[9.1] Những biện pháp nào giúp giảm nguy cơ xuất hiện hoặc tiến triển   bệnh mắt tuyến giáp.

9.1.1 Chấm dứt hoàn toàn việc hút thuốc lá (Chủ động và thụ động) để triệt tiêu nguồn kích thích viêm hốc mắt

(1) Ví dụ: Một bệnh nhân nam 40 tuổi mắc Bệnh mắt tuyến giáp (TED) thể nhẹ, đang được điều trị bằng thuốc kháng giáp và nồng độ hoóc-môn đã ổn định. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn duy trì thói quen hút 1 bao thuốc lá mỗi ngày. Chỉ sau 3 tháng, thể tích nhãn cầu lồi ra phía trước tăng thêm 4mm, mi mắt sưng phù biến dạng và xuất hiện song thị cơ học. Phép ẩn dụ y khoa ở đây là: Việc hút thuốc lá đối với Bệnh mắt tuyến giáp (TED) giống như việc liên tục đổ thêm xăng vào một đống tro đang âm ỉ cháy, khiến ngọn lửa bùng phát trở lại không thể kiểm soát, bất chấp việc chúng ta đã cắt đứt nguồn điện (ổn định hoóc-môn tuyến giáp).

(2) Phân tích cơ chế: Dựa trên Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Liên minh Châu Âu về Bệnh mắt tuyến giáp (EUGOGO) và Hiệp hội Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO PPP), khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ ngoại sinh độc lập và mạnh mẽ nhất làm khởi phát cũng như tăng nặng Bệnh mắt tuyến giáp (TED). Bản chất giải phẫu bệnh xuất phát từ việc các chất độc trong khói thuốc sinh ra một lượng khổng lồ các gốc oxy hóa tự do (ROS) và gây tình trạng thiếu oxy mô (hypoxia) cục bộ tại hệ thống vi mạch hốc mắt. Tình trạng hypoxia này kích hoạt trực tiếp các nguyên bào sợi hốc mắt (orbital fibroblasts), ép buộc các nguyên bào sợi này tăng sinh ồ ạt và biệt hóa thành tế bào mỡ, đồng thời tiết ra lượng lớn glycosaminoglycan (đặc biệt là acid hyaluronic). Về mặt chức năng, bệnh nhân thấy mắt đỏ và căng tức, nhưng bản chất giải phẫu học bên dưới là khối lượng mỡ và cơ ngoại nhãn đang giãn nở thể tích vật lý một cách bạo lực, đẩy nhãn cầu trồi ra khỏi hốc mắt xương.

(3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ nguy hiểm của người bệnh là: "Hút thuốc lá điện tử (vape) hoặc chỉ hút vài điếu một ngày thì không sao, hoặc khói thuốc chỉ vào phổi chứ không liên quan gì đến mắt". Bằng chứng sinh lý học hệ tuần hoàn đập tan lầm tưởng này: Các hóa chất độc hại và gốc tự do từ khói thuốc (dù là thuốc lá truyền thống hay điện tử) được hấp thu trực tiếp vào máu tại phế nang và bơm thẳng lên hệ thống động mạch cảnh, đi vào động mạch mắt để tưới máu cho hốc mắt. Giải phẫu học chứng minh mô hốc mắt chứa mật độ mạch máu dày đặc, do đó toàn bộ tổ chức cơ và mỡ quanh nhãn cầu phải "tắm" trong dòng máu chứa độc tố này. Nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn chỉ ra rằng người hút thuốc có tỷ lệ diễn tiến Bệnh mắt tuyến giáp (TED) nặng cao gấp 4 đến 5 lần người không hút thuốc, và việc giảm số lượng điếu thuốc hoàn toàn không ngăn chặn được quá trình phì đại giải phẫu tại hốc mắt.

