[3.4] Đục dịch kính do tuổi già  - Các dấu hiệu cảnh báo cần khám chuyên khoa mắt sớm.

3.4.1 Sự đột biến về số lượng và hình thái của đám vẩn đục (Cơn mưa bồ hóng): Chỉ điểm giải phẫu bệnh của sự rò rỉ tế bào nội nhãn

• (1) Ví dụ: Sự thay đổi này giống như việc bạn đang quan sát một chiếc bể cá có vài cọng rêu mục lơ lửng trôi dạt từ ngày này qua tháng khác (tương đương đục dịch kính lão hóa). Đột nhiên, chỉ trong vòng một giờ đồng hồ, hệ thống lọc dưới đáy bể bị vỡ, phun trào hàng ngàn hạt cát đen kịt lên che kín toàn bộ không gian nước trong bể. Sự xuất hiện ồ ạt đó chắc chắn xuất phát từ một cấu trúc vừa bị phá vỡ, chứ không phải do rêu tự sinh sôi.
• (2) Phân tích: Dựa trên Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), thoái hóa dịch kính do tuổi già sinh lý là một quá trình liên kết chéo (cross-linking) của các sợi Collagen diễn ra vô cùng chậm chạp trong nhiều thập kỷ, chỉ tạo ra một vài dải xơ đơn lẻ. Khi bệnh nhân đột ngột quan sát thấy một cơn mưa các chấm đen li ti, hình bồ hóng, hoặc mạng nhện đặc kịt bùng phát (Shower of floaters), bản chất giải phẫu bệnh lúc này đã hoàn toàn thay đổi. Những chấm đen mới xuất hiện ồ ạt này KHÔNG PHẢI là sợi Collagen. Chúng chính là các tế bào hồng cầu (Red Blood Cells) bị rò rỉ từ một mao mạch võng mạc vừa bị lực co kéo của dịch kính xé đứt gãy (gây Xuất huyết dịch kính - Vitreous Hemorrhage). Nghiêm trọng hơn, nếu lực kéo xé rách toàn bộ bề dày màng võng mạc, các tế bào từ lớp Biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) chứa hạt Melanin sẽ thoát ra ngoài, bay lơ lửng trong buồng dịch kính tạo thành dấu hiệu "bụi thuốc lá" (Tobacco dust / Shafer's sign). Sự xuất hiện đột biến của các hạt cản quang này là tiếng còi báo động thép xác nhận cấu trúc mạch máu và màng thần kinh tại đáy mắt vừa bị phá hủy cơ học.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân văn phòng thường xuyên tự chẩn đoán sai lầm dẫn đến hậu quả tàn khốc: "Hôm nay tôi dùng máy tính liên tục 15 tiếng đồng hồ, mắt bị bức xạ ánh sáng xanh quá mức nên số lượng ruồi bay đột nhiên sinh sôi nảy nở đặc kịt cả tầm nhìn. Chỉ cần tôi tắt máy tính, uống thuốc nhỏ mắt nhân tạo và ngủ một giấc thật dài, ngày mai ruồi bay sẽ tự chết bớt và mắt sẽ trong lại". Bác sĩ nhãn khoa giáng đòn phản biện đanh thép bằng nền tảng sinh lý học: Các dải xơ Collagen hay tế bào máu bên trong buồng dịch kính là tổ chức vật chất, chúng không phải là vi khuẩn để có thể "đẻ" thêm do mệt mỏi, và cũng không thể tự "chết" đi do bạn ngủ. Ánh sáng từ màn hình máy tính hoàn toàn không có khả năng vật lý nào để tạo ra một cơn mưa tế bào bên trong nhãn cầu. Cơn mưa chấm đen đó là BẰNG CHỨNG CỦA SỰ CHẢY MÁU TỪ MỘT VẾT RÁCH VÕNG MẠC. Việc bệnh nhân tự lừa dối bản thân bằng lý do "mệt mỏi do dùng máy tính" và nhắm mắt đi ngủ chính là hành vi dung túng cho máu tiếp tục chảy, tạo cơ hội cho dịch kính lỏng lách qua vết rách để lột tung toàn bộ võng mạc trong lúc bệnh nhân đang ngủ.

