[3.4] Biểu hiện lâm sàng của liệt dây thần kinh vận nhãn chung.
[3] Dây thần kinh vận nhãn chung chi phối mắt như thế nào?
3.4.1. Hiện tượng sụp mi hoàn toàn (Complete Ptosis) và sự phân ly chức năng thị giác
- (1) Ví dụ lâm sàng: Bệnh nhân ngủ dậy phát hiện mi mắt một bên sụp xuống, che kín hoàn toàn lòng đen. Bệnh nhân hoàn toàn không thể dùng sức để tự mở mắt lên được, phải dùng ngón tay nâng nếp mi lên mới nhìn thấy đường. Khi buông tay ra, mi mắt lại rơi xuống như một bức màn mất kiểm soát.
- (2) Phân tích chuyên môn: Về mặt giải phẫu cơ học, khe mi mở được là nhờ lực co kéo của cơ nâng mi trên (levator palpebrae superioris). Cơ này nhận tín hiệu vận động duy nhất từ nhánh trên của dây thần kinh vận nhãn chung (CN III). Khi dây thần kinh vận nhãn chung bị tổn thương hoặc chèn ép dọc đường đi, xung động điện thế ly tâm bị ngắt, dẫn đến việc cơ nâng mi trên rơi vào trạng thái liệt mềm (flaccid paralysis) do mất trương lực cơ. Hậu quả chức năng lâm sàng là mi mắt sụp xuống che lấp trục quang học. Tuy nhiên, cần phân định cực kỳ rạch ròi giữa giải phẫu bệnh và chức năng: sự mất thị lực ở mắt bị sụp mi thuần túy là do vật cản cơ học phía ngoài. Bản chất màng cảm biến võng mạc, đĩa thị giác và môi trường quang học nội nhãn phía sau lớp mi đó vẫn hoàn toàn khỏe mạnh và nguyên vẹn 100%. Nếu gạt được lớp mi lên, bệnh nhân vẫn tiếp nhận ánh sáng bình thường.
- (3) Phản biện và đập tan lầm tưởng: Lầm tưởng kinh điển nhất của bệnh nhân và thậm chí một số nhân viên y tế không chuyên khoa là: "Mắt tự nhiên không mở lên được chắc chắn là bị liệt dây thần kinh số 7 (liệt mặt ngoại biên) do trúng gió, cần đi châm cứu vùng mặt". Bằng chứng giải phẫu học thần kinh đập tan hoàn toàn sự nhầm lẫn tai hại này. Dây thần kinh mặt (dây sọ số VII) chi phối cơ vòng mi (orbicularis oculi), có chức năng NHẮM MẮT. Ngược lại, dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) chi phối cơ nâng mi trên, có chức năng MỞ MẮT. Do đó, nếu bệnh nhân bị liệt mặt (liệt dây VII), biểu hiện lâm sàng sẽ là mắt mở trừng trừng không thể nhắm kín (hở mi). Còn khi bệnh nhân bị sụp mi không thể mở mắt lên được, tổn thương BẮT BUỘC nằm ở dây thần kinh vận nhãn chung (CN III). Việc chẩn đoán nhầm thành trúng gió liệt mặt và đi châm cứu sẽ khiến bệnh nhân bỏ lỡ cơ hội chẩn đoán các khối u hoặc phình mạch máu não đang chèn ép dây thần kinh vận nhãn chung ở sâu trong sọ não.
3.4.2. Hội chứng nhãn cầu lác ngoài - xuống dưới (Down and out strabismus) và song thị hai mắt
- (1) Ví dụ lâm sàng: Sau khi bác sĩ dùng tay nâng mi mắt đang bị sụp của bệnh nhân lên, bác sĩ quan sát thấy nhãn cầu bên bệnh không nằm ở vị trí trung tâm mà bị kéo xệch hoàn toàn ra phía đuôi mắt (thái dương) và chúc xuống dưới. Bệnh nhân lập tức kêu lên vì nhìn thấy một vật thể biến thành hai hình chồng chéo lên nhau, gây chóng mặt và buồn nôn.
- (2) Phân tích chuyên môn: Dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) cung cấp lực kéo cho 4 cơ: trực trên, trực dưới, trực trong và chéo dưới. Khi dây thần kinh vận nhãn chung bị liệt, cả 4 cơ này mất lực co thắt. Tuy nhiên, hốc mắt vẫn còn 2 cơ ngoại nhãn hoạt động bình thường nhờ nhận tín hiệu từ các dây thần kinh sọ khác: cơ trực ngoài (do dây thần kinh sọ số VI chi phối) kéo nhãn cầu ra ngoài, và cơ chéo trên (do dây thần kinh sọ số IV chi phối) kéo nhãn cầu xuống dưới và xoay trong. Về mặt cơ sinh học, sự liệt dây thần kinh vận nhãn chung phá vỡ hoàn toàn sự cân bằng vector lực. Hai cơ còn khỏe sẽ co rút không có đối trọng, trực tiếp kéo tuột nhãn cầu ra ngoài và xuống dưới. Hậu quả chức năng là song thị hai mắt (binocular diplopia) do trục thị giác bị lệch, hình ảnh thu được ở mắt bệnh không rơi vào hố trung tâm (fovea) mà rơi vào võng mạc ngoại vi, khiến não bộ nhận được hai luồng hình ảnh không tương thích không gian. Về bản chất giải phẫu bệnh, hệ thống cơ bắp tại hốc mắt hoàn toàn không bị hoại tử hay rách đứt, chúng chỉ đang phản ứng lại sự mất cân bằng lực do đứt gãy tín hiệu điện từ trung tâm não bộ.
