại bắt màu xanh lục ở những vị trí tương ứng với khe mi mở.
- (2) Phân tích: Phim nước mắt không ổn định do viêm bờ mi tạo ra một môi trường toan hóa và giàu lực ma sát. Thuốc nhuộm bề mặt là công cụ chẩn đoán giải phẫu bệnh vi thể trực tiếp trên lâm sàng. Phân tử Fluorescein có kích thước nhỏ, chỉ có thể len lỏi và bắt màu vào những vị trí mà các "khớp nối chặt" (tight junctions) giữa các tế bào biểu mô giác mạc đã bị phá vỡ hoặc tế bào đã bong tróc hoàn toàn, làm bộc lộ màng đáy (basement membrane). Các chấm màu này được gọi là Viêm giác mạc chấm nông (PEE - Punctate Epithelial Erosions). Trong khi đó, thuốc nhuộm Lissamine Green có ái lực đặc biệt với các tế bào biểu mô kết mạc đã bị thoái hóa, hoại tử (devitalized cells) và những vùng bị mất tế bào đài (goblet cells - nơi tiết ra lớp nhầy mucin). Kết quả triệu chứng là cảm giác chói sáng và cộm xé dữ dội, nhưng bản chất giải phẫu học là hàng rào biểu mô bảo vệ của nhãn cầu đã bị đục thủng lỗ chỗ, các đầu mút thần kinh đang bị ngâm trong các "hố" hóa chất viêm, và khả năng tiết nhầy của kết mạc đã bị tiêu diệt một phần.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân và một số chuyên viên y tế tuyến cơ sở thường lầm tưởng: "Những chấm bắt màu trên giác mạc chỉ là do phản ứng dị ứng tạm thời với thuốc nhuộm của bác sĩ, hoặc là vết xước nhỏ do dụi mắt, cứ để vài ngày mắt có khả năng tự liền sẹo là khỏi". Phản biện bằng bằng chứng mô học: Đây là một sự bao biện coi thường tổn thương cấu trúc. Thuốc nhuộm dùng trong nhãn khoa là các phân tử trơ về mặt sinh học, tuyệt đối không gây dị ứng tạo ra các hố xước biểu mô. Sự hiện diện của các chấm PEE và mảng bắt màu Lissamine Green trên bệnh nhân viêm bờ mi không phải là chấn thương cơ học cấp tính, mà là bằng chứng của một quá trình hoại tử tế bào diện rộng đang diễn ra liên tục từng giây từng phút do sự ưu trương của nước mắt và độc tính từ vi khuẩn tụ cầu. Nếu từ chối điều trị phục hồi màng lipid, các khuyết hổng vi thể này sẽ nhanh chóng hợp lưu lại thành một ổ loét giác mạc hoại tử (corneal ulcer). Vi khuẩn từ bờ mi sẽ thông qua các "cửa ngõ" do thuốc nhuộm chỉ ra này để xâm nhập thẳng vào nhu mô giác mạc, phá hủy toàn bộ hệ thống collagen trong suốt.
5.3.3 Đo lường áp lực thẩm thấu nước mắt (Tear Osmolarity) - Dấu ấn hóa sinh của viêm mạn tính
- (1) Ví dụ: Sử dụng một vi mạch (microchip) thế hệ mới chạm nhẹ vào hồ nước mắt ở góc mi dưới, máy đo trả về kết quả áp lực thẩm thấu nước mắt của bệnh nhân là 335 mOsm/L (trong khi ngưỡng sinh lý bình thường luôn phải dưới 308 mOsm/L và sự chênh lệch giữa hai mắt phải dưới 8 mOsm/L). Màng nước mắt của bệnh nhân lúc này đang mặn chát và đặc quánh như nước biển Chết so với nước ngọt thông thường.
- (2) Phân tích: Đánh giá áp lực thẩm thấu (Osmolarity) là việc đo lường bản chất hóa sinh học sâu xa nhất của hội chứng khô mắt liên quan đến viêm bờ mi. Khi lớp lipid bị hư hỏng, phần nước (aqueous) bốc hơi nhanh chóng, để lại toàn bộ các ion muối, protein viêm và chất thải chuyển hóa cô đặc trên bề mặt nhãn cầu. Trạng thái ưu trương (hyperosmolarity) này tạo ra một lực hút thẩm thấu tàn khốc, rút kiệt nước từ bên trong nội bào của các tế bào biểu mô kết giác mạc ra bên ngoài môi trường. Tế bào bị mất nước sẽ co rút lại, kích hoạt chuỗi phản ứng enzyme MAP-kinase nội bào, giải phóng ồ ạt các cytokine gây viêm (như Interleukin-1, Tumor Necrosis Factor-alpha) và enzyme phân hủy khuôn nền (MMP-9). Kết quả chức năng là cảm giác rát bỏng nhức nhối sâu trong hốc mắt, nhưng bản chất hóa sinh học là toàn bộ hệ sinh thái bề mặt nhãn cầu đang bị "ngâm muối" và tự tiêu hủy cấu trúc bởi chính các hóa chất do tế bào miễn dịch tiết ra để phản ứng lại với sự ưu trương. Các hướng dẫn toàn cầu (như TFOS DEWS II) xác định áp lực thẩm thấu tăng cao là cơ chế bệnh sinh trung tâm nhất của khô mắt, và là yếu tố khách quan nhất để chẩn đoán xác định mà không phụ thuộc vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng ngoan cố của bệnh nhân: "Nước mắt vốn dĩ có vị mặn của muối, nên máy đo ra nồng độ muối cao cũng là bình thường. Khi thấy mắt khô rát, tôi tự mua thuốc nhỏ mắt có chứa corticoid nhỏ vào cho đỡ đỏ là trị được bệnh viêm mà không cần quan tâm đến độ mặn". Phản biện bằng dược lý và sinh lý bệnh học: Nước mắt sinh lý đẳng trương hoàn toàn khác với nước mắt ưu trương bệnh lý. Tình trạng ưu trương là nguyên nhân gốc rễ kích hoạt dòng thác hoại tử tế bào. Việc tự ý sử dụng thuốc nhỏ mắt corticoid để dập tắt triệu chứng đỏ và rát do ưu trương gây ra là hành vi tự sát nhãn khoa. Corticoid làm liệt hệ miễn dịch, che giấu triệu chứng viêm nhưng HOÀN TOÀN KHÔNG làm giảm được áp lực thẩm thấu (độ mặn) của màng nước mắt, đồng thời corticoid còn gây ức chế quá trình tái tạo biểu mô. Nước mắt vẫn tiếp tục ưu trương hút kiệt nước của tế bào, biểu mô giác mạc vẫn tiếp tục chết, nhưng bệnh nhân lại không hề hay biết vì corticoid đã dập tắt cảm giác đau. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về việc đo đạc áp lực thẩm thấu là bắt buộc ở mọi phòng khám tuyến huyện do hạn chế thiết bị, nhưng y văn khẳng định tuyệt đối việc tự dùng thuốc kháng viêm che lấp tình trạng ưu trương sẽ dẫn đến thủng giác mạc không triệu chứng báo trước.