9.1.2 Thiết lập và duy trì sự ổn định tuyệt đối của chức năng tuyến giáp toàn thân (Trạng thái bình giáp)

(1) Ví dụ: Một bệnh nhân nữ liên tục tự ý thay đổi liều thuốc kháng giáp vì sợ tác dụng phụ, khiến nồng độ hoóc-môn trong máu dao động hình sin: tháng này cường giáp, tháng sau lại rơi vào suy giáp. Cùng với chu kỳ dao động đó, tình trạng lồi mắt của bệnh nhân diễn tiến từng đợt giật cục, các cơ vận nhãn ngày càng xơ cứng làm bệnh nhân mất khả năng ngước mắt lên trên.

(2) Phân tích cơ chế: Việc duy trì trạng thái bình giáp (euthyroidism) liên tục là biện pháp phòng vệ sinh lý học cơ bản nhất. Sinh lý bệnh học khẳng định rằng, sự dao động hoóc-môn theo cả hai hướng đều nã đạn vào cấu trúc hốc mắt. Khi cường giáp bùng phát, nồng độ tự kháng thể kích thích thụ thể TSH (TRAb) tăng vọt, trực tiếp tấn công nguyên bào sợi hốc mắt. Khi cơ thể rơi vào trạng thái suy giáp, tuyến yên phản ứng bù trừ bằng cách tiết ra ồ ạt hoóc-môn kích thích tuyến giáp (TSH). Các phân tử TSH nội sinh này có khả năng gắn kết và kích hoạt chéo các thụ thể TSH-R nằm trên màng nguyên bào sợi hốc mắt. Quá trình này đẩy nhanh sự tích tụ chất nền ngoại bào ưa nước. Hậu quả chức năng là nhìn mờ và song thị, nhưng kết quả giải phẫu bệnh là sự phì đại vĩnh viễn của cấu trúc cơ thẳng dưới và cơ thẳng trong.

(3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng tai hại của người bệnh và thậm chí một số nhân viên y tế tuyến cơ sở là: "Cường giáp (thừa hoóc-môn) mới gây lồi mắt, nên uống thuốc quá liều một chút để cơ thể suy giáp (thiếu hoóc-môn) thì mắt sẽ tự xẹp lại". Bằng chứng nội tiết học lâm sàng bác bỏ hoàn toàn sự suy diễn này. Suy giáp là một ngòi nổ độc lập khởi động pha viêm cấp tính của Bệnh mắt tuyến giáp (TED). Việc cố tình duy trì suy giáp sẽ làm nồng độ TSH tăng vọt không kiểm soát, trực tiếp ra lệnh cho mô hốc mắt tiếp tục tăng sinh và phù nề. Việc kiểm soát hoóc-môn phải là một đường thẳng ổn định, không phải là sự đánh đổi giữa hai thái cực.

9.1.3 Tránh sử dụng I-ốt phóng xạ (RAI) hoặc bắt buộc dùng Corticosteroid dự phòng khi có chỉ định RAI

(1) Ví dụ: Bệnh nhân mắc Bệnh mắt tuyến giáp (TED) giai đoạn nhẹ được bác sĩ Nội tiết chỉ định uống I-ốt phóng xạ (RAI) để điều trị dứt điểm cường giáp, nhưng không được kê đơn kèm theo thuốc chống viêm. Chỉ 6 tuần sau, tổ chức hốc mắt của bệnh nhân sưng tấy dữ dội, kết mạc đỏ rực phòi ra ngoài mi mắt, tiến triển thẳng vào pha viêm cấp tính tàn khốc.

(2) Phân tích cơ chế: Theo khuyến cáo của EUGOGO, việc lựa chọn phương pháp can thiệp tuyến giáp quyết định trực tiếp đến sự bùng phát của Bệnh mắt tuyến giáp (TED). Liệu pháp I-ốt phóng xạ (RAI) hoạt động dựa trên cơ chế hoại tử tia xạ. Các bức xạ ion hóa phá vỡ tan tành cấu trúc màng tế bào nang giáp, giải phóng ồ ạt một lượng khổng lồ các kháng nguyên bề mặt (đặc biệt là TSH-R) vào máu. Sự bùng nổ kháng nguyên này châm ngòi cho hệ thống miễn dịch sản sinh lượng tự kháng thể TRAb khổng lồ. Kháng thể này theo dòng máu đổ về tổ chức hốc mắt, thâm nhiễm xuyên thành mạch và gây viêm cấp tính khối cơ ngoại nhãn. Biện pháp phòng ngừa ở đây là ưu tiên điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp hoặc phẫu thuật cắt tuyến giáp cho những bệnh nhân có nguy cơ cao. Nếu bắt buộc phải dùng RAI, BẮT BUỘC phải có phác đồ corticosteroid đường uống (thường là Prednisone) bao phủ từ trước và kéo dài vài tuần sau khi uống RAI nhằm ức chế mầm mống phản ứng miễn dịch tàn khốc này ngay từ trong trứng nước.