- (3) Phản biện và đập tan lầm tưởng: Một lầm tưởng phổ biến trong quá trình tự điều trị là: "Mắt lác và nhìn đôi thì chỉ cần bịt mắt lác lại bắt nó nghỉ ngơi, hoặc cố gắng liếc mắt vào trong để tập thể dục cơ, mắt sẽ tự kéo về vị trí cũ". Phản biện bằng sinh lý bệnh học: Việc băng kín mắt (patching) chỉ giúp triệt tiêu ảo giác nhìn đôi (giải quyết triệu chứng chức năng để bệnh nhân đỡ chóng mặt), hoàn toàn không có tác dụng đưa trục nhãn cầu về vị trí trung tâm. Việc "tập thể dục cơ mắt" khi dây thần kinh đang liệt là vô nghĩa, vì xung động điện ra lệnh co cơ trực trong đã bị cắt đứt tận gốc từ cuống não. Cơ trực ngoài vẫn đang được dây thần kinh số VI bơm điện liên tục sẽ giữ chặt nhãn cầu ở góc ngoài. Bệnh nhân không thể dùng ý chí để vượt qua một hệ thống cáp thần kinh đã bị đứt gãy cơ học. Các Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (PPP) về Thần kinh Nhãn khoa của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) khẳng định, điều trị lác do liệt dây thần kinh vận nhãn chung đòi hỏi phải giải quyết nguyên nhân thần kinh nền, và nếu sau 6 tháng trục thần kinh không phục hồi, bác sĩ nhãn khoa mới can thiệp phẫu thuật dời chỗ bám của cơ trực ngoài để cân bằng lại trục cơ học.
3.4.3. Biểu hiện đồng tử (Pupillary involvement): Chìa khóa phân định thiếu máu vi mạch và chèn ép cơ học
- (1) Ví dụ lâm sàng: Bệnh nhân A (mắc tiểu đường) và Bệnh nhân B (có khối u não) đều bị sụp mi và lác ngoài giống hệt nhau. Tuy nhiên, khi chiếu đèn pin vào mắt, đồng tử của bệnh nhân A vẫn co nhỏ linh hoạt bình thường, trong khi đồng tử của bệnh nhân B lại giãn to như đồng xu và trơ hoàn toàn với ánh sáng.
- (2) Phân tích chuyên môn: Sự khác biệt sinh tử này nằm ở cấu trúc tổ chức học vi thể của dây thần kinh vận nhãn chung (CN III). Các bó sợi thần kinh vận động cơ vân nằm ở phần lõi trung tâm của dây thần kinh, được nuôi dưỡng bởi hệ thống vi mạch máu nội thần kinh (vasa nervorum). Trong khi đó, rễ phó giao cảm chi phối cơ vòng mống mắt (gây co đồng tử) lại chạy ở viền bề mặt ngoài cùng, được cấp máu bởi hệ thống mạch máu của màng mềm (pial vessels). Về mặt sinh lý bệnh học, các bệnh lý chuyển hóa như đái tháo đường hay tăng huyết áp gây ra tình trạng nhồi máu các mạch máu nhỏ ở lõi, làm hoại tử sợi vận động cơ nhưng lại chừa lại lớp vỏ bề mặt (hiện tượng liệt vận nhãn bảo tồn đồng tử - pupil-sparing CN III palsy). Ngược lại, một túi phình động mạch hoặc khối u từ bên ngoài đè vào dây thần kinh vận nhãn chung sẽ nghiền nát lớp vỏ phó giao cảm bề mặt trước tiên, dẫn đến đồng tử giãn to và mất phản xạ ánh sáng (hiện tượng liệt vận nhãn ảnh hưởng đồng tử - pupil-involved CN III palsy).
