[10.2] Khi nào người bị đục dịch kính do tuổi già cần đi khám ngay - Chớp sáng, lóe sáng bất thường gợi ý co kéo võng mạc.

10.2.1 Cơ chế sinh lý thần kinh của hiện tượng chớp sáng (Photopsia) do lực kéo cơ học

• (1) Ví dụ: Việc võng mạc phát ra tín hiệu chớp sáng khi bị dịch kính kéo dãn giống hệt như việc bạn ấn mạnh ngón tay vào một màn hình cảm ứng tinh thể lỏng. Dù bạn không chiếu bất kỳ nguồn sáng nào vào màn hình, áp lực cơ học vật lý từ ngón tay vẫn làm các điểm ảnh tại vùng bị ấn nhấp nháy lóe sáng. Võng mạc cũng phản ứng với lực cơ học y như vậy.
• (2) Phân tích: Xét về mặt sinh lý học thần kinh, màng thần kinh võng mạc (retina) là một tổ chức hoàn toàn không có thụ thể cảm giác đau (pain receptors/nociceptors). Võng mạc chỉ có một "ngôn ngữ" duy nhất để giao tiếp với não bộ: đó là xung động ánh sáng. Trong quá trình thoái hóa và bong dịch kính sau (Posterior Vitreous Detachment - PVD), khối gel dịch kính (vitreous gel) bị hóa lỏng và co rút lại. Tại những vị trí dịch kính dính chặt vào màng giới hạn trong (internal limiting membrane) của võng mạc, sự co rút này tạo ra một lực kéo cơ học (vitreoretinal traction) trực tiếp lên bề mặt mô thần kinh. Lực kéo vật lý này kích thích các tế bào cảm thụ ánh sáng (photoreceptors - tế bào nón và tế bào que) phóng bế điện thế hoạt động một cách giả tạo. Xung động này truyền qua dây thần kinh thị giác (optic nerve) về vỏ não thùy chẩm. Hậu quả chức năng là người bệnh nhìn thấy các vệt chớp sáng, tia chớp chói lóa như đèn flash máy ảnh (photopsia) ở vùng chu biên của tầm nhìn, đặc biệt rõ trong bóng tối hoặc khi liếc mắt nhanh. Tuy nhiên, ranh giới bản chất giải phẫu ở đây vô cùng nghiêm trọng: Chớp sáng không phải là ảo ảnh quang học, mà là bằng chứng thực thể chứng minh màng võng mạc đang bị kéo căng đến giới hạn chịu đựng lực kéo đứt.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng y khoa vô cùng phổ biến trong cộng đồng là người bệnh thường nhầm lẫn chớp sáng của võng mạc với các triệu chứng toàn thân, họ thường ngụy biện: "Tôi bị lóe sáng chắc do thay đổi tư thế đột ngột làm tụt huyết áp, thiểu năng tuần hoàn não, hoặc do căng thẳng thần kinh thiếu ngủ". Bằng chứng giải phẫu và sinh lý bệnh đập tan lầm tưởng chết người này: Sự tụt huyết áp tư thế (orthostatic hypotension) gây ra hiện tượng thiếu máu lên não thoáng qua, biểu hiện bằng việc nhìn mờ tối sầm đều ở CẢ HAI MẮT, hoàn toàn không tạo ra các tia chớp lóe cục bộ, sắc nét ở một bên mắt. Lóe sáng chớp nháy ở một bên mắt độc lập là tín hiệu cầu cứu đặc hiệu của màng thần kinh võng mạc đang bị xé rách vật lý. Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về Bong dịch kính sau, hiện tượng chớp sáng mới khởi phát ở một mắt có tỷ lệ tương quan rất cao với nguy cơ rách võng mạc hiện hữu, tuyệt đối không được nhầm lẫn với các bệnh lý nội khoa tuần hoàn máu.

