[9.4] Các phương pháp xử trí khi sẹo giác mạc ảnh hưởng chức năng nhìn.

9.4.1 Kính tiếp xúc cứng thấm khí (RGP lenses) và Kính củng mạc (Scleral lenses) - Tái tạo quang học cơ học

• Ví dụ lâm sàng: Cơ chế của phương pháp kính tiếp xúc cứng hoàn toàn giống với việc sửa chữa một đoạn đường nhựa đầy ổ gà lồi lõm. Bác sĩ không mài đi lớp nhựa đường cũ, mà bơm nước lấp đầy các ổ gà đó, sau đó đặt lên trên một tấm kính cường lực phẳng phiu. Bánh xe ánh sáng khi lăn qua sẽ chỉ tiếp xúc với mặt kính phẳng hoàn hảo này, trượt đi một cách êm ái mà không bị nảy lên do các ổ gà bên dưới.
• Phân tích cơ chế cốt lõi: Căn cứ theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) về Điều trị Loạn thị không đều của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), đối với các sẹo giác mạc gây biến dạng bề mặt, can thiệp đầu tay và an toàn nhất là sử dụng Kính tiếp xúc cứng thấm khí (RGP lenses) hoặc Kính củng mạc (Scleral lenses). Khi bác sĩ đặt chiếc kính củng mạc bằng nhựa cứng lên mắt người bệnh, thiết bị này sẽ bắc cầu lướt qua toàn bộ bề mặt giác mạc bị sẹo, tạo ra một khoang trống ở giữa. Bác sĩ sẽ bơm dung dịch nước muối sinh lý vô trùng vào khoang trống này. Về mặt sinh lý quang học, lớp nước mắt nhân tạo này lấp đầy mọi khe nứt, mọi đỉnh lồi lõm của sẹo giác mạc, đồng thời mặt trước của kính cứng tạo ra một bề mặt khúc xạ hoàn toàn mới. Bác sĩ chuyên khoa bắt buộc phải phân định rạch ròi sự khác biệt: về mặt chức năng và triệu chứng, bệnh nhân kinh ngạc vì thị lực từ đếm ngón tay đột ngột tăng vọt lên 10/10, hình ảnh không còn méo mó và triệt tiêu hoàn toàn hiện tượng lóa sáng (glare); nhưng về bản chất giải phẫu học, khối xơ sẹo đục (collagen type III) vẫn nằm nguyên vẹn tại vị trí cũ bên trong nhu mô giác mạc, nó không hề bị xóa bỏ hay làm tan biến đi, nó chỉ bị "vô hiệu hóa" tác hại tán xạ ánh sáng bởi hệ thống thấu kính nước nhân tạo.
• Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều người bệnh thường bám víu vào lầm tưởng ngây thơ rằng: "Kính cứng đeo cộm xốn, nên tôi chỉ cần đi mua các loại kính áp tròng mềm (Soft contact lenses) ôm sát vào mắt là cũng có thể nhìn rõ 10/10 như đeo kính cứng mà lại êm ái hơn". Bằng chứng vật lý quang học đập tan hoàn toàn lầm tưởng này. Kính áp tròng mềm được chế tạo từ vật liệu hydrogel cực kỳ linh hoạt và ngậm nước. Về mặt giải phẫu cơ học, khi đặt lên mắt, kính áp tròng mềm sẽ lập tức uốn cong, dán chặt và mô phỏng y hệt (draping effect) địa hình lồi lõm của vết sẹo giác mạc bên dưới. Nó hoàn toàn không tạo ra được lớp thấu kính nước (tear lens) cứng cáp để sửa chữa quang sai. Hậu quả là ánh sáng đi qua mặt kính áp tròng mềm vẫn bị tán xạ và bẻ gãy theo đúng hình thù của khối sẹo. Người bệnh đeo kính áp tròng mềm vào sẽ thấy mắt êm ái, nhưng hình ảnh thu được trên võng mạc vẫn méo mó, mờ đục và chói lóa y hệt như lúc chưa đeo kính. Đối với sẹo giác mạc, kính cứng là chỉ định bắt buộc không thể thay thế bằng kính mềm.