(3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng mang tính tàn phá cao của bệnh nhân là: "Uống I-ốt phóng xạ là phương pháp đốt cháy tận gốc tuyến giáp, khi tuyến giáp chết đi thì gốc rễ của Bệnh mắt tuyến giáp (TED) cũng sẽ bị tiêu diệt hoàn toàn". Bằng chứng miễn dịch học lâm sàng thẳng thừng đập tan nhận định này: Việc tiêu diệt tuyến giáp bằng tia xạ chính là hành động phát tán kháng nguyên mạnh nhất. Nếu không có màng lưới corticosteroid bảo vệ, hốc mắt của người bệnh sẽ trở thành bãi chiến trường gánh chịu toàn bộ cơn bão cytokine và tự kháng thể. Giải phẫu hốc mắt với thể tích cố định sẽ khiến sự sưng nề này nhanh chóng chèn ép thần kinh thị giác.

9.1.4 Bổ sung Selenium trong giai đoạn bệnh nhẹ để chặn đứng tiến trình viêm đặc hiệu

(1) Ví dụ: Một bệnh nhân được chẩn đoán Bệnh mắt tuyến giáp (TED) ở mức độ nhẹ (chỉ cộm xốn, lồi mắt rất ít, không song thị) được chỉ định uống bổ sung muối Sodium Selenite hàm lượng 200mcg/ngày. Sau 6 tháng, các triệu chứng kích thích bề mặt nhãn cầu thuyên giảm hoàn toàn và cấu trúc hốc mắt không diễn tiến sang giai đoạn trung bình hay nặng.

(2) Phân tích cơ chế: Dựa trên thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm quy mô lớn của EUGOGO, việc bổ sung Selenium có tác động cải thiện sinh lý bệnh rõ rệt ở bệnh nhân Bệnh mắt tuyến giáp (TED) thể nhẹ. Về mặt sinh lý tế bào, Selenium là thành phần cốt lõi của enzyme glutathione peroxidase - một hệ thống chống oxy hóa nội sinh cực mạnh. Tại tổ chức hốc mắt, enzyme này dọn dẹp các gốc tự do và làm giảm áp lực stress oxy hóa (oxidative stress) trên màng nguyên bào sợi. Bằng cách hạ nhiệt môi trường vi mô, Selenium ức chế sự kích hoạt của tế bào lympho T và giảm thiểu sự giải phóng các cytokine gây viêm. Kết quả giải phẫu bệnh là sự ngăn chặn kịp thời quá trình nguyên bào sợi biệt hóa thành tế bào mỡ, bảo vệ toàn vẹn thể tích khoang hốc mắt ở trạng thái ban đầu.

(3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến của người bệnh là: "Selenium chỉ là một loại vitamin bổ dưỡng, tôi có thể tự mua bất kỳ loại vitamin tổng hợp nào hoặc ăn nhiều hải sản là đủ để chữa Bệnh mắt tuyến giáp (TED)". Sự thật y khoa đập tan lầm tưởng này: Các chế phẩm vitamin tổng hợp thông thường chứa hàm lượng Selenium rất thấp, hoàn toàn không đủ để tạo ra nồng độ trị liệu đạt ngưỡng ức chế miễn dịch tại hốc mắt. Hơn nữa, y văn chỉ ra rằng hiệu quả thay đổi giải phẫu bệnh học chỉ được chứng minh chuyên biệt ở những bệnh nhân ở khu vực thiếu hụt Selenium và được cung cấp đúng phác đồ muối selenite 200mcg/ngày. Việc tự ý uống bừa bãi không đúng hàm lượng vừa không cản được Bệnh mắt tuyến giáp (TED), vừa có nguy cơ ngộ độc vi lượng.

