[5.1.] Đặc điểm lâm sàng giúp phân biệt viêm túi lệ với viêm mô tế bào quanh hốc mắt.
[5] Làm sao phân biệt viêm túi lệ với các bệnh khác ở góc trong mắt?
5.1.1. Vị trí giải phẫu của khối sưng và hướng lan truyền của sự phù nề
- (1) Ví dụ: Bác sĩ khám cho một bệnh nhân nam 45 tuổi với khối sưng đỏ ở vùng góc trong của mắt. Đối với tình trạng viêm túi lệ cấp, bác sĩ sẽ sờ thấy một khối sưng căng, tròn trịa, nằm khu trú rõ ràng ở góc trong mắt và vị trí khối sưng này nằm ngay bên dưới mốc dây chằng mi trong. Ngược lại, với một bệnh nhân bị viêm mô tế bào quanh hốc mắt, bác sĩ sẽ quan sát thấy toàn bộ mi trên và mi dưới sưng nề, đỏ rực một cách lan tỏa, không thể xác định được một khối sưng hình tròn, khu trú nào ở vùng góc trong mắt.
- (2) Phân tích: Sự khác biệt về mặt triệu chứng này bắt nguồn trực tiếp từ cấu trúc giải phẫu của hốc mắt. Túi lệ (lacrimal sac) nằm trong hố lệ (lacrimal fossa), được giới hạn bởi mào lệ trước và mào lệ sau của xương hàm trên và xương lệ. Dây chằng mi trong (medial canthal tendon) là một dải mô sợi bám vào mào lệ trước và vắt ngang qua phần trên của túi lệ. Khi viêm túi lệ cấp (acute dacryocystitis) xảy ra do tắc ống lệ mũi, áp lực mủ tích tụ làm căng giãn ranh giới giải phẫu này, nhưng nó vẫn bị giới hạn cơ học bởi dây chằng mi trong ở phía trên, từ đó tạo ra một khối sưng khu trú đặc trưng nằm ngay dưới dây chằng. Ngược lại, viêm mô tế bào quanh hốc mắt (periorbital cellulitis) là sự nhiễm trùng lan tỏa trong mạng lưới mô liên kết lỏng lẻo nằm ở phía trước vách ổ mắt (orbital septum). Mô kẽ lỏng lẻo ở mi mắt cho phép dịch rỉ viêm và vi khuẩn lan rộng không có ranh giới rõ rệt, dẫn đến tình trạng phù nề mi mắt toàn phát mà không tạo ra bất kỳ khối khu trú nào dưới dây chằng mi trong.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến của các bác sĩ tuyến cơ sở là "khi khám thấy mắt bệnh nhân sưng đỏ và bệnh nhân kêu đau khi ấn vào vùng da gần mũi, thì chắc chắn chẩn đoán là viêm túi lệ cấp". Để đập tan lầm tưởng này bằng sinh lý bệnh, chúng ta hãy xét ví dụ một bệnh nhân bị sưng phù nghiêm trọng toàn bộ mi mắt do vết đốt của côn trùng gây viêm mô tế bào quanh hốc mắt. Khi vùng mi mắt sưng nề lan tới tận sống mũi, lực ấn của tay bác sĩ lên lớp mô viêm đang căng tức sẽ kích thích các thụ thể đau ngoại vi (nociceptors) gây ra phản ứng đau dữ dội. Mặc dù bệnh nhân kêu đau ở góc mắt, nhưng bản chất cấu trúc túi lệ nằm sâu bên dưới vùng da đó vẫn hoàn toàn bình thường, thành túi lệ không có phản ứng viêm và lòng ống lệ không bị tắc nghẽn. Việc chẩn đoán nhầm viêm mô tế bào quanh hốc mắt thành viêm túi lệ cấp dựa trên cảm giác đau chủ quan sẽ dẫn đến quyết định rạch chích mủ (incision and drainage) sai lầm. Đường rạch sai vị trí này không những không giải phóng được ổ viêm lan tỏa ở mô kẽ mà còn phá vỡ cấu trúc mô lành, tạo đường hở nguy hiểm để vi khuẩn từ lớp da xâm nhập sâu hơn qua vách ổ mắt. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) luôn nhấn mạnh việc xác định ranh giới giải phẫu tĩnh của khối sưng so với mốc dây chằng mi trong là tiêu chuẩn vàng để phân định hai bệnh lý này.
