[4.4] Vai trò của khám chuyên khoa và các xét nghiệm khi chẩn đoán chưa rõ.

4.4.1 Vai trò của Sinh hiển vi nhãn khoa (Slit-lamp) và chất nhuộm sinh học Fluorescein trong việc lập bản đồ giải phẫu bề mặt

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị đỏ mắt kéo dài hai tuần, được các phòng khám nội khoa tuyến cơ sở chẩn đoán là viêm kết mạc do vi-rút thông thường và cho dùng thuốc nhỏ nước mắt nhân tạo. Tuy nhiên, khi bệnh nhân đến khám tại bệnh viện chuyên khoa mắt, bác sĩ sử dụng sinh hiển vi, nhỏ một giọt chất nhuộm màu vàng cam (Fluorescein) và chiếu ánh sáng xanh Cobalt. Ngay lập tức, trên nền giác mạc (lòng đen) hiện lên một vết xước sâu hình cành cây phát sáng màu xanh dạ quang rực rỡ, khẳng định bệnh nhân đang bị viêm loét giác mạc do Herpes Simplex Virus chứ không phải viêm kết mạc đơn thuần.
• (2) Phân tích chuyên môn: Dưới góc độ quang học và giải phẫu bệnh, các triệu chứng chức năng bề ngoài (như đỏ mắt, cộm xốn, chảy nước mắt) của viêm kết mạc và viêm giác mạc có sự chồng lấp cực kỳ lớn. Sinh hiển vi nhãn khoa (Slit-lamp biomicroscope) là thiết bị cung cấp nguồn sáng dạng khe hẹp với độ phóng đại lên tới 40 lần, cho phép bác sĩ thực hiện nhát cắt quang học xuyên qua toàn bộ độ dày của giác mạc trong suốt (khoảng 0.5 mm). Thiết bị này phân định rõ ràng các cấu trúc vi thể: từ lớp màng nước mắt (tear film), lớp biểu mô, nhu mô, cho đến màng nội mô bên trong cùng. Khi kết hợp với chất nhuộm sinh học Fluorescein - một hóa chất có đặc tính giải phẫu là không thể bắt màu vào tế bào biểu mô còn nguyên vẹn, nhưng sẽ lập tức bám chặt vào lớp màng đáy (basement membrane) hoặc lớp nhu mô nếu tế bào biểu mô bị xé rách, bác sĩ sẽ vẽ được bản đồ chính xác 100% về vị trí và độ sâu của ổ loét. (Căn cứ theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Nhãn khoa - PPP của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO về Khám Bán phần trước nhãn cầu).
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến của người bệnh và thậm chí một số nhân viên y tế không thuộc chuyên khoa mắt là: "Bác sĩ chỉ cần dùng đèn pin soi vạch mí mắt, hoặc nhìn bằng mắt thường thấy mắt đỏ thì có thể tự kê đơn thuốc điều trị viêm kết mạc, không cần phải kê cằm vào các hệ thống máy móc phức tạp làm gì cho tốn thời gian". Phản biện bằng ranh giới giải phẫu học: Đèn pin y tế thông thường chỉ cung cấp ánh sáng khuếch tán, hoàn toàn không có khả năng cắt lớp quang học và tuyệt đối không có kính lọc ánh sáng xanh Cobalt. Mắt thường của con người không thể nhìn thấy các vết khuyết biểu mô giác mạc (corneal epithelial defects) có kích thước tính bằng micromet, cũng không thể phân biệt được nang lympho (follicles) của vi-rút với nhú gai (papillae) của vi khuẩn nằm sâu dưới kết mạc sụn. Việc bỏ qua sinh hiển vi và nhuộm Fluorescein chính là sự mù lòa trong chẩn đoán, dẫn đến việc bỏ sót các vết loét do vi-rút Herpes. Nếu bác sĩ nhầm lẫn và kê toa thuốc chứa Corticosteroid vào một con mắt đang có vết loét vi thể, vi-rút Herpes sẽ nhân cơ hội hàng rào miễn dịch bị tê liệt để phá hủy hoàn toàn nhu mô giác mạc.

