[10.2] Những dấu hiệu nào sau điều trị bỏng mắt hóa chất cần đến cơ sở chuyên khoa mắt ngay.
[10] Sau điều trị bỏng mắt hóa chất cần lưu ý những gì?
10.2.1. Suy giảm thị lực đột ngột hoặc xuất hiện quầng sáng tán sắc (Cảnh báo tăng nhãn áp thứ phát do xơ hóa vùng bè - Secondary Glaucoma)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân sau 3 tuần điều trị bỏng bazo (kiềm) cảm thấy mắt đã êm dịu, hết cộm xót. Nhưng đột nhiên một buổi sáng thức dậy, bệnh nhân nhìn thấy thị lực giảm sút như có màn sương mù che phủ, khi nhìn vào bóng đèn phát sáng thấy xuất hiện các quầng sáng xanh đỏ (halos) bao quanh, kèm theo cảm giác căng tức âm ỉ, nặng nề sâu bên trong hốc mắt lan lên nửa đầu.
- (2) Phân tích: Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) nhấn mạnh tăng nhãn áp (glaucoma) thứ phát là một di chứng muộn cực kỳ phổ biến và tàn khốc của bỏng hóa chất kiềm. Về mặt giải phẫu bệnh, hóa chất kiềm đâm xuyên vào tiền phòng (anterior chamber) gây hoại tử hệ thống mô liên kết ở vùng bè củng - giác mạc (trabecular meshwork) – hệ thống cống rãnh sinh lý chịu trách nhiệm thoát thủy dịch (aqueous humor). Quá trình viêm kéo dài làm xơ hóa, tắc nghẽn hoàn toàn hệ thống cống thoát này. Khi thủy dịch liên tục được thể mi (ciliary body) sản sinh nhưng không thể thoát ra ngoài, áp lực nội nhãn (intraocular pressure - IOP) sẽ tăng vọt. Hiện tượng giảm thị lực và quầng sáng (halos) là kết quả chức năng của việc áp suất ép nước ngược vào nhu mô giác mạc (corneal stroma), gây phù nề biểu mô. Quan trọng hơn, áp lực khổng lồ này đang trực tiếp nghiền nát hệ thống tưới máu của đầu dây thần kinh thị giác (dây II) ở đáy mắt.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân hay lầm tưởng rằng: "Mờ mắt sau chấn thương là do sức khỏe mắt còn yếu, mắt đang trong quá trình hồi phục từ từ, chỉ cần ăn uống tẩm bổ, mua thêm thuốc bổ mắt uống là sẽ sáng lại". Bác sĩ nhãn khoa phản biện đanh thép: Sự mờ đột ngột kèm quầng sáng này hoàn toàn không phải do suy nhược cơ thể hay thiếu dinh dưỡng. Sinh lý bệnh thần kinh nhãn khoa khẳng định áp lực nội nhãn cao sẽ gây ra sự nhồi máu cơ tim thu nhỏ tại mắt, dẫn đến hoại tử và chết không thể đảo ngược của các tế bào hạch võng mạc (retinal ganglion cells). Tế bào thần kinh thị giác một khi đã chết do áp lực cơ học ép thì không có bất kỳ loại vitamin hay thuốc bổ nào hồi sinh được. Nếu chần chừ chờ mắt "tự sáng", bệnh nhân sẽ đối diện với tình trạng mù lòa vĩnh viễn do teo gai thị, bất chấp việc bề mặt giác mạc sau này có được điều trị trong suốt trở lại.
10.2.2. Đau nhức dữ dội tái phát kèm chảy dịch đục (Cảnh báo viêm loét giác mạc hoại tử vô khuẩn hoặc bội nhiễm - Corneal Melt / Superinfection)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân sau khi được xuất viện về nhà theo dõi, biểu mô giác mạc đã tương đối liền sẹo. Tuy nhiên, vài ngày sau, bệnh nhân đột ngột đau chói dữ dội không thể mở mắt, nước mắt chảy ràn rụa, mi mắt sưng nề và đặc biệt là xuất hiện dịch tiết màu vàng hoặc xanh đục (mủ) bám đầy ở gốc lông mi.
