[5.2] Khám giác mạc bằng sinh hiển vi để đánh giá mức độ tổn thương trong chẩn đoán viêm giác mạc.
[5] Viêm giác mạc được chẩn đoán như thế nào?
5.2.1. Kỹ thuật nhuộm Fluorescein và chiếu sáng xanh cobalt để đánh giá sự phá vỡ hàng rào biểu mô
- (1) Ví dụ: Bác sĩ đối diện với một bệnh nhân có nhãn cầu đỏ rực. Khi quan sát dưới ánh sáng trắng thông thường của máy sinh hiển vi, bề mặt tròng đen (giác mạc) có vẻ trơn láng bình thường. Tuy nhiên, ngay khi bác sĩ nhỏ một giọt thuốc nhuộm màu vàng cam (Fluorescein sodium) vào mắt và bật kính lọc ánh sáng xanh cobalt của máy sinh hiển vi, một ổ loét phát sáng rực rỡ màu xanh lục hình cành cây chằng chịt đột ngột hiện ra giữa tròng đen.
- (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), lớp biểu mô giác mạc (corneal epithelium) là hàng rào phòng vệ ngoài cùng, bao gồm các tế bào liên kết với nhau bằng các mối nối chặt (tight junctions). Các mối nối này có tính kỵ nước, ngăn cản hoàn toàn sự thâm nhập của thuốc nhuộm Fluorescein hòa tan trong nước. Khi mầm bệnh (như virus Herpes Simplex hoặc vi khuẩn) tiêu diệt tế bào biểu mô, hàng rào này bị xé rách, làm lộ ra màng đáy (basement membrane) và lớp nhu mô kỵ nước bên dưới. Hóa chất Fluorescein sẽ lập tức ngấm vào và đọng lại tại đúng vị trí khuyết hổng tế bào này. Khi máy sinh hiển vi phát ra chùm tia sáng xanh cobalt (bước sóng khoảng 490 nm), nó kích thích các phân tử Fluorescein phát quang thành màu xanh lục (bước sóng khoảng 520 nm). Kỹ thuật quang học này cho phép bác sĩ vẽ bản đồ chính xác tuyệt đối ranh giới, kích thước và hình thái của ổ loét ở cấp độ vi thể, từ đó định hướng được tác nhân gây bệnh (ví dụ: loét hình cành cây đặc trưng cho virus, loét hình nhẫn đặc trưng cho ký sinh trùng Acanthamoeba).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ nguy hiểm của nhiều bệnh nhân và nhân viên y tế không chuyên khoa là: "Chỉ cần vạch mắt ra soi bằng đèn pin chiếu sáng thông thường là có thể biết mắt có bị xước hay loét giác mạc hay không". Bằng chứng quang học và giải phẫu đập tan lầm tưởng này. Ở giai đoạn khởi phát, các khuyết hổng biểu mô giác mạc hoàn toàn trong suốt và có kích thước vi thể. Mắt người và các loại đèn pin y tế thông thường không có khả năng phân biệt được sự chênh lệch chiết suất giữa vùng biểu mô lành lặn và vùng biểu mô bị bong tróc. Việc dựa vào đèn pin sẽ dẫn đến chẩn đoán sai lầm là "viêm kết mạc thông thường", bỏ sót hoàn toàn bệnh lý viêm giác mạc giai đoạn sớm. Chỉ có sự kết hợp đặc hiệu giữa chất nhuộm màu huỳnh quang và bước sóng ánh sáng kích thích của máy sinh hiển vi mới bóc trần được tổn thương giải phẫu này.
5.2.2. Kỹ thuật cắt khe quang học (Optical sectioning) để định lượng độ sâu và mức độ hoại tử nhu mô
- (1) Ví dụ: Bác sĩ sử dụng một chùm tia sáng cực hẹp và sáng chói từ máy sinh hiển vi, lia cắt ngang qua giác mạc giống như dùng một lưỡi dao ánh sáng chém qua một khối thạch rau câu trong suốt. Qua mặt cắt ánh sáng này, bác sĩ nhìn thấy một ổ mủ trắng lơ lửng ở chính giữa độ dày của khối thạch, đồng thời phát hiện vùng thạch ngay tại vị trí đó đã bị lõm xuống, mỏng đi chỉ còn một nửa so với vùng xung quanh.