- (3) Phản biện và đập tan lầm tưởng: Rất nhiều bác sĩ nội khoa có lầm tưởng sơ đẳng rằng: "Chỉ cần bệnh nhân bị liệt dây thần kinh số III có sụp mi và lác mắt, thì đồng tử chắc chắn sẽ phải giãn to theo quy luật liệt toàn bộ. Nếu đồng tử bình thường thì không phải tổn thương dây số III". Bằng chứng thần kinh nhãn khoa bẻ gãy sai lầm này. Định luật "Bảo tồn đồng tử" (Pupil Rule) là công cụ kinh điển. Tổn thương liệt dây thần kinh vận nhãn chung hoàn toàn CÓ THỂ có kích thước đồng tử bình thường nếu nguyên nhân là thiếu máu cục bộ vi mạch (microvascular ischemia). Sự toàn vẹn của đồng tử trong bệnh cảnh này là dấu hiệu cực kỳ có giá trị để loại trừ nguyên nhân chèn ép cơ học nguy hiểm, chứng minh phần vỏ dây thần kinh vẫn sống sót. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về thay đổi quy tắc này, đây là nền tảng chẩn đoán phân biệt kinh điển được BCSC của AAO quy định để quyết định việc bệnh nhân có cần chụp cộng hưởng từ (MRI) khẩn cấp hay không.
3.4.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A: Góc độ chuyên môn nhãn khoa
- Triệu chứng lâm sàng nhận diện: Sụp mi hoàn toàn một bên mắt, nhãn cầu lác ra ngoài và xuống dưới, ĐẶC BIỆT kèm theo biểu hiện ĐỒNG TỬ GIÃN TO, mất phản xạ co lại khi chiếu đèn và bệnh nhân xuất hiện cơn đau đầu, đau quanh hố mắt dữ dội [CẤP CỨU].
- Cơ chế phá hủy cấu trúc vĩnh viễn: Khi liệt dây thần kinh vận nhãn chung có kèm giãn đồng tử và đau đầu, nguyên nhân hàng đầu (lên tới 30-40% trường hợp) là do phình động mạch thông sau (Posterior Communicating Artery - PCoA) đang phình to nhanh chóng và chèn ép cơ học vào lớp ngoài cùng của dây thần kinh (nơi chứa sợi phó giao cảm). Tổn thương này không chỉ gây hoại tử sợi trục thần kinh do chèn ép thiếu máu, mà điều đáng sợ nhất là túi phình động mạch này có nguy cơ vỡ tung bất cứ lúc nào. Khi túi phình vỡ, máu sẽ tràn ngập khoang dưới nhện của não bộ (xuất huyết dưới nhện), gây áp lực nội sọ tăng vọt, phá hủy nhu mô não và làm tụt kẹt não.
- Mức độ khẩn cấp y khoa: Đây là tình trạng TỐI CẤP CỨU THẦN KINH - NHÃN KHOA, thời gian vàng để cứu sống sinh mạng và thị giác tính bằng giờ đồng hồ.
Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân
- Ví dụ về sự chủ quan chết người: Rất nhiều bệnh nhân đột ngột bị sụp mi, mắt lác và đau đầu bưng bưng nhưng lại tự chẩn đoán bằng tư duy ngụy biện: "Chắc bị trúng gió méo miệng liệt mặt do đêm qua đi lạnh, cộng thêm rối loạn tiền đình nên mới đau đầu chóng mặt". Sau đó, bệnh nhân không đến viện mà tự ý gọi thợ về cạo gió, châm cứu vùng mặt, hoặc uống thuốc giảm đau Paracetamol rồi đi ngủ chờ mi mắt tự kéo lên.
- Phản biện đanh thép: Suy nghĩ "trúng gió liệt mặt" trong trường hợp sụp mi có giãn đồng tử là một sai lầm chết người. Liệt mặt không bao giờ gây giãn đồng tử và không bao giờ gây sụp mi (như đã phân tích giải phẫu ở trên). Cơn đau đầu dữ dội đi kèm không phải do cảm lạnh hay tiền đình, mà đó là tiếng thét của màng não khi dòng máu từ mạch máu đang rỉ ra đè ép vào hệ thần kinh. Trong lúc bệnh nhân nằm châm cứu chờ đợi, túi phình động mạch não có thể vỡ tung. Hậu quả tàn khốc không chỉ dừng lại ở việc liệt vận động mắt vĩnh viễn, mà bệnh nhân sẽ rơi vào hôn mê sâu, tổn thương não bộ không thể đảo ngược, thậm chí tử vong ngay lập tức trên giường bệnh.
- Lời khuyên hành động bắt buộc:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý châm cứu, cạo gió, đắp lá lên mắt hay vùng mặt.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG uống thuốc giảm đau rồi đi ngủ chờ tự thuyên giảm.
- Bắt buộc phải lập tức gọi cấp cứu hoặc được đưa ngay đến trung tâm y tế tuyến cao nhất có khả năng chụp Cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA) hoặc Cộng hưởng từ mạch máu (MRA) khẩn cấp. Mục tiêu tối thượng là tìm và dùng clip kẹp chặt/can thiệp nội mạch nút túi phình động mạch thông sau trước khi nó vỡ, bảo vệ sinh mạng và cứu lấy các bó cáp thần kinh chưa bị nghiền nát.
[4] Dây thần kinh ròng rọc có chức năng gì đối với mắt?