9.4.2 Phẫu thuật cắt gọt giác mạc bằng Laser Excimer (Phototherapeutic Keratectomy - PTK)

• Ví dụ lâm sàng: Phương pháp phẫu thuật PTK hoạt động y hệt như việc một người thợ mộc sử dụng giấy nhám máy siêu mịn để chà xát, bóc đi chính xác lớp sơn bị trầy xước và nấm mốc trên bề mặt một mặt bàn gỗ quý, bào mỏng đến mức độ phần nghìn milimet, để lộ ra lớp gỗ nguyên bản sạch sẽ bên dưới mà không làm thủng mặt bàn.
• Phân tích cơ chế cốt lõi: Phương pháp PTK được chỉ định cho những khối sẹo giác mạc nông, chỉ khu trú ở lớp biểu mô, màng Bowman hoặc 1/3 trước của lớp nhu mô giác mạc (stroma). Về mặt sinh lý bệnh học và vật lý học, hệ thống Laser Excimer phát ra tia tử ngoại (bước sóng 193 nm) mang năng lượng cực lớn. Khi tia laser chạm vào vết sẹo, năng lượng này trực tiếp bẻ gãy các liên kết phân tử carbon-carbon của sợi nguyên bào sợi cơ và collagen type III lộn xộn. Quá trình này được gọi là sự quang cắt bỏ (photoablation), biến các tổ chức xơ sẹo từ trạng thái rắn chuyển ngay thành trạng thái khí (bốc hơi) mà không sinh ra nhiệt năng đốt cháy các tổ chức tế bào khỏe mạnh lân cận. Ranh giới bản chất y khoa vô cùng rõ ràng: về mặt chức năng, bệnh nhân phục hồi lại độ trong suốt của trục nhìn, triệt tiêu hiện tượng mờ sương; nhưng về bản chất giải phẫu học, độ dày tổng thể của giác mạc đã bị bào mỏng đi vĩnh viễn tương đương với độ sâu của khối sẹo bị bốc hơi. Do đó, bác sĩ chỉ được phép gọt mô xẹo trong giới hạn an toàn để lại ít nhất 250 micromet nhu mô nguyên bản, nhằm ngăn chặn nguy cơ giác mạc bị yếu và phình lồi vĩnh viễn (Keratectasia) dưới sức ép của nhãn áp.
• Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường mang một lầm tưởng tự huyễn hoặc và đầy hy vọng rằng: "Bắn tia laser PTK xóa sẹo cũng giống như đi thẩm mỹ viện tẩy nốt ruồi, chỉ cần laser quét qua là sẹo bốc hơi 100%, giác mạc sẽ trong vắt vĩnh viễn và không bao giờ bị sẹo lại nữa". Bằng chứng mô học và sinh lý liền thương đập tan lầm tưởng này. Về mặt giải phẫu bệnh, tác động của tia laser gọt lớp nhu mô thực chất lại là việc tạo ra một "vết thương giải phẫu học mới" trên diện rộng. Các tế bào sừng (keratocytes) ở lớp nhu mô bên dưới lập tức bị kích hoạt bởi chấn thương laser, chúng di cư lên bề mặt và bắt đầu tổng hợp lại một lớp mây mù mô xơ mới (corneal haze) để phản ứng lại với tia laser. Nếu bác sĩ phẫu thuật không sử dụng hóa chất ức chế phân bào mạnh (như Mitomycin-C) áp trực tiếp lên giường giác mạc ngay khi vừa bắn laser xong, khối sẹo thứ phát sẽ mọc lại rầm rộ, thậm chí đục và dày hơn vết sẹo nguyên bản. Do đó, PTK hoàn toàn không phải là cây đũa thần xóa sẹo vĩnh viễn, mà là một cuộc chiến kiểm soát sinh lý liền thương khắt khe.