- (2) Phân tích: Cấu trúc giác mạc là một mô ba chiều với độ dày trung bình ở trung tâm khoảng 500 đến 550 micromet. Kỹ thuật cắt khe quang học của sinh hiển vi lợi dụng nguyên lý tán xạ ánh sáng để tạo ra một mặt cắt quang học ảo, giúp bác sĩ nhìn xuyên thấu độ dày của giác mạc. Khi vi khuẩn hoặc nấm xâm nhập vào lớp nhu mô (corneal stroma), chúng tiết ra enzyme phá hủy mạng tinh thể collagen, đồng thời kích hoạt bạch cầu đa nhân trung tính kéo đến tạo thành ổ thâm nhiễm (infiltrate). Sự thâm nhiễm này làm thay đổi chiết suất quang học cục bộ, hiển thị trên mặt cắt khe sinh hiển vi như một đám mây mờ đục. Quan trọng hơn, thông qua chùm tia cắt khe, bác sĩ định lượng được chính xác độ sâu của ổ viêm (chiếm 1/3, 1/2 hay 2/3 độ dày giác mạc) và đánh giá tình trạng "nhuyễn hóa giác mạc" (keratolysis) - tức là tốc độ nhu mô giác mạc đang bị enzyme của vi khuẩn ăn mòn làm mỏng đi. Nếu mặt cắt quang học cho thấy nhu mô đã bị ăn mòn gần hết, chỉ còn lại lớp màng Descemet phồng lên (descemetocele), đó là dấu hiệu nhãn cầu sắp bục vỡ.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến của người bệnh khi nhìn vào gương là: "Vết trắng trên mắt tôi chỉ là một cái vảy bám trên bề mặt, tra thuốc mỡ cho trơn mắt là cái vảy sẽ tự bong ra". Bằng chứng giải phẫu bệnh học trên sinh hiển vi chứng minh sự ngụy biện này là sai lầm chết người. Ổ loét giác mạc hoàn toàn không phải là một tổn thương bề mặt hai chiều như vết xước trên da, mà là một "hố hoại tử ba chiều" đục khoét sâu vào bên trong nhãn cầu. Các loại thuốc mỡ bôi trơn chỉ nằm lại ở lớp màng nước mắt bề mặt, hoàn toàn vô tác dụng trong việc thẩm thấu vào độ sâu 300-400 micromet của nhu mô để ức chế các enzyme tiêu hủy collagen đang hoạt động tàn phá bên dưới. Nếu không đánh giá đúng độ sâu tổn thương bằng sinh hiển vi để sử dụng kháng sinh nồng độ cao thẩm thấu sâu, bệnh nhân sẽ thủng mắt trong khi vẫn tin rằng mình chỉ bị xước ngoài da.
5.2.3. Khám tiền phòng và hiện tượng Tyndall để đánh giá mức độ suy sụp hàng rào máu - thủy dịch
- (1) Ví dụ: Mặc dù tổn thương loét mới chỉ nằm ở lớp ngoài của giác mạc và chưa xuyên thủng nhãn cầu, nhưng khi bác sĩ chiếu chùm tia sáng hình nón của sinh hiển vi vào khoảng không gian giữa tròng đen và con ngươi (buồng tiền phòng), bác sĩ nhìn thấy vô số các hạt lấp lánh bay lơ lửng giống như bụi bay trong vệt nắng chiếu qua khe cửa, và ở dưới đáy của tròng đen xuất hiện một ngấn mủ đặc màu trắng đục.
- (2) Phân tích: Đánh giá phản ứng viêm tại buồng tiền phòng (anterior chamber) là bước bắt buộc để tiên lượng độ nặng của bệnh lý viêm giác mạc. Ngay cả khi vi sinh vật chưa xuyên thủng giác mạc, các độc tố ngoại bào (exotoxins) do chúng tiết ra có thể khuếch tán xuyên qua màng Descemet, đi vào buồng tiền phòng. Sự tấn công hóa học này làm phá vỡ "hàng rào máu - thủy dịch" (blood-aqueous barrier) tại hệ thống mạch máu của mống mắt và thể mi. Hậu quả là protein huyết thanh và tế bào bạch cầu tràn từ trong mạch máu ra ngoài thủy dịch. Khi bác sĩ sử dụng kỹ thuật chùm tia nón (conic beam) trên sinh hiển vi, các đại phân tử protein lơ lửng sẽ cản trở ánh sáng, tạo ra hiện tượng tán xạ Tyndall (hiện tượng loé sáng - flare), còn các tế bào bạch cầu sẽ hiển thị như những hạt bụi di động. Khi bạch cầu chết đi và lắng đọng xuống góc tiền phòng do trọng lực, chúng tạo thành "mủ tiền phòng" (hypopyon). Sự xuất hiện của mủ tiền phòng trên sinh hiển vi khẳng định ổ viêm giác mạc đang hoạt động cực kỳ dữ dội và đe dọa biến chứng viêm màng bồ đào thứ phát.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến của bệnh nhân và một số dược sĩ khi thấy ngấn mủ màu trắng sau tròng đen là: "Mắt đã bị thủng, vi khuẩn đã chui vào bên trong bơi lội tạo ra mủ, mắt này chắc chắn phải mổ khoét bỏ vì đã nhiễm trùng toàn bộ". Bằng chứng sinh lý bệnh học phản biện lại sự hoảng loạn này: Ngấn mủ tiền phòng (hypopyon) xuất hiện trong bệnh lý viêm giác mạc (khi giác mạc chưa thủng) thực chất là "mủ vô khuẩn" (sterile pus). Nó hoàn toàn không chứa vi khuẩn, mà chỉ là xác của hàng triệu tế bào bạch cầu do chính cơ thể bệnh nhân huy động đến để thiết lập hàng rào phòng thủ phía sau giác mạc. Nhãn cầu lúc này chưa hề bị vi khuẩn xuyên thủng. Bác sĩ nhãn khoa tuyệt đối không được phép rạch giác mạc để "tháo mủ" như cách tháo mủ mụn nhọt trên da, vì hành động đó sẽ phá vỡ môi trường vô khuẩn bên trong nội nhãn, trực tiếp đưa vi khuẩn từ ổ loét bên ngoài vào trong mắt. Thay vào đó, việc cần làm là dùng thuốc nhỏ mắt kiểm soát ổ viêm giác mạc bên ngoài, ngấn mủ vô khuẩn bên trong sẽ tự động được hệ thống mạng lưới bè (trabecular meshwork) hấp thu và biến mất.