9.1.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

Phần A (Góc độ chuyên môn):

Việc thất bại hoặc phớt lờ các biện pháp phòng ngừa (đặc biệt là tiếp tục hút thuốc lá và để chức năng tuyến giáp dao động cực đoan) sẽ kích hoạt quá trình phá hủy cấu trúc hốc mắt âm thầm nhưng vĩnh viễn. Các hệ lụy về chức năng và giải phẫu cần nhận biết bao gồm: Lác cơ học cố định không thể chỉnh trục [HẬU QUẢ TÍCH LŨY], Lồi mắt biến dạng khuôn mặt vĩnh viễn [HẬU QUẢ TÍCH LŨY], Bệnh lý thần kinh thị giác do chèn ép mạn tính [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]. Bản chất cơ chế phá hủy ở đây là sự chuyển dịch từ "pha viêm" sang "pha xơ hóa". Sự kích thích liên tục bởi độc tố thuốc lá và kháng thể khiến tổ chức mỡ hốc mắt phì đại cực đại, trong khi các khối cơ ngoại nhãn bị thay thế hoàn toàn bởi các dải collagen xơ cứng. Tiến trình suy giảm này diễn ra theo từng tháng, từng năm. Khi các khối cơ đã biến thành dải xơ cơ học, nhãn cầu bị khóa chặt trong hốc mắt, đẩy lồi ra ngoài gây hở mi vĩnh viễn và mù lòa do chèn ép thần kinh thị.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Bệnh nhân thường dùng tư duy tự hợp lý hóa để duy trì thói quen xấu: "Bác sĩ cho thuốc chữa mắt rồi thì mình hút thêm vài điếu thuốc chắc thuốc vẫn ép bệnh xuống được", hoặc "Chỉ số tuyến giáp của mình chỉ hơi trồi sụt một chút, không cần đi khám lại vội, mắt nhìn mờ đi chút xíu chắc do tăng độ cận thị thôi".
• (2) Phản biện đanh thép: Đây là tư duy tự đào huyệt chôn vùi thị lực của chính mình. Bác sĩ nhãn khoa khẳng định: Bất kỳ loại thuốc ức chế miễn dịch đắt tiền nào cũng sẽ trở nên vô dụng nếu bệnh nhân tiếp tục hút thuốc lá. Khói thuốc lá tạo ra những tổn thương hoại tử và xơ hóa cấu trúc hốc mắt ở cấp độ tế bào - những di chứng tàn khốc vĩnh viễn không thể đảo ngược bằng bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt hay thuốc uống nào. Một khi cơ nhãn cầu đã biến thành sẹo xơ cứng ngắc, bệnh nhân sẽ phải đối mặt với các cuộc đại phẫu đập vỡ xương hốc mắt đẫm máu để giải tỏa áp lực.
• (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC hút thuốc lá (kể cả chủ động hay thụ động). TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý bỏ thuốc tuyến giáp hoặc thay đổi liều lượng khi chưa có chỉ định. Bắt buộc phải thiết lập lộ trình thăm khám định kỳ song song giữa bác sĩ Nội tiết (kiểm soát hoóc-môn) và bác sĩ Mắt (đo lường độ lồi nhãn cầu, chức năng vận nhãn) để dập tắt ngay lập tức mọi dấu hiệu bùng phát viêm trước khi sự xơ hóa vĩnh viễn kịp hình thành.

• [10.4] Người mắc bệnh Basedow cần được phối hợp theo dõi giữa chuyên khoa nội tiết và chuyên khoa mắt như thế nào để quản lý bệnh mắt tuyến giáp hiệu quả.
• [1.2] Cơ chế miễn dịch nào gây tổn thương hốc mắt trong bệnh mắt tuyến giáp.
• [8.4] Người mắc bệnh mắt tuyến giáp cần lưu ý những vấn đề gì trong công việc, lái xe và sinh hoạt hằng ngày khi có song thị hoặc giảm thị lực.