9.4.3 Phẫu thuật ghép giác mạc (Corneal Transplantation: PKP và DALK) - Thay thế cấu trúc giải phẫu

• Ví dụ lâm sàng: Phẫu thuật này hoàn toàn tương đồng với việc sửa chữa một ô cửa sổ. Khi tấm kính cửa sổ bị đập nát hoặc nứt vỡ quá sâu mà không thể đánh bóng bằng giấy nhám (PTK) hay bọc nhựa (kính củng mạc) được nữa, người thợ bắt buộc phải tháo tung toàn bộ khung kính hỏng đó ra, vứt đi, và lắp vào đó một tấm kính thủy tinh hoàn toàn mới được cắt từ một xưởng sản xuất khác, sau đó dùng ốc vít siết chặt lại.
• Phân tích cơ chế cốt lõi: Căn cứ theo Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO), đối với các sẹo giác mạc cực kỳ dày, đục đặc (leukoma), xuyên sâu qua 2/3 độ dày nhu mô hoặc chạm tới tận màng Descemet, phẫu thuật ghép giác mạc là phương pháp giải cứu cuối cùng. Tùy thuộc vào độ sâu giải phẫu của sẹo, bác sĩ sẽ thực hiện Ghép giác mạc lớp sâu (DALK - lạng bỏ phần sẹo nhu mô phía trước nhưng giữ lại lớp tế bào nội mô khỏe mạnh của chính bệnh nhân) hoặc Ghép giác mạc xuyên (PKP - cắt thủng và vứt bỏ toàn bộ 5 lớp giác mạc bị sẹo). Sau khi tạo hình cắt bỏ, bác sĩ sẽ dùng chỉ vi phẫu (nhỏ hơn sợi tóc) khâu đính một vành giác mạc hiến tặng trong suốt (từ người mất đã hiến tạng) vào giường củng mạc của người bệnh. Cần phân định rạch ròi bản chất: về mặt triệu chứng chức năng, bệnh nhân khôi phục lại được đường truyền ánh sáng sắc nét vào thẳng võng mạc, thoát khỏi mù lòa; nhưng về bản chất giải phẫu học, giác mạc mới này là một mô tạng ngoại lai mang mã gen của một người khác (allograft), và vết thương vòng quanh rìa giác mạc được giữ chặt hoàn toàn bằng sức căng cơ học của các sợi chỉ nylon, mất đi độ vững chắc tự nhiên nguyên thủy.
• Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng cực kỳ nguy hiểm khiến bệnh nhân mất đi con mắt sau phẫu thuật là: "Mổ thay giác mạc hiến tặng thành công, mắt sáng rõ 10/10 rồi là tôi đã khỏi bệnh vĩnh viễn, không cần phải nhỏ thuốc hay kiêng cữ gì nữa". Phản biện bằng sinh lý miễn dịch học chỉ ra thực tế tàn khốc của ghép tạng. Mặc dù giác mạc là một mô không có mạch máu (đặc quyền miễn dịch), nhưng hệ thống bạch huyết ở rìa kết mạc và các tế bào trình diện kháng nguyên của người bệnh vẫn liên tục tuần tra. Bất cứ lúc nào (có thể là 1 tháng, 1 năm hoặc 10 năm sau mổ), hệ miễn dịch tế bào T của người bệnh có thể nhận diện lớp tế bào nội mô của mảnh ghép giác mạc là "vật thể lạ thù địch" và phát động cuộc tấn công hủy diệt (hiện tượng Thải ghép - Graft Rejection). Về mặt giải phẫu, các tế bào bạch cầu sẽ tiêu diệt sạch hàng triệu tế bào nội mô của mảnh ghép hiến tặng. Lớp nội mô chết đi khiến cơ chế bơm hút nước bị đình chỉ, mảnh ghép giác mạc ngay lập tức ngậm nước, sưng phù và đục trắng như sữa. Nếu người bệnh tự ý ngừng nhỏ thuốc ức chế miễn dịch (Corticosteroid) do chủ quan, mảnh ghép sẽ bị hệ miễn dịch giết chết hoàn toàn, thị lực lại sập xuống mức mù lòa số 0 không thể cứu vãn.

9.4.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

A. Đánh giá bản chất chuyên môn (Tiến trình phá hủy chức năng lâu dài)

Tình trạng sẹo giác mạc làm cản trở trục quang học là một di chứng cấu trúc mạn tính, nhưng việc trì hoãn can thiệp xử trí quang học sẽ để lại hệ lụy tàn phá hệ thống dẫn truyền thần kinh thị giác một cách âm thầm, nặng nề và không thể đảo ngược.

• Dấu hiệu và hệ lụy giải phẫu cần nhận diện: Tình trạng thị lực sụt giảm nghiêm trọng hoặc méo hình hoàn toàn không thể cải thiện dù đã đeo kính gọng thông thường [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; Hiện tượng lóa sáng chói lòa cực kỳ trầm trọng, gây ảo ảnh thị giác, đặc biệt đe dọa tính mạng khi lái xe ban đêm [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; Nguy cơ phát triển bệnh lý nhược thị sâu (amblyopia) ở bệnh nhi dưới 8 tuổi có sẹo giác mạc [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
• Cơ chế phá hủy cấu trúc và chức năng lâu dài: Khối sẹo xơ giác mạc tạo ra hiện tượng tán xạ ánh sáng và loạn thị không đều (irregular astigmatism). Tia sáng đi vào mắt bị bẻ gập hỗn loạn, không thể hội tụ thành hình ảnh sắc nét trên võng mạc. Ở đối tượng trẻ em đang trong giai đoạn vàng phát triển thị giác, rào cản vật lý này ngăn chặn hoàn toàn các tín hiệu ánh sáng chuẩn mực truyền lên vỏ não thị giác (thùy chẩm). Khi vỏ não không nhận được kích thích hình ảnh rõ nét từ con mắt bị sẹo, nó sẽ thiết lập một cơ chế ức chế sinh lý để loại bỏ hình ảnh nhiễu, chối bỏ hoàn toàn con mắt đó (deprivation amblyopia).
• Tiến trình suy giảm chuyên môn: Sự ức chế này tích lũy âm thầm tính bằng nhiều tháng hoặc vài năm. Hệ thống sợi thần kinh thị giác từ con mắt bị sẹo sẽ bị teo nhỏ và mất chức năng vĩnh viễn do không được kích thích.

