[8.4] Các dấu hiệu cần tái khám hoặc nhập viện ngay đối với Người bị nấm giác mạc.

bệnh viêm loét giác mạc do nấm (nấm giác mạc) là một thực thể lâm sàng có diễn biến cực kỳ phức tạp và khả năng phá hủy tổ chức siêu tốc. Trong quá trình theo dõi ngoại trú, bệnh nhân và người nhà phải được trang bị kiến thức sinh lý học để nhận diện những biến cố cấu trúc. Bất kỳ một sự thay đổi đột ngột nào về mặt triệu chứng cũng không phải là sự dao động cơ năng đơn thuần, mà là dấu hiệu cho thấy rào cản giải phẫu của nhãn cầu đang sụp đổ.

8.4.1. Sự xuất hiện hoặc gia tăng thể tích của ngấn mủ tiền phòng (Hypopyon) và thâm nhiễm sâu

• (1) Ví dụ: Bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm sợi đang nhỏ thuốc ngoại trú theo đơn. Đến ngày thứ 3, bệnh nhân thấy đốm trắng trên lòng đen lan rộng ra, đồng thời xuất hiện một ngấn mủ màu vàng đục lắng đọng ở góc dưới của khoang tiền phòng (khoang nước giữa lòng đen và con ngươi). Ngấn mủ này dâng cao dần lên mỗi ngày.
• (2) Phân tích: Ngấn mủ tiền phòng (hypopyon) tuyệt đối không phải là sự tụ tập mủ vi khuẩn đơn thuần giống như áp-xe trên da, mà là hệ quả của phản ứng viêm màng bồ đào trước (anterior uveitis) cực kỳ rầm rộ. Khi độc tố của vi nấm và enzyme phân giải collagen (collagenase) xuyên qua màng Descemet, chúng kích hoạt hệ thống lưới nội mô mạch máu ở mống mắt và cơ thể mi. Hệ thống mạch máu này giãn nở ồ ạt, phá vỡ hàng rào máu - thủy dịch (blood-aqueous barrier), phóng thích lượng lớn bạch cầu đa nhân trung tính (neutrophils), đại thực bào và protein fibrin vào thủy dịch. Về mặt giải phẫu bệnh, sự xuất hiện hoặc dâng cao của ngấn mủ này là bằng chứng đanh thép cho thấy tải lượng vi nấm đang vượt quá khả năng ức chế của thuốc nhỏ mắt bề mặt. Tổn thương nhu mô giác mạc (corneal stroma) đang bị nhũn hóa nghiêm trọng. Nếu không can thiệp nội khoa cường độ cao (hoặc tiêm thuốc nội nhu mô), lượng fibrin dính nhớp trong mủ sẽ làm dính chặt rễ mống mắt vào mạng lưới vùng bè (trabecular meshwork), bít tắc vĩnh viễn đường thoát của thủy dịch.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân nhìn thấy ngấn mủ trắng xuất hiện thường vui mừng cho rằng: "Đấy là mủ độc và tế bào chết đang được cơ thể đẩy ra ngoài, giống như nặn mụn nhọt. Cứ để mủ chảy ra cho hết rồi lấy bông lau đi là mắt sẽ tự trong trở lại, không cần phải đi viện làm gì".
• Bẻ gãy lầm tưởng bằng giải phẫu sinh lý học: Ngấn mủ tiền phòng hoàn toàn không phải là "mủ độc đẩy ra ngoài". Đây là mủ lắng đọng sâu ở khoang nội nhãn hoàn toàn khép kín phía sau cấu trúc lòng đen của bạn. Nó báo hiệu rằng hàng rào bảo vệ nhãn cầu đang bị đục khoét từ bên trong ra. Việc bạn lầm tưởng có thể lấy bông lau sạch mủ là bất khả thi về mặt không gian vật lý, vì mủ nằm sau lớp kính giác mạc vô khuẩn. Nếu bạn chờ đợi mủ tự biến mất tại nhà, vi nấm sẽ tiếp tục nhân lên, ăn mòn lớp tế bào nội mô giác mạc (corneal endothelium), làm toàn bộ giác mạc phù sưng và trắng đục vĩnh viễn. Khi ngấn mủ xuất hiện, bắt buộc phải nhập viện ngay để bác sĩ sử dụng sinh hiển vi đánh giá mức độ hoại tử và tiêm thuốc kháng nấm trực tiếp vào lớp mô sâu.
• Bằng chứng y văn: Các hướng dẫn thực hành lâm sàng lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về viêm giác mạc nhiễm trùng quy định rõ ràng: Sự hiện diện của ngấn mủ tiền phòng (hypopyon) là một trong những chỉ định tuyệt đối bắt buộc bệnh nhân phải nhập viện điều trị nội trú để giám sát chặt chẽ diễn biến hoại tử cấu trúc.