3.4.2 Sự thay đổi về cường độ và tính liên tục của xung động điện thị giác (Photopsia): Bằng chứng của lực kéo căng mô thần kinh vượt ngưỡng

• (1) Ví dụ: Hiện tượng này có thể được hình dung bằng việc thử độ bền của một sợi dây đàn. Nếu bạn gảy nhẹ sợi dây (tương đương quá trình bong dịch kính sinh lý lỏng lẻo), nó chỉ phát ra một âm thanh nhỏ, thoảng qua rồi tắt hẳn. Nhưng nếu bạn dùng tay kéo căng sợi dây đàn đó đến mức cực đại sắp đứt lìa (tương đương lực kéo xé võng mạc), sợi dây sẽ rung bần bật dữ dội, phát ra những tiếng kêu ré lên chói tai và liên tục cho đến khi nó thực sự đứt phựt.
• (2) Phân tích: Theo các nguyên lý điện sinh lý thần kinh nhãn khoa (Ocular Electrophysiology), hệ thống tế bào cảm thụ quang (tế bào nón và tế bào que) của võng mạc hoàn toàn không có thụ thể tiếp nhận cảm giác đau đớn (Nociceptors). Khi bị tác động bởi một lực kéo giãn cơ học (Traction), chúng không báo đau, mà phản ứng lại bằng cách tự động khử cực và phát ra các xung động điện truyền về vỏ não. Vỏ não thị giác (Vùng V1) dịch mã tín hiệu điện này thành hình ảnh "tia chớp" hoặc "ánh đèn flash" (Photopsia). Ở một người có quá trình bong dịch kính sau (PVD) an toàn, lực co kéo diễn ra nhẹ nhàng, bệnh nhân chỉ thỉnh thoảng thấy chớp sáng rất mờ nhạt ở góc mắt. Tuy nhiên, dấu hiệu cảnh báo khẩn cấp xuất hiện khi các tia chớp sáng này trở nên chói lòa như sấm sét (Lightning streaks), lặp đi lặp lại với tần suất dày đặc bất kể khi đang mở mắt hay nhắm mắt trong phòng tối. Về mặt giải phẫu bệnh, chớp sáng cường độ cao và liên tục này chứng tỏ dải xơ Collagen đang bám dính cực kỳ chặt vào một vùng võng mạc mỏng yếu (như thoái hóa dạng rào - Lattice degeneration). Lực kéo cơ học tại đây đang đạt đến sức căng vật lý cực đại. Nó đang trực tiếp kéo giãn, bẻ cong hình thái của hàng triệu nơ-ron thần kinh và sắp sửa xé toạc chúng ra khỏi thành nhãn cầu.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh nền thường có tư duy ngụy biện chéo vô cùng nguy hiểm: "Tôi đột nhiên thấy chớp sáng nháy liên tục ở đuôi mắt phải, hoa cả mắt. Chắc chắn đây là do tôi bị thiểu năng tuần hoàn não, rối loạn tiền đình hoặc đang chuẩn bị lên cơn đau nửa đầu (Migraine). Tôi chỉ cần nằm nhắm mắt lại, ngậm viên thuốc hạ huyết áp hoặc uống thuốc hoạt huyết dưỡng não là ánh sáng sẽ tự tắt". Bác sĩ chuyên khoa nhãn khoa phải đập tan sự nhầm lẫn sinh lý bệnh tàn khốc này. Triệu chứng rối loạn thị giác do bệnh lý mạch máu não (như Migraine Aura) thường xuất hiện dưới dạng các đường rích rắc nhiều màu sắc, từ từ lan rộng từ trung tâm ra ngoại vi, và BẮT BUỘC phải ảnh hưởng đến CẢ HAI MẮT cùng một lúc (do tổn thương nằm ở thùy chẩm của vỏ não). Ngược lại, tia chớp sáng rực rỡ chỉ xuất hiện ở một góc của MỘT CON MẮT là dấu hiệu cơ học độc quyền của việc võng mạc đang bị kéo rách. Việc bệnh nhân quy chụp triệu chứng này cho bệnh "thiếu máu não" sẽ làm mất đi khoảng thời gian vàng cực kỳ quý giá. Trong lúc bệnh nhân nằm chờ thuốc bổ não phát huy tác dụng, thì vết rách võng mạc dưới lực kéo căng liên tục đã chính thức bục vỡ, mở đường cho thảm họa bong võng mạc nội nhãn.