5.1.2. Hiện tượng trào ngược dịch mủ tại lỗ lệ và tính toàn vẹn của hệ thống dẫn lưu lệ
- (1) Ví dụ: Khi bác sĩ thực hiện nghiệm pháp ấn nhẹ bằng ngón tay vào vùng hố lệ của bệnh nhân viêm túi lệ cấp, một lượng mủ đặc, màu vàng đục lập tức trào ngược ra ngoài thông qua lỗ lệ trên và lỗ lệ dưới. Ngược lại, thao tác ấn tương tự trên bệnh nhân viêm mô tế bào quanh hốc mắt chỉ gây ra phản ứng nhăn mặt vì đau đớn, tuyệt đối không có bất kỳ giọt dịch mủ nào xuất hiện tại các lỗ lệ.
- (2) Phân tích: Sự trào mủ qua lỗ lệ (punctum) trong viêm túi lệ cấp là hệ quả vật lý trực tiếp của cơ chế sinh lý bệnh tắc nghẽn cơ học. Viêm túi lệ thường khởi phát do ống lệ mũi (nasolacrimal duct) bị tắc hẹp ở đoạn xa. Khi đó, túi lệ biến thành một khoang kín ở đáy nhưng vẫn mở thông với hệ thống tiểu quản lệ (canaliculus) ở đỉnh. Vi khuẩn sinh sôi trong dịch lệ ứ đọng tạo ra phản ứng viêm sinh mủ, biến túi lệ thành một ổ áp xe nhỏ. Khi có lực cơ học ép từ bên ngoài vào hố lệ, áp lực thủy tĩnh bên trong khoang túi lệ tăng lên đột ngột. Do đường thoát phía dưới (ống lệ mũi) đã bị tắc nghẽn, khối mủ bắt buộc phải di chuyển ngược theo con đường có điện trở thấp nhất là tiểu quản lệ chung và tiểu quản lệ trên/dưới, gây ra hiện tượng trào mủ trên lâm sàng. Trong khi đó, ở bệnh nhân viêm mô tế bào quanh hốc mắt, nhiễm trùng chỉ xảy ra ở lớp da và mô mỡ dưới da mi mắt; toàn bộ hệ thống dẫn lưu nước lệ bao gồm lỗ lệ, tiểu quản lệ và túi lệ vẫn hoàn toàn thông suốt, lớp biểu mô niêm mạc lòng ống lệ không tiết ra dịch mủ, do vậy nghiệm pháp ấn không thể tạo ra dịch trào ngược.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ nguy hiểm của một số bác sĩ lâm sàng là "Nếu thực hiện nghiệm pháp ấn vùng góc mắt mà không thấy dịch mủ trào ra từ lỗ lệ, thì bác sĩ có quyền loại trừ hoàn toàn căn bệnh viêm túi lệ cấp". Chúng ta hãy phân tích một ví dụ phản biện về một ca viêm túi lệ cấp tính ở giai đoạn tiến triển muộn, khi ổ mủ bên trong sưng căng đến mức độ nghiêm trọng gây phù nề, chèn ép làm xẹp luôn toàn bộ đoạn gần của tiểu quản lệ chung (common canaliculus), hoặc mủ quá đặc đã tạo thành một nút vón cục đóng kín ngay tại cổ túi lệ. Dưới góc nhìn giải phẫu bệnh, ổ viêm áp xe vẫn đang hiện diện trọn vẹn và tàn phá bên trong túi lệ, nhưng hệ thống đường ống thoát ở cả hai đầu trên và dưới đều đã bị khóa chặt. Lúc này, áp lực chèn ép lên túi lệ không thể đẩy mủ ra ngoài. Nếu bác sĩ bám chấp vào việc không có triệu chứng trào mủ để kết luận bệnh nhân chỉ bị viêm mô tế bào quanh hốc mắt thông thường, bác sĩ sẽ bỏ qua một khối áp xe đang chực chờ vỡ. Việc cố tình ấn quá mạnh tay với hy vọng tìm kiếm mủ trào ra có thể làm vỡ ổ áp xe ngay lập tức vào mạng lưới mô mềm xung quanh, biến một tình trạng viêm túi lệ khu trú thành viêm mô tế bào quanh hốc mắt thứ phát do tràn mủ nội sinh.
5.1.3. Đánh giá chức năng vận nhãn, thị giác và nguy cơ xâm lấn qua vách ổ mắt
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị viêm mô tế bào quanh hốc mắt hoặc viêm túi lệ cấp thông thường, dù mi mắt sưng húp tấy đỏ, vẫn có thể liếc nhãn cầu linh hoạt lên xuống, sang trái sang phải theo ngón tay hướng dẫn của bác sĩ, đồng thời khi được bác sĩ dùng tay vành rộng mi mắt ra, bệnh nhân vẫn đọc rõ từng chữ cái trên bảng thị lực chuẩn.