4.4.2 Vai trò của Xét nghiệm chẩn đoán nhanh tại chỗ (Point-of-Care Testing) và Nuôi cấy vi sinh

• (1) Ví dụ: Một đợt bùng phát dịch mắt đỏ tại một bệnh viện ghi nhận nhiều bệnh nhân có biểu hiện hỗn hợp: vừa có màng giả mạc đặc quánh, vừa tiết dịch mủ nhầy màu vàng nhạt. Ranh giới lâm sàng giữa Viêm kết mạc dịch tễ do Adenovirus (thể nặng) và Viêm kết mạc do vi khuẩn tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) bị xóa nhòa. Bác sĩ chuyên khoa mắt quyết định dùng que tăm bông vô khuẩn quẹt lấy dịch kết mạc của bệnh nhân và nhỏ lên khay thử xét nghiệm nhanh RPS Adeno Detector, chỉ sau 10 phút, vạch chứng dương tính xác nhận tác nhân là Adenovirus.
• (2) Phân tích chuyên môn: Về mặt hóa sinh lây nhiễm, khi các triệu chứng chức năng không còn tính đặc hiệu, xét nghiệm chẩn đoán nhanh tại chỗ (Point-of-Care Testing - POCT) là hàng rào kỹ thuật giải quyết dứt điểm các nghi ngờ lâm sàng. Nguyên lý sinh lý học của RPS Adeno Detector dựa trên sắc ký miễn dịch mao dẫn (capillary immunochromatography), sử dụng kháng thể đặc hiệu để phát hiện trực tiếp cấu trúc protein vỏ (capsid antigens) của vi-rút Adenovirus ngay cả khi vi-rút đang nằm trong dịch tiết. Nếu test nhanh âm tính và mắt bệnh nhân có mủ thực sự, thao tác Nuôi cấy vi sinh (Microbial Culture) và làm kháng sinh đồ trên môi trường thạch máu (Blood agar) hoặc thạch Chocolate là tiêu chuẩn giải phẫu bệnh bắt buộc. Nuôi cấy vi sinh sẽ bắt các vi khuẩn sinh mủ phải định danh chính xác (như lậu cầu Neisseria gonorrhoeae hay phế cầu Streptococcus pneumoniae) và xác định xem vi khuẩn đó đang bị tiêu diệt bởi loại kháng sinh nào, nhằm thiết lập phác đồ đánh trúng đích. (Theo Hướng dẫn Quản lý Viêm kết mạc cấp của Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh - RCOphth).
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Có một tư duy bao vây cực kỳ nguy hiểm từ phía người bệnh: "Nếu bác sĩ không chắc chắn là vi-rút hay vi khuẩn, thì cách an toàn nhất là cứ mua một lọ thuốc nhỏ mắt kháng vi-rút (Acyclovir) và một lọ thuốc kháng sinh loại mạnh nhất (như Moxifloxacin) nhỏ chung cùng một lúc để bao vây, diệt được con nào thì diệt, không cần phải làm xét nghiệm chọc ngoáy vào mắt cho đau". Phản biện bằng sinh lý bệnh học tế bào nhãn cầu: Chiến lược "nhỏ bao vây" là hành động tàn phá độc tính hóa học trực tiếp lên tế bào nhãn cầu. Bề mặt giác mạc và kết mạc không phải là một bãi thử hóa chất. Cả thuốc kháng sinh và kháng vi-rút đều chứa nồng độ cao các chất bảo quản (như Benzalkonium chloride), có khả năng gây độc trực tiếp (cytotoxicity) làm bong tróc biểu mô giác mạc, kéo dài tình trạng viêm đỏ do phản ứng hóa học (toxic conjunctivitis). Đồng thời, việc lạm dụng kháng sinh khi không có vi khuẩn sẽ tiêu diệt hoàn toàn hệ thực vật thường trú bảo vệ mắt (normal flora), tạo khoảng trống sinh thái cho các siêu vi khuẩn kháng thuốc và nấm cơ hội tràn vào. Xét nghiệm chính xác để chỉ dùng đúng một loại thuốc duy nhất là cách duy nhất bảo tồn sinh lý tế bào mắt.

4.4.3 Vai trò của Kỹ thuật sinh học phân tử (Phản ứng chuỗi Polymerase - PCR) và Xét nghiệm Tế bào học kết mạc (Cytology)