3.4.3 Sự xuất hiện của ranh giới cản quang tuyệt đối và bất động (Dấu hiệu rèm che / Khuyết thị trường): Cột mốc hoại tử tế bào thị giác

• (1) Ví dụ: Dấu hiệu này có sự khác biệt một trời một vực so với ruồi bay. Ruồi bay giống như một đàn chim bay lướt qua cửa sổ, chúng có thể che mất một chút ánh sáng nhưng chúng di chuyển liên tục và bầu trời vẫn sáng. Ngược lại, "dấu hiệu rèm che" giống như việc một tấm cửa cuốn bằng thép đặc kịt đột nhiên sập xuống, chặn đứng và che kín vĩnh viễn một nửa khung cửa sổ đó. Không có bất kỳ ánh sáng nào có thể lọt qua phần cửa đã bị sập xuống.
• (2) Phân tích: Dựa trên các báo cáo giải phẫu bệnh học từ Hiệp hội Dịch kính Võng mạc Hoa Kỳ (ASRS), sự xuất hiện của một mảng tối (bóng đen) cố định, không trôi nổi, che khuất một góc của thị trường (Visual field defect) là dấu hiệu cảnh báo tối hậu, đánh dấu sự chuyển dòng từ một bệnh lý thoái hóa thành một thảm họa tàn phế. Vẩn đục dịch kính thông thường (dải xơ Collagen) trôi lơ lửng trong nước, nên ảo ảnh của chúng luôn dao động khi chớp mắt. Nhưng khi chất lỏng dịch kính đã lách qua được một vết rách, nó sẽ bóc tách lớp võng mạc cảm thụ thần kinh (Sensory Retina) ra khỏi lớp Biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Quá trình này tạo ra bệnh lý Bong võng mạc (Rhegmatogenous Retinal Detachment). Lớp RPE là nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất sống còn của võng mạc. Khi bị bong lên, hàng triệu tế bào nón và tế bào que ngay lập tức bị cắt đứt nguồn sống, rơi vào trạng thái thiếu máu cục bộ (Ischemia) và ngừng phát xung điện thần kinh. Vùng thị trường tương ứng với mảng võng mạc bị bong sẽ chìm vào bóng tối hoàn toàn. Cái "rèm che" màu xám đen mà bệnh nhân nhìn thấy chính là ranh giới của vùng mô não mở rộng ĐANG CHẾT HOẠI TỬ bên trong nhãn cầu.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân mắc bệnh đục thủy tinh thể (cườm khô) thường mang tâm lý chủ quan chờ đợi một cách mù quáng: "Tôi thấy có một mảng đen che khuất từ dưới góc mắt đi lên. Bác sĩ ở trạm y tế từng bảo tôi bị cườm khô tuổi già nên mắt sẽ mờ dần. Chắc cái mảng đen này là do cục cườm nó 'chín' quá nên nó rụng xuống che mất tầm nhìn. Cứ để kệ đấy, chờ khi nào con cái thu xếp được thời gian thì đưa đi mổ thay thủy tinh thể nhân tạo là sẽ sáng lại 10/10". Bác sĩ nhãn khoa phản biện bằng đặc trưng mô học để cứu vãn nhận thức người bệnh: Đục thủy tinh thể là sự lão hóa của thấu kính hội tụ, nó làm mờ toàn bộ tầm nhìn một cách đều đặn, từ từ như nhìn qua màn sương mù mờ đục trong suốt nhiều năm. Đục thủy tinh thể TUYỆT ĐỐI KHÔNG BAO GIỜ có khả năng tạo ra một mảng tối đen đặc, có ranh giới sắc lẹm sập xuống che khuất một góc mắt trong thời gian ngắn. Mảng đen cố định đó là hình ảnh của tế bào thần kinh đáy mắt đang hấp hối do bong võng mạc. Võng mạc là mô thần kinh trung ương, nó không giống như thấu kính nhựa để có thể "thay thế". Nếu bạn ngồi nhà chờ đợi "cườm chín", mảng hoại tử sẽ ăn vào vùng hoàng điểm (Macula-off). Khi đó, dù có phẫu thuật dán lại được võng mạc, các nơ-ron thần kinh cũng đã chết vĩnh viễn, bạn sẽ phải sống trong bóng tối mù lòa suốt phần đời còn lại.