8.4.2. Sự xẹp tiền phòng, rò rỉ thủy dịch và mất áp lực nhãn cầu (Dấu hiệu thủng giác mạc)

• (1) Ví dụ: Bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm đang chịu cơn đau nhức dữ dội, bỗng nhiên vào một buổi sáng, bệnh nhân thấy mắt trào ra một dòng nước ấm ồ ạt. Cơn đau nhức biến mất hoàn toàn nhưng mắt xẹp mềm và thị lực tối sầm. Nhìn vào gương, bệnh nhân thấy ở giữa lòng đen xuất hiện một khối mô màu đen hoặc nâu lồi ra ngoài.
• (2) Phân tích: Giác mạc duy trì hình chỏm cầu vững chắc nhờ sự cân bằng giữa độ bền của mạng lưới collagen nhu mô và áp suất thủy tĩnh nội nhãn (~15 mmHg). Khi vi nấm tiêu hóa đến lớp rào cản cuối cùng là màng Descemet, tính toàn vẹn của giác mạc bị phá vỡ hoàn toàn. Về mặt huyết động học và giải phẫu, ngay khi lỗ thủng (corneal perforation) xuất hiện, toàn bộ thủy dịch (aqueous humor) trong buồng tiền phòng sẽ phụt ra ngoài môi trường, làm tiền phòng xẹp lép. Áp suất nội nhãn tụt đột ngột về 0 mmHg. Lực hút chân không từ sự chênh lệch áp suất này sẽ kéo mống mắt (iris) - cấu trúc mạch máu màu nâu đen phía sau - phòi ra ngoài bít lấy lỗ thủng (hiện tượng kẹt mống mắt - iris prolapse). Sự giảm áp lực đột ngột còn trực tiếp xé rách các mạch máu lớn ở lớp hắc mạc, gây xuất huyết tống xuất toàn bộ võng mạc và buồng dịch kính ra ngoài. Đây là sự sụp đổ cấu trúc nhãn cầu toàn diện.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Người bệnh thấy dòng nước ấm chảy ra và hết đau nhức thì cực kỳ chủ quan: "Chắc là ổ viêm sưng tấy đã vỡ mủ ra ngoài, chất độc thoát đi nên mắt nhẹ hẳn không còn đau buốt. Bệnh đang thuyên giảm rất nhanh, mình cứ nằm nghỉ, lấy giấy ăn lau sạch nước rồi nhỏ thêm thuốc là được".
• Bẻ gãy lầm tưởng bằng giải phẫu sinh lý học: Sự thuyên giảm cơn đau đột ngột đó chính là "lời từ biệt" của con mắt bạn. Đau nhức trước đó là do nhãn cầu căng tức chống lại ổ viêm. Khi mắt xẹp lép vì thủng vỡ, áp lực không còn, các rễ thần kinh bị đứt lìa hoàn toàn nên bạn mới mất cảm giác đau. Dòng nước ấm chảy ra đó tuyệt đối không phải là nước mắt, mà là dung dịch sinh lý sống còn bên trong cấu trúc con mắt. Khối màu đen lồi ra chính là con ngươi (mống mắt) của bạn bị rách và lòi ruột ra ngoài hốc mắt. Nếu bạn lấy giấy ăn lau hoặc nhỏ hóa chất vào lỗ thủng đó, bạn đang trực tiếp nhồi nhét hàng tỷ vi khuẩn vào buồng tối nội nhãn và bóp nát phần thần kinh đang lòi ra. Bất kỳ sự trì hoãn nhập viện nào lúc này cũng đồng nghĩa với việc toàn bộ nhãn cầu sẽ thối rữa thành mủ nội nhãn (endophthalmitis).
• Bằng chứng y văn: Báo cáo của Hội Nhãn khoa Quốc tế (ICO) và Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) xác định rò rỉ thủy dịch (nghiệm pháp Seidel dương tính) và kẹt mống mắt là chỉ định ngoại khoa tối khẩn cấp (thời gian vàng tính bằng giờ) để thực hiện phẫu thuật ghép giác mạc điều trị (tectonic penetrating keratoplasty) nhằm bịt kín lỗ thủng.