- (2) Phân tích: Chức năng vận động nhãn cầu (được thực thi bởi hệ thống sáu cơ vận nhãn ngoài) và chức năng truyền dẫn tín hiệu thị giác (được đảm nhiệm bởi dây thần kinh thị giác số II) là những cấu trúc giải phẫu nằm sâu ở khoang hậu vách (post-septal space). Về mặt phôi thai và giải phẫu, cả viêm túi lệ cấp và viêm mô tế bào quanh hốc mắt đều khởi phát và khu trú ở khoang trước vách (pre-septal space). Vách ổ mắt (orbital septum) - một lớp mạc xơ chắc chắn liên kết từ cốt mạc xương hốc mắt đến sụn mi - đóng vai trò như một hàng rào phòng thủ cơ học vững chãi, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn từ lớp mô dưới da vào bên trong khoang hốc mắt thực sự. Do hàng rào giải phẫu này chưa bị phá vỡ, các tổn thương sinh lý chỉ giới hạn ở mức độ phù nề tổ chức kẽ trước vách. Vì vậy, các cơ vận nhãn và thần kinh thị giác phía sau vách không bị chèn ép, không bị thâm nhiễm viêm, giúp bệnh nhân bảo toàn hoàn toàn biên độ vận nhãn và thị lực sắc nét.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến của bệnh nhân là "mi mắt tôi sưng phù to đến mức không mở ra được, mắt nhìn thấy tối thui mờ mịt, nghĩa là vi khuẩn đã ăn sâu vào trong tròng mắt gây mù lòa rồi". Để giải thích lầm tưởng này, hãy lấy ví dụ một bệnh nhân viêm mô tế bào quanh hốc mắt hai bên, mi mắt sưng tích tụ lượng dịch rỉ viêm lớn khiến hai bờ mi dính chặt, làm bệnh nhân tự kiểm tra thị lực ở nhà và hoảng loạn vì không thấy ánh sáng. Tuy nhiên, bằng chứng giải phẫu học chỉ ra rằng, tình trạng "nhìn mờ" ở bệnh nhân này đơn thuần là hệ quả của sự chướng ngại vật lý: lớp mi mắt sưng nề đã che khuất hoàn toàn trục quang học của nhãn cầu, ngăn cản tia sáng đi vào đồng tử. Bản chất các môi trường trong suốt như giác mạc, thấu kính nội nhãn sinh lý, cũng như mạng lưới tế bào nón, tế bào que ở võng mạc hoàn toàn không bị tổn thương sinh lý bệnh. Mọi chức năng quang học sẽ lập tức trở lại bình thường khi bác sĩ dùng dụng cụ banh mi mắt ra. Ngược lại, một lầm tưởng chết người từ phía bác sĩ thiếu kinh nghiệm là "chỉ cần bệnh nhân vẫn nhìn thấy ánh sáng hoặc đọc được chữ, thì bác sĩ loại trừ được tình trạng nhiễm trùng đã xâm lấn vào hốc mắt sâu". Hiện tại, y văn nhãn khoa thế giới từ các tạp chí bình duyệt uy tín luôn khẳng định dấu hiệu hạn chế vận nhãn (ophthalmoplegia) là chỉ báo sớm nhất và nhạy nhất cho việc vách ổ mắt đã bị xuyên thủng. Nếu bác sĩ chỉ kiểm tra thị lực mà không yêu cầu bệnh nhân thực hiện các động tác liếc mắt tối đa để phát hiện sự thâm nhiễm của mủ vào bao cơ vận nhãn, bác sĩ sẽ bỏ lỡ "thời điểm vàng" để chẩn đoán phân biệt sự chuyển biến từ viêm trước vách sang viêm mô tế bào hốc mắt hậu vách - một tình trạng viêm cấp cứu tàn phá nhãn cầu.
5.1.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- Triệu chứng cần nhận diện khẩn cấp: Hạn chế cử động nhãn cầu hoặc xuất hiện cảm giác đau nhói sâu trong hốc mắt khi bệnh nhân cố gắng liếc mắt [CẤP CỨU]. Trục nhãn cầu bị đẩy lồi ra phía trước (lồi mắt - proptosis) [CẤP CỨU]. Tình trạng sụt giảm thị lực đột ngột không do mi mắt che khuất, kèm theo bất thường phản xạ đồng tử hướng tâm (RAPD) [CẤP CỨU]. Bệnh nhân xuất hiện sốt cao liên tục kèm theo trạng thái lơ mơ, lú lẫn, cứng gáy [CẤP CỨU].
