[2.4] Nguyên nhân nào gây loạn thị - Loạn thị mắc phải do chấn thương, phẫu thuật hoặc bệnh lý giác mạc.
[2] Nguyên nhân nào gây loạn thị?
Dưới góc độ của một bác sĩ chuyên khoa mắt, tôi sẽ phân tích chuyên sâu cho bạn về cơ chế sinh bệnh học của tình trạng loạn thị mắc phải. Khác với loạn thị bẩm sinh hình thành từ trong phôi thai, loạn thị mắc phải là hệ quả của các biến cố can thiệp trực tiếp lên cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu, biến một bề mặt giác mạc đang trơn láng trở nên gồ ghề và mất hoàn toàn tính đối xứng quang học.
2.4.1. Loạn thị không đều do chấn thương cơ học và quá trình xơ hóa tạo sẹo giác mạc (Traumatic Astigmatism and Corneal Scarring)
- (1) Ví dụ: Bạn hãy tưởng tượng một tấm lụa căng phẳng bị một vết rách sâu. Khi người thợ may dùng chỉ khâu vết rách đó lại, lực co kéo của các mũi chỉ sẽ tạo ra những nếp nhăn dúm dó tỏa ra xung quanh vết khâu. Ánh sáng chiếu qua tấm lụa bị nhăn nheo đó sẽ bị tán xạ hỗn loạn thay vì đi xuyên qua một cách đồng nhất.
- (2) Phân tích: Khi giác mạc hứng chịu các chấn thương xuyên thấu (bởi vật sắc nhọn) hoặc chấn thương đụng dập cường độ cao, lớp biểu mô (epithelium) và đặc biệt là lớp nhu mô giác mạc (corneal stroma) bị rách vỡ. Cơ thể sẽ lập tức khởi động quá trình viêm và chữa lành bằng cách huy động các nguyên bào sợi (fibroblasts) đến lấp đầy tổn thương. Tuy nhiên, các nguyên bào sợi này lại sản xuất ra các sợi collagen thiếu trật tự, đan chéo lộn xộn chứ không sắp xếp song song hoàn hảo như cấu trúc nhu mô nguyên bản. Bản chất giải phẫu bệnh ở đây là sự hình thành mô sẹo xơ cứng, làm thay đổi hoàn toàn độ căng bề mặt và bán kính cong của giác mạc tại vị trí tổn thương. Về mặt chức năng thị giác, bệnh nhân sẽ phải gánh chịu một độ loạn thị không đều (irregular astigmatism) rất nặng, hình ảnh bị vỡ vụn, méo mó và kèm theo hiện tượng chói lóa cực kỳ khó chịu khi nhìn vào ánh đèn.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân sau khi bị tai nạn rách giác mạc, thấy vết thương đã lành lặn, không còn đau nhức thì mang một lầm tưởng rằng: "Mắt đã liền sẹo thì chỉ cần ra cửa hàng kính thuốc đo và cắt một cặp kính gọng đúng độ loạn thị là sẽ nhìn rõ nét 10/10 trở lại". Dưới góc độ quang học nhãn khoa, bác sĩ phải đập tan lầm tưởng này. Một tròng kính gọng thông thường chỉ có khả năng bù trừ cho sự sai lệch độ cong đều đặn (loạn thị đều). Trong khi đó, bề mặt sẹo giác mạc giống như địa hình đồi núi trập trùng, sinh ra hàng loạt quang sai bậc cao (high-order aberrations) mà không một chiếc kính gọng nào có thể bẻ tia sáng cho khớp được. Bằng chứng từ Cẩm nang Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) chỉ rõ, để phục hồi chức năng thị giác trong trường hợp loạn thị không đều do sẹo, phương pháp hiệu quả nhất là sử dụng kính tiếp xúc cứng thấm khí (Rigid Gas Permeable - RGP lenses) nhằm lấp đầy các khoảng gồ ghề bằng màng nước mắt, tạo ra một bề mặt khúc xạ nhân tạo mới, hoặc bắt buộc phải phẫu thuật ghép giác mạc (corneal transplantation) để thay thế hoàn toàn cấu trúc giải phẫu đã bị phá hủy.
2.4.2. Loạn thị thứ phát sinh ra do vết rạch phẫu thuật nội nhãn (Surgically Induced Astigmatism - SIA)
- (1) Ví dụ: Giống như một quả bóng bay đang được bơm căng tròn hoàn hảo, nếu bạn dán một miếng băng keo nhỏ và rạch một đường ngắn lên vỏ quả bóng rồi vá lại, lực căng tại vết rạch sẽ yếu đi so với các vùng xung quanh, khiến quả bóng hơi phình ra ở một trục và xẹp lại ở trục vuông góc, mất đi hình dáng cầu tiệt chuẩn.