8.4.3. Cơn đau nhức dữ dội lan lên nửa đầu kèm buồn nôn (Dấu hiệu Glaucoma thứ phát cấp tính)

• (1) Ví dụ: Bệnh nhân viêm loét nấm giác mạc đang nhỏ thuốc, bỗng nhiên xuất hiện cơn đau nhức nhối từ tận sâu trong hốc mắt, đau lan tỏa lên đỉnh đầu và vùng thái dương cùng bên. Bệnh nhân kèm theo cảm giác buồn nôn và nôn mửa liên tục. Sờ tay nhẹ qua mi mắt thấy nhãn cầu căng cứng như một hòn bi đá, mắt chói lóa không thể mở.
• (2) Phân tích: Biến chứng hủy diệt thị lực không chỉ đến từ bản thân vết loét bề mặt, mà đến từ sự ứ trệ hệ thống tuần hoàn nội nhãn. Trong quá trình phản ứng viêm chống lại vi nấm, một lượng khổng lồ protein dạng sợi (fibrin) và mảnh vụn tế bào viêm bị đẩy vào khoang tiền phòng. Các chất hữu cơ này đóng cặn và làm tắc nghẽn toàn bộ cấu trúc mạng lưới vùng bè (trabecular meshwork) - hệ thống cống thoát nước sinh lý của nhãn cầu. Về mặt giải phẫu sinh lý, cơ thể mi vẫn tiếp tục sản xuất thủy dịch đều đặn, nhưng nước không có đường thoát, khiến áp suất thủy tĩnh nội nhãn (IOP) tăng vọt từ mức bình thường (10-21 mmHg) lên ngưỡng cực kỳ nguy hiểm (40-60 mmHg). Áp lực cơ học khổng lồ này đè bẹp các mao mạch vi tuần hoàn nuôi dưỡng cuống thần kinh thị giác, bóp nghẹt trực tiếp các sợi trục của tế bào hạch võng mạc (retinal ganglion cells). Cơn đau lan lên nửa đầu và buồn nôn là phản xạ thần kinh thực vật do nhánh mắt của dây thần kinh số V bị chèn ép tối đa.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân thường lầm tưởng sang các bệnh lý nội khoa khác và tự xử trí: "Mắt tôi bị viêm nấm cả tuần nay vẫn chịu được. Tự nhiên hôm nay đau nửa đầu và buồn nôn dữ dội, chắc chắn là tôi bị trúng gió, rối loạn tiền đình hoặc ngộ độc thức ăn. Tôi nhờ người nhà đánh cảm, cạo gió và uống thuốc giảm đau đầu là xong, không liên quan gì đến bệnh nấm mắt".
• Bẻ gãy lầm tưởng bằng giải phẫu sinh lý học: Việc chẩn đoán nhầm thành trúng gió hay rối loạn tiền đình là bạn đang bỏ mặc dây thần kinh thị giác của mình bị bóp nghẹt đến chết. Triệu chứng nôn mửa và nhức đầu là tiếng chuông báo động đỏ của hệ thần kinh khi áp lực trong nhãn cầu tăng vọt một cách tàn khốc (Glaucoma thứ phát). Các thuốc giảm đau thông thường (như Paracetamol) hay phương pháp cạo gió hoàn toàn không có khả năng làm thông tắc cống thoát nước của nhãn cầu. Trong lúc bạn nằm nhà nghỉ ngơi, áp lực 60 mmHg đang nghiền nát từng bó sợi thần kinh đáy mắt. Tế bào thần kinh hoàn toàn không có khả năng phân bào để tái tạo; một khi chúng chết đi do thiếu máu cục bộ (ischemia), bạn sẽ vĩnh viễn mất đi tầm nhìn. Sự mù lòa này là sự đứt gãy tín hiệu truyền dẫn, dù vết loét nấm giác mạc sau này có lành lặn hay bạn có ghép giác mạc trong suốt hoàn hảo thì con mắt đó cũng vĩnh viễn không bao giờ nhìn thấy ánh sáng nữa.
• Bằng chứng y văn: Các hướng dẫn của Hội Glaucoma Thế giới (WGA) nhấn mạnh viêm màng bồ đào thứ phát gây Glaucoma cấp tính là một cấp cứu nhãn khoa khẩn cấp, đòi hỏi bệnh nhân phải nhập viện lập tức để sử dụng thuốc hạ nhãn áp đường toàn thân (tiêm tĩnh mạch hoặc uống) và can thiệp chọc hút tiền phòng nhằm giải phóng áp lực bảo vệ dây thần kinh thị giác.

8.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

A. GÓC ĐỘ CHUYÊN MÔN

Sự xuất hiện các triệu chứng bất thường trong quá trình điều trị viêm loét giác mạc do nấm là tín hiệu cảnh báo hàng rào giải phẫu nhãn cầu đang sụp đổ (dọa thủng/thủng giác mạc) hoặc cấu trúc mạng lưới thần kinh đang bị tiêu diệt (Glaucoma thứ phát). Đây là tình trạng hoại tử và mất chức năng cấp tính.