• (1) Ví dụ: Một nam thanh niên bị viêm kết mạc mạn tính kéo dài hơn 2 tháng, mắt luôn trong trạng thái đỏ nhẹ, cộm xốn. Bệnh nhân đã đi khám nhiều nơi, nhỏ đủ các loại kháng sinh và thuốc chống viêm Corticosteroid nhưng cứ dừng thuốc là bệnh tái phát. Bác sĩ chuyên khoa quyết định cạo một lớp mỏng tế bào biểu mô kết mạc để làm xét nghiệm sinh học phân tử PCR và nhuộm Giemsa. Kết quả phát hiện đoạn mồi DNA của vi khuẩn nội bào Chlamydia trachomatis, khẳng định bệnh nhân bị Viêm kết mạc thể vùi (Inclusion conjunctivitis) chứ không phải do vi-rút thông thường.
• (2) Phân tích chuyên môn: Đối với các trường hợp viêm kết mạc mạn tính, viêm không đáp ứng điều trị, hoặc bị che lấp triệu chứng do lạm dụng thuốc Corticosteroid trước đó, kỹ thuật Phản ứng chuỗi Polymerase (PCR) nhãn khoa là tiêu chuẩn vàng tối thượng. Dưới góc độ sinh học phân tử, PCR không tìm kiếm hình thái vi sinh vật hay mủ, mà nó khuếch đại trực tiếp các đoạn mã di truyền (DNA hoặc RNA) của mầm bệnh từ một lượng mẫu vật vô cùng nhỏ gọn. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu gần như 100%, có khả năng định danh chính xác các tác nhân "ký sinh nội bào bắt buộc" vô cùng khó phát hiện như Chlamydia trachomatis, hoặc phân lập chính xác týp vi-rút Herpes Simplex loại 1 và 2. Song song đó, xét nghiệm tế bào học (Cytology) bằng cách nhuộm Giemsa trên tiêu bản nạo kết mạc cho phép bác sĩ đếm trực tiếp thành phần quần thể tế bào miễn dịch: Sự áp đảo của tế bào lympho khẳng định vi-rút, sự xuất hiện của tế bào ái toan (eosinophils) khẳng định dị ứng, và sự hiện diện của thể vùi ưa kiềm (basophilic inclusion bodies) nằm sát nhân tế bào biểu mô là minh chứng giải phẫu học đặc thù của Chlamydia. (Căn cứ theo các báo cáo sinh học phân tử nhãn khoa trên tạp chí Ophthalmology).
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân mang tâm lý trốn tránh xét nghiệm với suy luận: "Bệnh đau mắt đỏ chỉ là bệnh ngoài da của con mắt, không phải là bệnh hiểm nghèo như ung thư hay bệnh máu. Việc bắt tôi đi làm xét nghiệm chọc ngoáy lấy tế bào hay xét nghiệm DNA (PCR) là làm quá vấn đề, cố tình vòi vĩnh vẽ bệnh thu tiền xét nghiệm". Phản biện bằng sinh lý thần kinh nhãn khoa: Màng nhầy kết mạc không phải là một lớp da chết, và nhãn cầu là cấu trúc nối dài trực tiếp của hệ thần kinh trung ương (não bộ). Các tác nhân như Chlamydia trachomatis hay Herpes Simplex Virus hoàn toàn có khả năng phá hủy vĩnh viễn hệ thống tuyến lệ sinh lý, gây sẹo hóa toàn bộ giác mạc và dẫn đến mù lòa vĩnh viễn nếu không được phát hiện từ bản chất phân tử. Khi các biểu hiện bề ngoài đã bị các loại thuốc nhỏ mắt lạm dụng làm sai lệch (giảm đỏ, mất mủ giả tạo), việc cạo tế bào làm xét nghiệm PCR là con đường sống còn duy nhất để truy tìm gốc rễ DNA của mầm bệnh đang đào khoét bên trong nhu mô, từ đó bác sĩ mới có thể kê đúng loại kháng sinh đường toàn thân (ví dụ như Azithromycin để tiêu diệt Chlamydia). Từ chối xét nghiệm ở giai đoạn này đồng nghĩa với việc bệnh nhân chấp nhận đánh đổi thị lực của mình.

4.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

Việc chẩn đoán chưa rõ ràng nhưng người bệnh vẫn ngoan cố từ chối khám bằng sinh hiển vi và từ chối thực hiện các xét nghiệm vi sinh cơ bản, mà lại tự ý nhỏ các loại thuốc có thành phần ức chế miễn dịch (như Corticosteroid) sẽ lập tức kích hoạt thảm họa hoại tử tiêu nhu mô giác mạc (corneal melt) đe dọa trực tiếp sự tồn tại của nhãn cầu.