10.2.2 Ranh giới chuyển chặng từ lực kéo cơ học sang thảm họa rách võng mạc (Retinal Tear)

• (1) Ví dụ: Quá trình này giống hệt như một sợi dây thừng buộc vào một tấm lụa mỏng. Khi sợi dây thừng bị kéo căng, tấm lụa bị dãn ra (hiện tượng chớp sáng). Nhưng nếu lực kéo vượt quá sức chịu đựng của sợi tơ, hoặc tấm lụa có sẵn một điểm mục nát, sợi dây thừng sẽ giật toạc một lỗ thủng lớn trên tấm lụa. Lúc này, chớp sáng có thể biến mất vì dây thừng không còn kéo căng lụa nữa, nhưng tấm lụa thì đã rách bươm.
• (2) Phân tích: Khi lực co kéo dịch kính võng mạc (vitreoretinal traction) diễn ra liên tục, nó sẽ tìm đến các "điểm yếu" trên giải phẫu võng mạc, điển hình là vùng nền dịch kính (vitreous base) hoặc các ổ thoái hóa võng mạc chu biên (như thoái hóa dạng rào - lattice degeneration). Khi lực dãn cơ học vượt ngưỡng độ bền kéo (tensile strength) của mô thần kinh, màng võng mạc sẽ bị xé toạc toàn bộ bề dày, tạo ra các vết rách hình móng ngựa (horseshoe tears) hoặc rách nắp (operculated tears). Tại khoảnh khắc võng mạc bị xé rách, chớp sáng thường xuất hiện với cường độ mạnh nhất. Nếu vết rách xé vỡ luôn cả mạng lưới mao mạch đi ngang qua nó, hồng cầu sẽ tràn vào buồng nhãn cầu, gây ra hiện tượng "mưa ruồi bay" kèm theo chớp sáng. Về mặt giải phẫu bệnh, một khi võng mạc đã thủng, rào cản toàn vẹn đã bị phá vỡ, mở toang cánh cửa cho dịch lỏng nội nhãn tràn vào không gian dưới võng mạc (subretinal space), khởi động tiến trình bong võng mạc (Retinal Detachment) tàn khốc.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường mang một lầm tưởng tự ru ngủ vô cùng nguy hiểm: "Tôi bị chớp sáng liên tục mấy ngày, nhưng hôm nay thấy chớp sáng thưa dần rồi biến mất hoàn toàn, chứng tỏ mắt tôi đã tự chữa lành và ổn định trở lại, không cần đi khám nữa". Bác sĩ nhãn khoa chuyên sâu phải dùng giải phẫu học để bẻ gãy tư duy trì hoãn này: Sự biến mất đột ngột của chớp sáng có thể xảy ra theo hai hướng giải phẫu hoàn toàn đối lập. Hướng thứ nhất (may mắn): Dịch kính đã bong ra hoàn toàn và an toàn khỏi võng mạc, lực kéo chấm dứt. Hướng thứ hai (thảm họa): Dịch kính đã xé toạc võng mạc thành công, và mảng võng mạc đó ĐÃ BONG TRÓC lơ lửng trong dịch lỏng, nên không còn bị kéo căng để tạo ra chớp sáng nữa. Bạn không thể dùng cảm giác chủ quan để phân biệt giữa sự an toàn và sự sụp đổ cấu trúc giải phẫu. Hướng dẫn của Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) bắt buộc mọi trường hợp có chớp sáng bất thường đều phải soi đáy mắt có nhỏ thuốc giãn đồng tử để loại trừ lỗ rách võng mạc âm thầm.