3.4.3. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

• (1) Các triệu chứng lâm sàng khẩn cấp bắt buộc phải nhận biết ngay lập tức bao gồm: Đột ngột bùng nổ một cơn mưa vẩn đục (như muỗi bay, bồ hóng, mạng nhện đặc kịt) che lấp nhãn cầu [CẤP CỨU]; Xuất hiện các tia chớp sáng chói lòa (Photopsia) lặp đi lặp lại như sấm chớp ở góc mắt, đặc biệt khi nhắm mắt hoặc trong bóng tối [CẤP CỨU]; Sự sập xuống của một mảng tối, bóng đen cố định che khuất như tấm rèm sắt kéo dần từ ngoại vi vào tâm [CẤP CỨU]; Suy giảm thị lực trung tâm một cách trầm trọng chỉ trong vài giờ đồng hồ [CẤP CỨU].
• (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Bất kỳ sự kết hợp nào của các dấu hiệu trên đều chứng minh cấu trúc giải phẫu của võng mạc đang bị tàn phá. Sự co rút của khối dịch kính đang xé rách hệ thống mô thần kinh và làm đứt gãy mạch máu. Dòng chất lỏng đang bóc tách võng mạc ra khỏi giường mao mạch cung cấp oxy. Quá trình thiếu máu cục bộ (Ischemia) cấp tính này kích hoạt cơ chế tự hủy tế bào (Apoptosis) của hàng triệu tế bào cảm thụ quang với tốc độ kinh hoàng. Nơ-ron thần kinh thị giác đã chết thì vĩnh viễn không thể hồi sinh.
• (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Đây là tình trạng Cấp cứu ngoại khoa Nhãn khoa tối khẩn cấp (Ocular Emergency). Thời gian vàng để giữ lại ánh sáng cho đôi mắt được tính bằng đơn vị "giờ" cho đến tối đa "vài ngày". Nếu bong võng mạc lan qua vùng hoàng điểm trung tâm, sự tàn phế thị lực sẽ mang tính chất vĩnh viễn không thể đảo ngược.

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• (1) Bệnh nhân khi gặp các dấu hiệu này thường hoảng loạn nhưng lại tự bấu víu vào suy nghĩ trì hoãn: "Chắc do hôm nay làm việc quá sức, tụt huyết áp nên hoa mắt, tối sầm mặt mũi lại. Tôi cứ ra tiệm thuốc mua lọ thuốc bổ mắt loại đắt tiền nhất và viên uống hoạt huyết dưỡng não, sau đó lên giường ngủ một giấc thật sâu. Mắt chưa đỏ, chưa thấy đau nhức gì chắc không mù ngay được đâu, đợi qua đợt lễ tết này mới đi khám".
• (2) Bác sĩ nhãn khoa phản biện vô cùng đanh thép để đập tan tư duy lừa mình dối người này: Cái màng đen che khuất tầm nhìn và cơn mưa chấm đen đó HOÀN TOÀN KHÔNG PHẢI là sự mệt mỏi hay do huyết áp. Không có bất kỳ loại thuốc bổ mắt, viên tuần hoàn não hay giấc ngủ nào có thể dán lại một vết rách đang toang hoác bên trong đôi mắt của bạn. Bạn không thấy đau nhức vì võng mạc không có dây thần kinh cảm giác đau, nhưng thực chất nó là một cuộc "đột quỵ nhãn cầu". Mỗi một giờ bạn nằm ở nhà chờ đợi, dòng nước nội nhãn đang liên tục lột tung mạng lưới thần kinh của bạn lan rộng thêm. Sự chần chừ của bạn chính là hành động bạn tự tay dập tắt nguồn ánh sáng cuối cùng của đời mình.
• (3) Lời khuyên hành động khẩn cấp: TUYỆT ĐỐI KHÔNG được day dụi mắt. TUYỆT ĐỐI KHÔNG làm việc nặng, không cúi gập người, không tập thể dục hay xoay đầu đột ngột. TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua thuốc để nhỏ. Hành động sống còn bắt buộc: Bạn phải lập tức gọi người thân chở đi CẤP CỨU ngay lập tức đến Bệnh viện Chuyên khoa Mắt tuyến cao nhất có trang bị hệ thống soi đáy mắt và phòng mổ Dịch kính - Võng mạc (bất kể là ngày đêm hay cuối tuần). Bạn bắt buộc phải được bác sĩ nhỏ thuốc giãn đồng tử để phong tỏa vết rách bằng tia Laser ngay lập tức, hoặc phải lên bàn phẫu thuật vi phẫu CẤP CỨU để ép dính lại mảng võng mạc đang hấp hối vào thành nhãn cầu trước khi quá muộn.

[4] Nguyên nhân nào gây đục dịch kính do tuổi già?

• [1.4] Phân biệt hiện tượng lão hóa dịch kính thông thường với các bệnh lý dịch kính - võng mạc nguy hiểm.
• [2.4] xuất hiện ruồi bay trước mắt khi có đục dịch kính do tuổi già - Sự thích nghi của não bộ đối với hiện tượng ruồi bay theo thời gian.
• [4.1] Nguyên nhân nào gây đục dịch kính do tuổi già - Sự thoái hóa cấu trúc collagen và acid hyaluronic trong dịch kính.