- (2) Phân tích: Dựa trên các nghiên cứu lâm sàng về bề mặt nhãn cầu, bề mặt giác mạc sau bỏng hóa chất nặng là một vùng khuyết hụt tế bào gốc vùng rìa (limbal stem cell deficiency). Về mặt sinh hóa, dù tác nhân hóa chất không còn, nhưng sự hoạt động quá mức của các enzym phân giải protein (như Matrix Metalloproteinases - MMPs, collagenase) do bạch cầu đa nhân trung tính và nguyên bào sợi tiết ra có thể tự động bẻ gãy mạng lưới collagen, gây ra hiện tượng tiêu sừng hóa học (stromal melting) ngay cả khi không có vi khuẩn. Bên cạnh đó, hàng rào bảo vệ biểu mô rất mỏng manh và lỏng lẻo, tạo điều kiện thuận lợi tuyệt đối cho các vi khuẩn cơ hội (như Pseudomonas aeruginosa hoặc Staphylococcus aureus) xâm nhập ồ ạt. Dấu hiệu đau nhức là xung động của dây thần kinh sinh ba (dây V), còn dịch đục là xác bạch cầu chết. Bản chất bên dưới là nhu mô giác mạc đang bị "ăn mòn" nhanh chóng tạo thành ổ loét. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực quy định chính xác tốc độ tính bằng giờ của hiện tượng tiêu sừng vô khuẩn ở từng cá thể chuyên biệt, nhưng y văn nền tảng khẳng định nó có thể phá thủng toàn bộ độ dày giác mạc chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Người bệnh, đặc biệt là ở vùng nông thôn, thường ngụy biện: "Đau rát nhói lên là do trái gió trở trời, còn ra rỉ mắt vàng là do nóng trong người đào thải ra, chỉ cần xông lá trầu không, đắp nha đam hoặc lấy chai thuốc nhỏ mắt viêm kết mạc cũ ra nhỏ là khỏi". Tôi xin đập tan sự thiếu hiểu biết tàn khốc này: Đắp lá cây trực tiếp lên mắt là hành vi tự sát về mặt vi sinh học. Các loại lá tự nhiên chứa đầy bào tử nấm và vi khuẩn. Khi đắp lên bề mặt giác mạc đang rách nát, chúng sẽ kích hoạt một ổ loét giác mạc do nấm (fungal keratitis) vô phương cứu chữa. Hơn nữa, việc lạm dụng lại chai thuốc cũ (thường chứa thành phần Corticosteroid) sẽ ức chế hoàn toàn hệ miễn dịch tại chỗ, tiếp tay cho collagenase cắt đứt nhu mô giác mạc nhanh hơn. Việc tự ý điều trị sai lầm sinh lý bệnh này sẽ biến một ổ loét nhỏ thành thảm họa lủng nhãn cầu, khiến toàn bộ mống mắt (iris) lòi ra ngoài.
10.2.3. Hạn chế vận động nhãn cầu và co rút mi mắt (Cảnh báo biến chứng dính bít cùng đồ và hở mi xơ hóa - Symblepharon / Lagophthalmos)
- (1) Ví dụ: Vài tuần sau bỏng, người bệnh cảm thấy cộm vướng liên tục như có sợi chỉ căng kéo bên trong hốc mắt, không thể liếc mắt tối đa sang hai bên, lên trên hoặc xuống dưới. Đồng thời, khi người bệnh đi ngủ, người nhà phát hiện hai mi mắt của họ không thể nhắm kín hoàn toàn lại với nhau (hở mi), để lộ ra một phần lòng trắng và lòng đen
- (2) Phân tích: Tổn thương hóa chất diện rộng làm bóc tách và phá hủy màng cơ bản (basement membrane) của toàn bộ bề mặt kết mạc. Trong quá trình phục hồi, nguyên bào sợi (fibroblasts) sinh sôi mạnh mẽ, nhưng thay vì tái tạo mô trơn láng, chúng lại tạo ra các dải xơ sẹo vững chắc kết dính lớp kết mạc mi (palpebral conjunctiva) vào lớp kết mạc nhãn cầu (bulbar conjunctiva). Giải phẫu bệnh học gọi đây là hiện tượng dính bít cùng đồ (symblepharon). Kết quả chức năng là nhãn cầu bị các dải xơ này neo chặt cơ học vào mi mắt, gây ra tình trạng hạn chế vận động nhãn cầu (restrictive strabismus) và gây ra chứng song thị (nhìn đôi). Hơn thế nữa, sự co rút của tổ chức xơ sẹo này kéo ngược các cơ nhắm mi, dẫn đến biến chứng hở mi cơ học (lagophthalmos). Khi mi hở, phần giác mạc lộ ra không được phim nước mắt che phủ sẽ rơi vào trạng thái bốc hơi liên tục, dẫn đến viêm giác mạc chấm nông (punctate keratitis) và khởi phát lại vòng xoắn bệnh lý loét do khô (desiccation ulcer).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường có tâm lý tự an ủi: "Mắt lác một chút không liếc được hoặc đi ngủ nhắm mắt không kín thì chỉ là vấn đề mất thẩm mỹ, thị lực vẫn đang nhìn thấy là được, nhỏ thêm nước muối sinh lý để giữ ẩm là đủ không cần can thiệp dao kéo". Phản biện đanh thép: Cấu trúc cơ học hốc mắt và sinh lý bảo vệ của màng phim nước mắt không cho phép sự nhân nhượng này. Việc nhắm hở mi (lagophthalmos) liên tục sẽ làm chết toàn bộ tế bào biểu mô mỏng manh vừa mới tái tạo do hạn hán cục bộ. Nước muối sinh lý hoàn toàn không chứa thành phần nhầy (mucin) hay mỡ (lipid), nó không có khả năng bám dính trên bề mặt giác mạc để thay thế phim nước mắt tự nhiên. Tình trạng này kéo dài không chỉ gây mù lòa do sẹo giác mạc lộ mi, mà còn làm mất hoàn toàn cơ hội phẫu thuật ghép giác mạc (corneal transplantation) trong tương lai. Lý do giải phẫu là không một mảnh giác mạc hiến tặng nào có thể sống sót và bám rễ trên một bề mặt khô khốc, không được mi mắt che phủ và nhắm kín để cung cấp dưỡng chất.
CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Trong giai đoạn theo dõi sau điều trị bỏng mắt hóa chất, nếu bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu phá vỡ tính toàn vẹn của vỏ bọc nhãn cầu, đây BẮT BUỘC phải được xem là tình trạng CẤP CỨU TỐI KHẨN CẤP, mọi sự trì hoãn sẽ dẫn đến việc phải múc bỏ nhãn cầu. Thời gian tính bằng từng giờ.
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Triệu chứng lâm sàng cực đoan: [CẤP CỨU] Mắt đột ngột đau nhức dữ dội như dao đâm thấu vào tận óc; [CẤP CỨU] Bệnh nhân cảm thấy một dòng nước ấm trong vắt đột ngột tuôn trào ra từ trong hốc mắt (không phải nước mắt thông thường); [CẤP CỨU] Nhìn vào lòng đen (giác mạc) thấy tròng đen xẹp lép, biến dạng, hoặc xuất hiện một lớp màng lồi lên như bong bóng chực vỡ (phồng màng Descemet), kèm theo tổ chức màu nâu sẫm (mống mắt) phòi ra ngoài ổ loét.
- (2) Cơ chế tàn phá vĩnh viễn: Tình trạng chảy dòng nước ấm và nhãn cầu xẹp lép là bằng chứng lâm sàng tuyệt đối chỉ điểm vỏ bọc giác mạc đã bị THỦNG BỤC (Corneal perforation). Hoạt động của enzym phân hủy đã ăn mòn toàn bộ chiều dày nhu mô giác mạc, phá vỡ lớp bảo vệ cuối cùng là màng Descemet. Khi lỗ thủng hình thành, thủy dịch (aqueous humor) trào ra ngoài khiến nhãn cầu xẹp như một quả bóng xì hơi. Sự toàn vẹn cấu trúc bị phá vỡ mở toang cánh cửa cho hàng tỷ vi khuẩn từ môi trường tràn thẳng vào buồng dịch kính vô trùng bên trong, gây viêm nội nhãn (endophthalmitis), thiêu rụi toàn bộ hệ thống võng mạc và thần kinh thị giác.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Từng giờ. Lỗ thủng giác mạc không thể tự bít lại bằng nội khoa, nhãn cầu sẽ hoại tử hoàn toàn nếu không lên bàn mổ đóng kín.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Sự chủ quan ngụy biện: Nhiều bệnh nhân khi thấy mắt tự nhiên bớt căng tức, bớt cộm xót, kèm theo chảy ra dịch nước thì tự lầm tưởng và ngụy biện rằng: "Mắt mình đang xẹp xuống giảm áp lực, nước độc của hóa chất đang được cơ thể đào thải hết ra ngoài, đây là dấu hiệu bệnh đang thuyên giảm tích cực".
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ vô cùng nghiêm khắc cảnh báo: Sự "giảm áp lực" và cảm giác "bớt căng" mà bạn đang nhận thấy chính là cái chết của nhãn cầu! Giác mạc của bạn đã bị THỦNG VỠ toác ra. Dòng nước chảy ra không phải là "đào thải độc tố", mà đó chính là sinh chất nuôi dưỡng mắt đang cạn kiệt tẩu thoát ra ngoài. Nếu vi khuẩn đi ngược vào trong qua lỗ thủng đó, bạn không chỉ mù lòa vĩnh viễn mà toàn bộ nhãn cầu sẽ làm mủ, thối rữa và bắt buộc phải phẫu thuật khoét bỏ con mắt để giữ tính mạng.
- (3) Lời khuyên hành động bắt buộc: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý nhỏ thêm bất kỳ loại thuốc nước hay thuốc mỡ nào vào mắt (thuốc sẽ chui thẳng vào nội nhãn gây độc thần kinh tàn khốc). TUYỆT ĐỐI KHÔNG lấy tay day dụi hay dùng bông gạc ấn ép chặt vào mắt (lực ép sẽ làm phòi toàn bộ cấu trúc mống mắt và thủy tinh thể ra ngoài hốc mắt). BẮT BUỘC PHẢI HÀNH ĐỘNG NGAY LẬP TỨC: Lấy một chiếc khiên bảo vệ mắt chuyên dụng (eye shield) hoặc một chiếc cốc nhựa cứng, kính bơi úp hờ lên vùng mắt bị nạn, cố định bằng băng keo ở viền cốc (để tránh tuyệt đối ngoại lực va đập thêm), giữ tư thế đầu ngửa nhẹ và lao thẳng đến phòng mổ cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa mắt gần nhất. Bệnh nhân cần được phẫu thuật ghép giác mạc nóng (therapeutic keratoplasty) hoặc dán keo sinh học ngay lập tức để cứu lấy nhãn cầu.