Các dấu hiệu lâm sàng báo động đỏ bao gồm: Cơn đau nhức nhãn cầu buốt dội thẳng lên đỉnh đầu [CẤP CỨU], triệu chứng chói lóa ánh sáng cực độ khiến bệnh nhân phải bịt chặt mắt trong bóng tối [CẤP CỨU], thị lực suy sụp tối sầm lại nhanh chóng [CẤP CỨU], và xuất hiện các vệt loét nham nhở hoặc đốm trắng ngà nằm ngay trên lòng đen (giác mạc) [CẤP CỨU].

Cơ chế hoại tử giải phẫu: Khi chẩn đoán chưa rõ (có thể là viêm giác mạc do nấm, do vi khuẩn Pseudomonas hoặc vi-rút Herpes), việc thiếu khám sinh hiển vi nhuộm màu Fluorescein khiến bác sĩ và bệnh nhân hoàn toàn mù mờ về tình trạng của lớp biểu mô giác mạc. Việc tự ý nhỏ Corticosteroid trong bóng tối chẩn đoán này sẽ dập tắt toàn bộ hệ thống đại thực bào và tế bào lympho T. Vi sinh vật (đặc biệt là nấm hoặc Herpes) sẽ giải phóng lượng khổng lồ enzyme tiêu hủy collagen (collagenase) của tế bào. Quá trình này biến cấu trúc nhu mô trong suốt thành một ổ hoại tử mềm nhũn, tự rữa. Giác mạc có thể thủng vỡ, khiến thủy dịch nội nhãn phun ra ngoài và toàn bộ cấu trúc nhãn cầu sụp đổ, dẫn đến viêm mủ toàn nhãn và mù lòa vĩnh viễn chỉ trong vòng 48 giờ.

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh thường xuyên mang tâm lý tiếc tiền hoặc ngại chờ đợi: "Mắt tôi đỏ nhức quá, nhưng vào viện khám phải xếp hàng đợi lấy dịch đi cấy xét nghiệm rất lâu. Tôi ra hiệu thuốc kể bệnh, người bán thuốc bán cho một lọ thuốc nhỏ có chữ Dexamethasone nhỏ vào thấy mắt mát và bớt đỏ luôn. Tôi thà nhỏ thuốc này ở nhà còn hơn đi khám máy móc phức tạp".
• (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa kịch liệt cảnh báo, việc bạn trốn tránh các thiết bị chẩn đoán chuyên khoa và tự nhỏ Dexamethasone chính là bạn đang tự tay chọc thủng đôi mắt của mình. Lọ thuốc đó che lấp triệu chứng đỏ mắt, nhưng nó lại trói tay toàn bộ hệ miễn dịch của bạn. Vi khuẩn ăn thịt, nấm hoặc vi-rút Herpes đang nhân cơ hội này điên cuồng cắn xé, đục thủng lớp giác mạc của bạn mà không gặp bất kỳ sự phản kháng nào. Bạn đang đối mặt trực tiếp với nguy cơ giác mạc thủng thành hố mủ, mủ xịt ra ngoài và bạn sẽ rơi vào cảnh mù lòa vĩnh viễn. Không có một ca phẫu thuật ghép giác mạc nào cứu được con mắt đã chứa đầy mủ nấm bên trong.
• (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC từ chối hoặc bỏ qua chỉ định soi mắt bằng sinh hiển vi nhãn khoa (slit-lamp) và nhuộm màu Fluorescein khi đi khám mắt đỏ. Khi bác sĩ yêu cầu lấy dịch xét nghiệm, BẮT BUỘC phải tuân thủ để tìm đúng mầm bệnh. Tuyệt đối nghiêm cấm việc mua và sử dụng mọi loại thuốc có chứa Dexamethasone, Prednisolone, Fluorometholone khi chẩn đoán chưa được bác sĩ chuyên khoa khẳng định 100% bằng máy móc quang học. Hành động đúng đắn duy nhất là đến thẳng các bệnh viện mắt tuyến cao nhất để xác định rõ ranh giới bệnh lý trước khi dùng bất kỳ giọt hóa chất nào lên nhãn cầu.

[5] Viêm kết mạc do vi-rút có lây không? Lây trong bao lâu?

• [9.2] Cách Sử dụng thuốc nhỏ mắt đúng kỹ thuật và đúng chỉ định đối với Người bị viêm kết mạc do vi-rút.
• [10.3] Biện pháp phòng ngừa viêm kết mạc do vi-rút ở người có nguy cơ cao hoặc trong giai đoạn bùng phát dịch.
• [3.4] Các dấu hiệu cảnh báo có thể gợi ý tổn thương giác mạc hoặc biến chứng cần khám ngay của Viêm kết mạc do vi-rút.