5.3.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
- A. Góc độ chuyên môn:
- Tình trạng bất ổn định phim nước mắt và khô mắt mạn tính đi kèm viêm bờ mi nếu không được chẩn đoán và điều trị phục hồi cấu trúc sẽ dẫn đến: Chuyển sản sừng hóa biểu mô kết mạc (Conjunctival squamous metaplasia) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY], Bệnh lý đau thần kinh giác mạc mạn tính (Neuropathic corneal pain) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY], Viêm loét giác mạc hoại tử mất hàng rào bảo vệ [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- Cơ chế phá hủy cấu trúc lâu dài: Trạng thái tăng áp lực thẩm thấu và sự cọ xát cơ học liên tục do vỡ màng lipid sẽ tiêu diệt hoàn toàn hệ thống tế bào đài (Goblet cells). Kết mạc mất khả năng tiết nhầy, dần dần chuyển từ lớp niêm mạc mềm mại sang lớp biểu bì thô ráp, xơ cứng giống như da (sừng hóa). Đồng thời, mạng lưới thần kinh dưới biểu mô giác mạc bị ngâm trong hóa chất viêm (cytokines, ion mặn) liên tục sẽ trải qua quá trình mẫn cảm trung ương (central sensitization). Các sợi thần kinh mọc nhánh bất thường, biến đổi ngưỡng kích thích, tự phát xung động đau đớn lên não bộ ngay cả khi bề mặt giác mạc không còn bị kích thích cơ học.
- Tiến trình suy thoái này diễn ra âm thầm nhưng cực kỳ tàn khốc, kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm. Khi dây thần kinh đã bị biến đổi cấu trúc, sự đau đớn trở thành vĩnh viễn không thể cứu vãn.
- B. Góc độ tư vấn bệnh nhân:
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Bệnh nhân thường tự bao biện với tư duy đối phó: "Khô mắt do viêm bờ mi chỉ là một triệu chứng phiền toái nhẹ nhàng do làm việc nhiều với máy tính. Tôi chỉ cần ra hiệu thuốc mua đại vài chai thuốc nhỏ mắt làm mát, loại nào càng the mát, càng làm trắng mắt nhanh càng tốt để nhỏ mỗi khi thấy khô là đủ, không cần bác sĩ phải nhuộm màu hay soi máy móc phức tạp làm gì".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa bắt buộc phải phá vỡ tư duy lười biếng và cực kỳ nguy hiểm này của bạn. Việc nhỏ các loại thuốc làm mát, thuốc co mạch làm trắng mắt trôi nổi để đối phó với tình trạng khô mắt ưu trương là bạn đang tự đổ thêm chất độc vào một bề mặt đang bị "lột da". Các chất bảo quản có trong thuốc nhỏ mắt giá rẻ sẽ giáng đòn ân huệ cuối cùng, giết chết sạch những tế bào tạo chất nhầy cuối cùng trên mắt bạn. Sự thật tàn nhẫn là: Khô mắt mạn tính do viêm bờ mi không được điều trị chuẩn mực sẽ ăn mòn các dây thần kinh trên lòng đen của bạn. Khi cấu trúc thần kinh này hỏng, bạn sẽ rơi vào hội chứng "đau thần kinh giác mạc". Mắt bạn sẽ luôn rát bỏng như bị tạt axit, nhức nhối tận óc 24/7 bất kể bạn có nhắm mắt hay nhỏ bao nhiêu lít nước mắt nhân tạo đi chăng nữa. Và lúc đó, mọi phương pháp phẫu thuật hay dùng thuốc đều vô ích.
- Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý lạm dụng thuốc nhỏ mắt không kê đơn, đặc biệt là các loại thuốc có chứa chất làm co mạch (trắng mắt) hay chất the mát. Bắt buộc phải đến các trung tâm nhãn khoa chuyên sâu để được bác sĩ đánh giá chính xác màng nước mắt bằng các chất nhuộm y khoa sinh học. Việc điều trị bắt buộc phải tuân theo lộ trình sử dụng nước mắt nhân tạo không chất bảo quản có bù đắp lipid, kết hợp với các thuốc ức chế viêm nền tảng để cứu lấy mạng lưới thần kinh thị giác của bạn trước khi quá muộn.