- (2) Phân tích: Bất kỳ sự can thiệp phẫu thuật nào có mở đường rạch vào giác mạc, điển hình nhất là phẫu thuật Phaco thay thấu kính nhân tạo nội nhãn (IOL) hay phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị Glaucoma, đều cắt đứt mạng lưới sợi thần kinh và cấu trúc collagen tại vùng rìa giác mạc. Quá trình lành vết thương sau phẫu thuật sẽ kéo theo sự co rút mô hoặc há miệng vết mổ ở mức độ vi thể. Bản chất giải phẫu ở đây là sự biến đổi sức căng sinh cơ học (biomechanical tension) trên toàn bộ vòm giác mạc, làm kinh tuyến chứa đường rạch trở nên dẹt hơn (flattening) hoặc cong hơn (steepening). Kết quả chức năng là ngay cả khi ca phẫu thuật diễn ra thành công hoàn hảo, bệnh nhân vẫn có thể xuất hiện một độ loạn thị mới mà trước khi mổ hoàn toàn không có.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một định kiến sai lầm phổ biến từ phía người bệnh và người nhà bệnh nhân là: "Bác sĩ mổ đục thể thủy tinh xong mà mắt vẫn bị mờ nhòe do loạn thị, chắc chắn là do bác sĩ tay nghề kém, rạch lệch tay nên làm hỏng mắt". Bằng chứng sinh lý học và hướng dẫn phẫu thuật đập tan tư duy đổ lỗi này. Sự xuất hiện của loạn thị thứ phát sau phẫu thuật (SIA) là một phản ứng sinh lý lành thương tất yếu của cơ thể, phụ thuộc rất lớn vào cơ địa tăng sinh mô xơ của từng cá nhân, độ cứng của củng mạc và lực nhãn áp bên trong nhãn cầu. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về việc có thể triệt tiêu 100% SIA cho mọi bệnh nhân, mà các phẫu thuật viên chỉ có thể tính toán để giảm thiểu sự sai lệch này hoặc chủ động sử dụng đường rạch để triệt tiêu độ loạn thị có sẵn từ trước. Bản chất giải phẫu của SIA là sự thích nghi cơ học của nhãn cầu, hoàn toàn không phải một "tai biến y khoa" do sự yếu kém về kỹ năng cầm dao của phẫu thuật viên.
2.4.3. Loạn thị tiến triển do sự suy thoái sinh cơ học trong bệnh lý dãn lồi giác mạc (Corneal Ectasia / Keratoconus)
- (1) Ví dụ: Hãy hình dung phần lốp xe ô tô bằng cao su. Nếu một vùng cao su trên lốp bị thoái hóa, mỏng đi và mất khả năng chịu lực, áp suất khí cực lớn bên trong sẽ đẩy vùng cao su mỏng đó lồi hẳn ra ngoài thành một khối chóp, khiến toàn bộ bánh xe không còn tròn trịa và mất an toàn nghiêm trọng.
- (2) Phân tích: Bệnh giác mạc chóp (Keratoconus) hoặc dãn lồi giác mạc sau phẫu thuật khúc xạ (post-LASIK ectasia) là tình trạng rối loạn hệ thống enzyme bên trong giác mạc, dẫn đến sự suy giảm các liên kết chéo (cross-linking) tự nhiên giữa các sợi collagen nhu mô. Dưới tác động liên tục của nhãn áp sinh lý (áp lực nước bên trong mắt đẩy ra), vùng giác mạc yếu này sẽ bị bào mỏng dần và dãn lồi nhô ra phía trước thành hình nón. Bản chất giải phẫu bệnh là sự sụp đổ cấu trúc vi thể, mất tính ổn định sinh cơ học của lớp nhu mô. Chức năng thị giác biểu hiện là độ loạn thị và cận thị tăng vọt liên tục không thể kiểm soát, người bệnh thay kính liên tục nhưng thị lực vẫn không cải thiện do chóp giác mạc tạo ra sự tán xạ ánh sáng quá lớn.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng mang tính hủy diệt đối với bệnh nhân mắc giác mạc chóp là: "Độ loạn thị tăng thì cứ đi đo kính, nâng số kính lên là nhìn rõ, không cần phải can thiệp gì phức tạp vào mắt". Bác sĩ nhãn khoa bắt buộc phải cảnh tỉnh sự nguy hiểm của suy nghĩ này. Kính gọng chỉ có tác dụng bẻ tia sáng ở môi trường bên ngoài để đối phó tạm thời với triệu chứng nhìn mờ (chức năng). Kính gọng tuyệt đối không có khả năng ngăn cản quá trình mỏng đi và dãn lồi của nhu mô giác mạc (bản chất giải phẫu bệnh). Các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm quy mô lớn (Landmark Clinical Trials) đã khẳng định, để ngăn chặn sự sụp đổ cấu trúc của bệnh giác mạc chóp, bệnh nhân bắt buộc phải thực hiện thủ thuật tạo liên kết chéo collagen giác mạc (Corneal Collagen Cross-Linking - CXL) dưới tác dụng của tia UV và Riboflavin để "đóng băng" hình thái nhãn cầu, nếu không giác mạc sẽ dãn mỏng đến mức rách vỡ nội mô.