B. Chỉ định hành động cho bệnh nhân (Đập tan tư duy trì hoãn)

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh, hoặc phụ huynh của trẻ bị sẹo giác mạc, thường tự huyễn hoặc và hợp lý hóa sự trì hoãn: "Bây giờ tiền phẫu thuật ghép giác mạc rất đắt và phải chờ người hiến tặng lâu, nên tôi cứ để mặc con mắt bị sẹo đó nhìn mờ, dù sao tôi vẫn còn một con mắt khỏe mạnh bên kia để nhìn đường. Đợi 5 năm hay 10 năm nữa gom đủ tiền, mổ thay giác mạc là con mắt lại sáng rõ như bình thường".
• Phản biện đanh thép từ bác sĩ: Suy nghĩ ỷ lại vào con mắt còn lại và trì hoãn chờ đợi mổ ghép của bạn là một sự ngụy biện sai lầm dẫn đến sự mù lòa chức năng vĩnh viễn đối với con mắt bị bệnh. Đặc biệt đối với trẻ em, nếu bạn để mặc vết sẹo che lấp trục nhìn trong nhiều năm, bộ não của trẻ sẽ vĩnh viễn cắt đứt liên lạc với con mắt đó. Hệ lụy tàn khốc là: dù 10 năm sau bạn có đưa trẻ đi mổ ghép giác mạc, ca mổ có khâu vá thành công mỹ mãn, mảnh ghép trong suốt 100% về mặt giải phẫu, thì con mắt đó vĩnh viễn vẫn không thể nhìn thấy gì. Bởi vì đường truyền tín hiệu thần kinh từ mắt lên não đã teo liệt chết nghẹt từ thuở ấu thơ do không được sử dụng. Một mảnh giác mạc trong suốt vô dụng trên một hệ thần kinh đã chết.
• Lời khuyên hành động khắc phục chuẩn y khoa bắt buộc:

1. TUYỆT ĐỐI KHÔNG trì hoãn việc phục hồi chức năng thị giác, đặc biệt là đối với bệnh nhi (dưới 8 tuổi), không được mang tâm lý "chờ lớn rồi tính".
2. TUYỆT ĐỐI KHÔNG bỏ mặc con mắt bị sẹo tự điều tiết, không được ỷ lại vào việc mua kính cận/kính loạn thông thường tại các tiệm kính thuốc.
3. LỘ TRÌNH HÀNH ĐỘNG BẮT BUỘC: Bạn phải đến ngay Bệnh viện Mắt chuyên khoa để được bác sĩ đo chụp Bản đồ địa hình giác mạc (Corneal Topography). Dù chưa có điều kiện phẫu thuật hoặc đang chờ giác mạc hiến tặng, bác sĩ sẽ BẮT BUỘC chỉ định đặt các loại Kính củng mạc (Scleral lenses) hoặc RGP lenses ngay lập tức. Việc đeo các thiết bị y tế này hàng ngày sẽ dùng lớp nước mắt nhân tạo khỏa lấp đi sự lồi lõm của sẹo, tái tạo bề mặt quang học để ép tia sáng đi thẳng vào võng mạc, từ đó duy trì sự kích thích sống còn cho hệ thống dẫn truyền thần kinh thị giác lên não, bảo vệ chức năng mắt chờ ngày phẫu thuật dứt điểm.

[10] Làm thế nào để phòng ngừa viêm giác mạc?

• [1.1] Định nghĩa viêm giác mạc và vai trò của giác mạc trong chức năng thị giác.
• [8.4] Các biện pháp phòng ngừa và sử dụng kính áp tròng an toàn.
• [6.2] Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực sau điều trị Viêm giác mạc.