10.2.3. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Bệnh nhân BẮT BUỘC phải nhận diện các triệu chứng báo động đỏ đi kèm với đục dịch kính sau đây: Xuất hiện đột ngột các tia chớp sáng, lóe sáng (photopsia) như đèn flash chụp ảnh ở một vùng chu biên góc mắt, kể cả khi nhắm mắt ở trong phòng tối [CẤP CỨU]; Tình trạng chớp sáng xuất hiện đồng thời với một trận mưa ruồi bay mới, mưa bồ hóng dày đặc [CẤP CỨU]; Hoặc sau vài ngày chớp sáng, bệnh nhân thấy một mảng tối kịt như bức màn đen kéo che khuất một góc tầm nhìn, không thể nhìn xuyên qua [CẤP CỨU].
• Cơ chế giải phẫu bệnh gây ra tổn thương vĩnh viễn: Tia chớp sáng là tiếng khóc cơ học của mạng lưới thần kinh đang bị xé rách (retinal tear). Bức màn đen che tầm nhìn là hình ảnh giải phẫu thực thể của mảng võng mạc ĐÃ BONG KHỎI (retinal detachment) lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng. Tại vùng võng mạc bị bong, các tế bào cảm thụ ánh sáng (photoreceptors) ngay lập tức bị cắt đứt nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất từ tuần hoàn màng mạch. Trạng thái thiếu máu cục bộ (ischemia) cấp tính này sẽ kích hoạt quá trình tự hoại tử tế bào (apoptosis) hàng loạt với tốc độ chóng mặt.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn được tính bằng giờ đồng hồ. Nếu lỗ rách không được phong bế bằng laser quang đông, hoặc tình trạng bong võng mạc không được phẫu thuật cấp cứu trong vòng 24 đến tối đa 48 giờ để ép võng mạc áp lại vị trí cũ, sự hoại tử tế bào thần kinh sẽ lan đến điểm vàng hoàng điểm (macula). Lúc đó, mù lòa là vĩnh viễn.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Sự chủ quan tàn khốc nhất trên lâm sàng là bệnh nhân luôn tìm cách đổ lỗi triệu chứng nhãn khoa cho các yếu tố mệt mỏi sinh hoạt thường ngày. Người bệnh thường tự nghĩ: "Chớp sáng này chắc do tôi nhìn màn hình máy tính quá độ, hoặc do căng thẳng thần kinh làm hoa mắt. Cứ tắt đèn, chườm ấm mắt, uống một viên thuốc bổ thần kinh và đi ngủ một giấc là ngày mai mắt sẽ tự điều tiết trở lại bình thường".
• Là bác sĩ chuyên khoa sâu, tôi phải đanh thép cảnh tỉnh bạn: Xung động chớp sáng ở góc mắt hoàn toàn KHÔNG PHẢI là sự mệt mỏi điều tiết hay thiểu năng tuần hoàn não. Đó là bằng chứng nhãn tiền cho thấy cấu trúc thần kinh quý giá nhất trong con mắt của bạn đang bị bạo hành cơ học và xé toạc ra khỏi thành nhãn cầu. Hành động tắt đèn đi ngủ, xoa day mắt của bạn để chờ đợi cơn "hoa mắt" đi qua chính là bạn đang nhượng bộ cho dịch lỏng nội nhãn tràn vào bóc tách toàn bộ võng mạc của mình. Bạn đang tự tay dập tắt cơ hội ánh sáng cuối cùng, vì y học hiện tại không có khả năng cấy ghép hay hồi sinh tế bào thần kinh thị giác một khi chúng đã hoại tử.
• Lời khuyên hành động khẩn cấp: TUYỆT ĐỐI KHÔNG xoa bóp, ấn ép hay day dụi mắt. TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự mua thuốc nhỏ mắt hay thuốc bổ não. Bất kể là ngày hay đêm, bạn BẮT BUỘC phải lập tức đến ngay phòng cấp cứu của Bệnh viện chuyên khoa Nhãn khoa. Bạn phải thông báo rõ với bác sĩ: "Tôi bị lóe sáng chớp sáng bất thường, yêu cầu được nhỏ giãn đồng tử tối đa để tầm soát rách võng mạc chu biên khẩn cấp". Đây là con đường duy nhất để rà soát và hàn gắn lại màng thần kinh trước khi nó bong tróc vĩnh viễn khỏi nhãn cầu.

• [3.3] Đục dịch kính do tuổi già - Các bệnh lý có thể gây triệu chứng tương tự như rách võng mạc hoặc xuất huyết dịch kính.
• [2.1] xuất hiện ruồi bay trước mắt khi có đục dịch kính do tuổi già - Cơ chế quang học tạo cảm giác ruồi bay, sợi chỉ, mạng nhện hoặc chấm đen.
• [1.3] Đục dịch kính do tuổi già - Mức độ ảnh hưởng đến thị giác và chất lượng cuộc sống.