2.4.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A: Cảnh báo từ chuyên môn y khoa
Trong trường hợp giác mạc bị chấn thương cơ học (như cành cây quẹt vào mắt, móng tay cào xước, hoặc đeo kính áp tròng sai cách) gây xước biểu mô, nhãn cầu sẽ đối mặt trực tiếp với nguy cơ Viêm loét giác mạc cấp tính do nhiễm trùng (Infectious Corneal Ulcer). Đây là một tối cấp cứu nhãn khoa có thể tước đoạt toàn bộ thị lực vĩnh viễn.
- Triệu chứng lâm sàng cần nhận biết: Bệnh nhân đột ngột cảm thấy mắt đau nhức dữ dội như bị kim đâm liên tục [CẤP CỨU]; mắt sợ ánh sáng cực độ không thể mở ra được [CẤP CỨU]; chảy nước mắt giàn giụa và xuất hiện một đốm trắng đục nhỏ ngay trên lòng đen của mắt [CẤP CỨU].
- Cơ chế phá hủy vĩnh viễn: Khi hàng rào biểu mô bị rách vỡ do chấn thương, các vi khuẩn độc lực cao (như Trực khuẩn mủ xanh - Pseudomonas aeruginosa) hoặc nấm sẽ xâm nhập trực tiếp vào lớp nhu mô giác mạc. Các tác nhân vi sinh vật này tiết ra một lượng khổng lồ enzyme protease và collagenase, trực tiếp "tiêu hóa" và làm hoại tử tan chảy mạng lưới collagen giác mạc thành mủ trắng. Bản chất giải phẫu là sự phá hủy không thể đảo ngược: nhu mô bị ăn mòn thành một hố sâu, dẫn đến thủng toàn bộ nhãn cầu và dịch nội nhãn trào ra ngoài.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tốc độ hoại tử do Trực khuẩn mủ xanh cực kỳ hung hãn. Quá trình ăn thủng giác mạc và mù lòa vĩnh viễn có thể diễn ra chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ đồng hồ kể từ thời điểm nhiễm trùng.
Phần B: Khuyến cáo hành động dành cho người bệnh
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Rất nhiều bệnh nhân sau khi bị bụi bay vào mắt hoặc bị lá cây quẹt trúng, thấy mắt đỏ cộm lại tự ngụy biện rằng: "Chỉ là xước sát nhẹ thôi, ra hiệu thuốc mua lọ thuốc nhỏ mắt V.Rohto hoặc lọ thuốc có hình con mắt về nhỏ vài giọt cho mát mắt, hết đỏ là tự khỏi".
- Phản biện đanh thép: Việc tự ý mua thuốc nhỏ mắt mà không có đơn của bác sĩ đối với giác mạc đang trầy xước là hành động tự kết liễu đôi mắt của chính mình. Tuyệt đại đa số các loại thuốc nhỏ mắt giảm đỏ, hết ngứa cấp tốc ngoài hiệu thuốc đều chứa thành phần Corticoid (như Dexamethasone). Corticoid là chất ức chế miễn dịch cực mạnh. Khi nhỏ vào vết xước đang có vi khuẩn hoặc nấm, thuốc này sẽ lập tức vô hiệu hóa đội quân bạch cầu bảo vệ mắt, đồng thời tạo môi trường dinh dưỡng tuyệt vời cho vi sinh vật sinh sôi nảy nở theo cấp số nhân. Triệu chứng đỏ mắt sẽ biến mất (do thuốc làm co mạch máu), khiến bệnh nhân tưởng lầm là đã khỏi bệnh, nhưng sâu bên trong, giác mạc đang bị vi khuẩn đục khoét thủng lỗ chỗ, dẫn đến nhiễm trùng nội nhãn (Endophthalmitis) phải khoét bỏ toàn bộ nhãn cầu.
- Lời khuyên hành động bắt buộc: Khi bị chấn thương vật lý vào mắt kèm theo cảm giác cộm xé, chảy nước mắt chói sáng, TUYỆT ĐỐI KHÔNG được day dụi mắt làm rách rộng thêm tổn thương; TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt nào ngoài hiệu thuốc. Hành động khẩn cấp duy nhất là dùng nước muối sinh lý (NaCl 0.9%) rửa trôi dị vật nếu có, nhắm hờ mắt và lập tức đến thẳng phòng cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa mắt để bác sĩ nhuộm màu giác mạc bằng Fluorescein, soi dưới sinh hiển vi và cấp thuốc kháng sinh diệt khuẩn chuyên dụng kịp thời.
[3] Loạn thị có những triệu chứng gì?