• Triệu chứng lâm sàng cảnh báo: Đau nhức hốc mắt dữ dội lan lên nửa đầu kèm nôn mửa, sờ mắt thấy cứng như hòn bi [CẤP CỨU]; Chảy dòng nước ấm ồ ạt từ trong mắt ra ngoài, cơn đau nhức biến mất nhưng mắt xẹp lép mềm nhũn [CẤP CỨU]; Xuất hiện khối mô màu đen/nâu lòi ra giữa tròng đen hoặc bóng nước trong suốt phồng lồi lên bề mặt [CẤP CỨU].
• Cơ chế tổn thương vĩnh viễn: (1) Nếu giác mạc thủng vỡ, áp suất nội nhãn tụt về 0 sẽ gây đứt vỡ mạch máu võng mạc (bong hắc mạc xuất huyết), tống xuất toàn bộ hệ thống dịch kính và thị thần kinh ra ngoài, mở đường cho vi sinh vật gây viêm mủ nội nhãn (endophthalmitis) toàn phát. (2) Nếu nhãn áp tăng vọt (Glaucoma cấp), áp lực sẽ bóp nghẹt và giết chết không thể đảo ngược hệ thống sợi trục thần kinh thị giác nối lên não. Cả hai cơ chế này đều dẫn đến kết cục chung: Mù lòa vĩnh viễn và bắt buộc phải mổ khoét bỏ nhãn cầu.
• Mức độ khẩn cấp: Tính bằng phút đến giờ. Không có bất kỳ khoảng trống thời gian nào cho sự trì hoãn can thiệp ngoại khoa đóng kín lỗ thủng hoặc dùng thuốc hạ áp lực tĩnh mạch.

B. GÓC ĐỘ TƯ VẤN BỆNH NHÂN

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh đang điều trị loét nấm ở nhà, thấy mắt trào nước ồ ạt, lòi ra một chấm đen và mất thị lực. Họ tự chẩn đoán: "Chắc ổ mủ nó vỡ ra nên chảy nước thôi. Mình lấy băng gạc ép chặt con mắt lại để cầm máu, rồi nằm im trên giường ngủ một giấc đợi đến sáng mai đi khám lại bác sĩ cũng được, giờ đêm hôm gọi xe cấp cứu làm gì cho phiền phức".
• Phản biện đanh thép: Sự chần chừ và hành vi ép gạc của bạn chính là đòn kết liễu cuối cùng đối với con mắt. Dòng nước ấm đó chính là dịch sinh lý sống còn bên trong cấu trúc con mắt đang tuôn ra ngoài do lòng đen đã bị nổ vỡ toang. Chấm đen lòi ra chính là con ngươi (mống mắt) của bạn. Nếu bạn lấy băng gạc ép chặt vào mắt, lực ép đó sẽ bóp nát phần thần kinh và mạch máu đang thòi ra ngoài hốc mắt. Nếu bạn đi ngủ và đợi đến sáng hôm sau, vi khuẩn từ môi trường đã biến toàn bộ bên trong nhãn cầu của bạn thành một ổ mủ trắng bọc kín. Bác sĩ trực cấp cứu lúc đó dù có tài giỏi đến đâu cũng không thể khâu vá hay cứu vãn một con mắt đã thối rữa, và bạn sẽ phải đối mặt với phẫu thuật múc bỏ toàn bộ con mắt vĩnh viễn.
• Lời khuyên hành động bắt buộc:

1. TUYỆT ĐỐI KHÔNG được ấn, day, dụi, không dùng băng gạc hay giấy ăn băng ép chặt lên con mắt đang bị chảy nước hoặc có khối lòi ra.
2. Dùng ngay một chiếc cốc nhựa sạch (hoặc khiên chắn y tế) úp hờ lên vùng mắt để tạo buồng bảo vệ rỗng, lấy băng dính dán cố định viền cốc vào gò má và trán để mắt không bị va chạm vật lý.
3. Phải gọi xe cấp cứu hoặc nhờ người nhà đưa đi NGAY LẬP TỨC (trong tư thế nằm ngửa hoặc tựa thẳng đầu) đến phòng trực cấp cứu của Bệnh viện chuyên khoa Mắt. Sinh mạng con mắt của bạn hiện tại chỉ còn được tính bằng từng phút.

[9] Nấm giác mạc có tái phát không?

• [1.4] Ý nghĩa của việc phát hiện và điều trị sớm đối với tiên lượng Nấm giác mạc.
• [8.2] Chế độ vệ sinh mắt, sinh hoạt và bảo vệ mắt trong thời gian điều trị nấm giác mạc.
• [9.3] Theo dõi sau điều trị Nấm giác mạc và phát hiện sớm tái phát.