- Cơ chế sinh lý bệnh: Khi ranh giới của vách ổ mắt bị vi khuẩn từ ổ viêm mô tế bào quanh hốc mắt hoặc viêm túi lệ xuyên thủng, nhiễm trùng sẽ lập tức bùng phát thành viêm mô tế bào hốc mắt (orbital cellulitis). Khoang hốc mắt là một hộp xương kín khép kín, sự tăng sinh mủ rầm rộ sẽ khiến áp lực nội hốc mắt tăng vọt đột ngột. Áp lực cơ học này trực tiếp siết chặt hệ thống động mạch trung tâm võng mạc và dây thần kinh thị giác, dẫn đến hoại tử tế bào thần kinh do thiếu máu cục bộ (ischemic necrosis). Đáng sợ hơn, hệ thống tĩnh mạch mắt (ophthalmic veins) không có van một chiều, vi khuẩn và cục máu đông nhiễm trùng dễ dàng di chuyển trào ngược thẳng vào xoang hang (cavernous sinus) ở sọ não, trực tiếp kích hoạt huyết khối tĩnh mạch xoang hang, áp xe não và viêm màng não.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tiến trình tàn phá cơ học và hoại tử tế bào này diễn ra vô cùng khốc liệt. Nếu không được giải áp nội khoa và ngoại khoa kịp thời, tình trạng tổn thương thị giác vĩnh viễn không thể đảo ngược, thậm chí tử vong do biến chứng nội sọ, có thể xảy ra nhanh chóng chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Sự chủ quan và sai lầm phổ biến: Khi xuất hiện khối sưng đỏ ở mắt kèm theo đau nhức, rất nhiều bệnh nhân tự đưa ra chẩn đoán ngụy biện rằng cảm giác nhức buốt sâu trong hốc mắt là do "mệt mỏi, mất ngủ, căng thẳng công việc" hoặc tự hợp lý hóa rằng "mắt sưng to chèn ép thì phải tức mắt thôi". Thay vì đi khám chuyên khoa, người bệnh thường tự mua các loại kháng sinh nhỏ mắt ngoài nhà thuốc, uống vài viên thuốc giảm đau, hay tệ hại hơn là đắp các loại lá cây, xông hơi nước nóng theo các bài thuốc dân gian truyền miệng và nằm nhà chờ đợi bệnh tự rút lui.
- Phản biện đanh thép: Đây là những sai lầm mang tính chất tự sát đối với đôi mắt. Cơn nhức mỏi do điều tiết công việc hoàn toàn khác biệt với sự tàn phá hủy diệt của hệ thống thần kinh thị giác đang bị bóp nghẹt trong một biển mủ viêm hậu vách. Các loại thuốc nhỏ mắt kháng sinh hoàn toàn vô dụng trong tình huống này vì cấu trúc phân tử của chúng không thể thẩm thấu qua lớp da dày và vách ổ mắt để tiếp cận ổ áp xe nằm sâu bên trong. Việc đắp lá cây sinh nhiệt không những đưa thêm vi nấm, vi khuẩn ngoại lai vào mắt mà còn làm giãn mạch máu tại chỗ, vô tình hỗ trợ vi khuẩn lan truyền vào não bộ nhanh hơn. Việc tự ý chích rạch nặn mủ tại nhà hay chờ đợi bệnh tự khỏi chính là đang dâng tặng "khoảng thời gian vàng" để vi khuẩn ăn rỗng dây thần kinh thị giác. Khi nhãn cầu đã lồi ra khỏi hốc mắt và tầm nhìn tối sầm lại, hàng triệu tế bào thần kinh đã vĩnh viễn chết đi, đồng nghĩa với việc bệnh nhân đối mặt với bản án mù lòa trọn đời và tỷ lệ tử vong cực cao do nhiễm trùng sọ não.
- Lời khuyên hành động: * TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý sờ nắn, day ấn mạnh, hay dùng bất kỳ vật nhọn nào để nặn mủ khối sưng ở mi mắt.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG đắp các loại lá cây, thuốc nam, túi chườm nóng hay xông hơi lên vùng mắt đang viêm nhiễm.
- Ngay khi nhận thấy mắt sưng đỏ lan rộng kèm theo cảm giác nhãn cầu cứng đơ, đau nhức nhói vào tận óc khi liếc mắt, hoặc nhận thấy hai mắt có độ lồi không cân xứng, bệnh nhân BẮT BUỘC PHẢI nhập viện ngay lập tức tại Cấp cứu đa khoa hoặc Bệnh viện chuyên khoa Mắt gần nhất. Tại đây, việc chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) hốc mắt khẩn cấp và truyền kháng sinh phổ rộng qua đường tĩnh mạch liều cao là yêu cầu mang tính sống còn để giữ lại thị lực và sinh mạng.