5.2.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn)
Khi khám trên sinh hiển vi phát hiện tổn thương nhu mô giác mạc kết hợp với phản ứng nội nhãn, bệnh nhân đã rơi vào tình trạng cấp cứu nhãn khoa dọa thủng nhãn cầu.
- Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết: Giác mạc xuất hiện hố loét sâu, đục mờ toàn bộ diện đồng tử [CẤP CỨU], có ngấn mủ trắng đục lắng ở phần thấp của tròng đen (mủ tiền phòng) [CẤP CỨU], bệnh nhân đau nhức dữ dội lan lên nửa đầu kèm theo thị lực tụt xuống chỉ còn nhận biết được ánh sáng (bóng bàn tay) [CẤP CỨU].
- Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Sự hiện diện của hố loét sâu và mủ tiền phòng chứng tỏ độc tố của vi khuẩn (đặc biệt là trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa) hoặc nấm sợi đã kích hoạt quá trình tự tiêu hủy mô liên kết mạnh mẽ nhất. Nếu độ dày giác mạc chỉ còn dưới 1/3 (dọa thủng), bất kỳ một lực ép cơ học nào (như nhắm mắt mạnh, ho, rặn, hoặc dụi mắt) cũng sẽ làm bục màng Descemet. Khi giác mạc vỡ, áp lực nội nhãn sẽ đẩy mống mắt, thủy tinh thể và dịch kính lồi ra ngoài, đồng thời vi khuẩn tràn vào trong khoang vô trùng gây viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis), hoại tử võng mạc và làm teo nhãn cầu vĩnh viễn.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng dọa thủng giác mạc có thể diễn tiến thành thủng nhãn cầu thực sự chỉ trong vài giờ đồng hồ.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân)
Với tư cách là một bác sĩ nhãn khoa chuyên phẫu thuật cấp cứu, tôi yêu cầu bệnh nhân loại bỏ ngay lập tức tư duy trì hoãn trước các dấu hiệu đe dọa mù lòa này.
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Khi thấy trên lòng đen xuất hiện đốm trắng và có ngấn mủ ở dưới, nhiều bệnh nhân tự mua thuốc kháng sinh về nhỏ tại nhà và suy nghĩ: "Đợi nhỏ hết lọ thuốc này xem mủ có tan không, nếu không tan thì cuối tuần rảnh rỗi hoặc chờ con cái xin nghỉ phép rồi mới chở đi bệnh viện tuyến trung ương khám".
- Phản biện đanh thép: Sự chờ đợi của bạn đang được tính bằng sự sống còn của nhãn cầu. Nhãn cầu của bạn không có thời gian nghỉ cuối tuần. Hố loét giác mạc đang bị vi khuẩn tiết axit ăn mòn từng giờ. Nếu bạn cố chấp ở nhà nhỏ các loại thuốc không đủ nồng độ, nhãn cầu của bạn sẽ bục vỡ ngay trong đêm. Khi mắt đã vỡ mủ, không một hệ thống máy móc y tế nào có thể lấy lại ánh sáng cho bạn; phẫu thuật viên chỉ có thể lên lịch phẫu thuật khoét bỏ vĩnh viễn con mắt thật của bạn để ngăn mủ chạy lên màng não.
- Lời khuyên hành động: Nếu bạn thấy mắt đau nhức, nhìn mờ đục và có đốm trắng trên lòng đen, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC dụi mắt, TUYỆT ĐỐI KHÔNG băng ép chặt nhãn cầu. Bắt buộc phải dùng một vỏ sò nhựa bảo vệ (hoặc kính râm) che hờ phía trước mắt, và BẮT BUỘC phải di chuyển cấp cứu NGAY LẬP TỨC (trong ngày) đến khoa Cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa Mắt có trang bị máy sinh hiển vi. Chỉ có bác sĩ mới đủ thẩm quyền định lượng độ sâu hố loét, cấp kháng sinh nồng độ cao (nhỏ mỗi 30 phút/lần) hoặc chỉ định phẫu thuật ghép giác mạc nóng để vá lỗ thủng, giành giật lại nhãn cầu cho bạn.
